田榮靜

（北京市昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院天通苑分院，北京 102218）

冠心?。–HD）是由于冠狀動脈粥樣硬化引起血管腔狹窄或阻塞，和(或)因冠狀動脈痙攣所導致的心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病[1]。CHD的發(fā)生和發(fā)展是一個多因素參與的、漸進的過程，早期干預、控制危險因素，對于降低發(fā)病率與死亡率具有積極而重要的意義。目前，治療CHD以增加冠脈供血、降低心肌耗氧量的西藥為主，單藥治療療效往往有限，而聯(lián)合用藥又會增加藥物副作用[2]。中醫(yī)學認為，CHD屬“胸痹”“真心痛”范疇，病機在于心氣(陽)不足、運血無力、血行遲緩滯澀，以致心脈瘀阻而引發(fā)疼痛，治則多用活血化瘀、理氣通絡止痛[3]。綜合文獻及臨床實踐，血府逐瘀湯加減方在CHD治療中應用較多，但截至目前尚缺乏關于其確切療效的系統(tǒng)評價。為此，本研究中對國內(nèi)外血府逐瘀湯加減方治療冠心病的文獻進行了Meta分析，以進一步明確其臨床療效與安全性，為臨床治療提供可能的理論支持。

1 資料與方法

1．1 文獻檢索

檢索目前國內(nèi)外主要文獻數(shù)據(jù)庫，包括 PubMed，Medline，Embase，The Cochrance Library數(shù)據(jù)庫及中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM數(shù)據(jù)庫)、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普資訊等進行文獻檢索，檢索1995年至2014年4月公開發(fā)表的文獻。中文檢索詞為“血府逐瘀湯”“冠心病”，英文檢索詞為“xue fu zhu yu tang”“xue fu zhu yu decoction”“coronary heart disease(CHD) ”，條件設定為：“ Human”“ Clinical Trial”“ English”。再結(jié)合各文獻數(shù)據(jù)庫的主題詞及自由詞，綜合使用邏輯符、通配符及范圍運算符等嘗試多種模式進行檢索。并輔以文獻追溯及手工檢索的方法查找國內(nèi)外公開發(fā)表的相關文獻資料，包括心血管疾病等專業(yè)雜志及相關會議文獻，文獻語種限制為中文和英文。

1．2 納入與排除標準

納入標準：前瞻性、隨機或臨床對照研究，治療組干預措施為給予血府逐瘀湯加減方，并設立有別于治療組方法的對照組；病例診斷均符合世界衛(wèi)生組織或全國內(nèi)科學術會議制訂的冠心病診斷標準；療程大于2周；具備可評價的終點統(tǒng)計指標，能提取研究數(shù)據(jù)，如臨床療效、心電圖改變、血液流變學數(shù)據(jù)、血脂水平等，但可以不同時具備所有終點指標。

排除標準：研究設計不夠合理(如治療組與對照組設計病例匹配性較差)；文獻缺乏Meta分析所涉及統(tǒng)計指標；重復發(fā)表的文獻報告(包括分別以中英文的形式)發(fā)表；病例診斷標準不明確、質(zhì)量較差、文獻納入研究對象過少、綜述和不能提取相關數(shù)據(jù)的文獻。

1．3 文獻數(shù)據(jù)提取

由2名研究者獨立按照納入與排除標準，首先根據(jù)文獻題目與摘要進行初步篩選；僅憑文獻題目及摘要難以準確予以納入／排除的文獻，需要閱讀文獻全文予以決定。對于初步篩選的文獻，2名研究者交叉核對并取得一致。

1．4 文獻質(zhì)量評估

按照 Newcastle－Ottawa Scale(NOS)評分標準評估文獻研究的質(zhì)量，包括8項條目：研究對象選擇，4項條目，每項條目1分，合計4分；組間可比性，1項條目，計2分；暴露因素測量，3項條目，每項條目1分，合計3分。上述各項合計9分，NOS評分大于5分則表明該文獻質(zhì)量較好，可予以納入；NOS評分低于5分則表明該文獻質(zhì)量較差，應予以剔除。

1．5 統(tǒng)計學處理

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Rev Man 5．1軟件錄入數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用相對危險度(RR)，連續(xù)變量采用權(quán)重的均差(weight mean difference)，二者均以95%可信區(qū)間(CI)表示。在行 Meta分析前首先對納入文獻進行異質(zhì)性檢驗，若統(tǒng)計數(shù)據(jù)異質(zhì)性較低時，選用固定效應模型(fixed effect model)進行Meta分析，統(tǒng)計學異質(zhì)性較高時，選用隨機效應模型(random effect model)進行Meta分析。通過計算失安全數(shù)(Nfx0．05)以評估Meta分析有無發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2．1 納入研究的基本特征

根據(jù)檢索詞，共檢索到1 259篇相關文獻，包括1 227篇中文文獻，32篇英文文獻。通過逐篇閱讀摘要及原文，再依據(jù)設定的篩選標準，共納入9篇以血府逐瘀湯為主方治療冠心病的臨床隨機對照研究，均為中文臨床隨機對照研究，無符合納入標準的英文文獻。按照NOS評價標準，9項臨床研究的NOS評分均大于5分，表明納入文獻質(zhì)量較好。納入文獻的基本情況見表1。

2．2 Meta分析結(jié)果

臨床療效：見圖1，納入的9項研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性(χ2＝12．36，df＝7，P ＞ 0．05)，因此采用固定效應模型分析。結(jié)果顯示，治療組 95%CI為(4．59，5．68)，Z 值 ＝16．41，P ＜ 0．000 01，提示差異有統(tǒng)計學意義，即血府逐瘀湯治療冠心病的臨床療效優(yōu)于 對 照 組 ，差 異 有 統(tǒng) 計 學 意 義 [WMD ＝5．12，95%CI(4．59，5．68)， P ＜ 0．000 01]。

心電圖改善：見圖 2，納入的 8項研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性(χ2＝11．25，df＝6，P ＞ 0．05)，因此采用固定效應模型分析。結(jié)果顯示，該組 95%CI為(4．82，5．72)，Z 值 ＝13．17，P ＜0．000 01，提示差異有統(tǒng)計學意義，即血府逐瘀湯治療冠心病患者的心電圖改善效果高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[WMD＝5．53，95%CI(4．82，5．72)， P ＜ 0．000 01]。

表1 納入文獻[4－12]的基本情況

圖1 血府逐瘀湯與冠心病臨床療效的Meta分析

2．3 發(fā)表偏倚

分析顯示，校正失安全數(shù)(Nfx0．05)＝ 96．75(P ＜ 0．05)，表示至少還需要近97篇(＞納入研究文獻的10倍)陰性結(jié)果的臨床隨機對照研究，方可推翻血府逐瘀湯與冠心病臨床療效關系的結(jié)論。因此，本Meta研究納入文獻的發(fā)表偏倚較小，未對結(jié)果的穩(wěn)定性造成顯著影響。

2．4 不良反應

納入的9篇臨床隨機對照研究中，其中4篇未提及不良反應，另外5篇均設計了對藥品不良反應的觀察，包括肝、腎功能的檢測，但治療及隨訪中均未見不良反應及毒副作用，這表明血府逐瘀湯加減方具有較高的安全性。

3 討論

血府逐瘀湯出自清代名醫(yī)王清任《醫(yī)林改錯》，被稱為活血化瘀、理氣通絡止痛的首選藥方[13]。該方劑活血與行氣相伍，祛瘀與養(yǎng)血同施，升降相因，和而用之，使血活瘀化氣行，發(fā)揮了活血化瘀、行氣止痛的功效。血府逐瘀湯是由桃紅四物湯合四逆散加桔梗、牛膝組方而成，方中桃仁、紅花、川芎、赤芍能活血祛瘀、通經(jīng)活絡，配合生地、當歸可加強滋陰養(yǎng)血，又可涼血，以清血分瘀熱，使瘀血去而陰血不傷；血瘀胸脅，氣機不利，配合柴胡、枳殼、桔梗以疏肝解郁、宣肺利氣、調(diào)理氣機，使藥力無所不至，發(fā)揮于血府；牛膝破血行瘀，導引胸中瘀血下行，給邪以出路；甘草調(diào)和諸藥，以緩急止痛。諸藥配伍，祛瘀兼養(yǎng)血，活血兼行氣，使血活氣行、瘀化熱消、陰血得養(yǎng)，因而被歷代醫(yī)家奉為活血化瘀的理想方劑?，F(xiàn)代藥理學研究[14－15]表明，血府逐瘀湯各方藥的有效成分能有效改善微循環(huán)障礙，擴張微血管，提高血流速度，增加組織灌流量，降低血液黏稠度，從而改善組織或器官的血液微循環(huán)；另外，還具有保護血管內(nèi)皮細胞、緩解血管痙攣、抑制膠原纖維合成及抗纖維化、擴張冠狀動脈、改善心肌缺血缺氧、抑制血小板聚集及血栓形成等作用。

圖2 血府逐瘀湯與冠心病患者心電圖改善的Meta分析

Meta分析結(jié)果顯示，血府逐瘀湯治療冠心病具有較滿意的臨床療效。本Meta分析也存在一定的局限性，主要表現(xiàn)在：發(fā)表偏倚；盡管盡量廣泛地進行了相關文獻的檢索，但存在一些增刊、會議等灰色文獻的遺漏，存在一定的檢索偏倚；語種偏倚，僅檢索了中、英文文獻數(shù)據(jù)庫，漏檢了其他語種的相關文獻，存在一定的發(fā)表偏倚；文獻論證強度稍弱，盡管納入文獻均為病例對照研究，但在因果關系方面仍缺乏足夠的論證說服力，僅能表明兩者之間有關聯(lián)，而并非一定是危險因素。因此，可能需要更大樣本的隊列研究等進一步證實或排除兩者之間的關系。另外，冠狀動脈造影是診斷冠心病的金標準，但納入的研究對象并未經(jīng)冠脈造影證實，而是采用了不同標準，這可能對納入對象的符合度產(chǎn)生一定影響，在以后的研究中需進一步改進。

綜上所述，血府逐瘀湯加減方治療冠心病具有較好的臨床療效和心電圖改善效果，且具有較高的安全性。因此，本Meta分析對中醫(yī)藥或中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病可能有一定的理論指導意義。

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