董云，馬駿，付素珍，楊勇

（河北醫(yī)科大學(xué)附屬邢臺(tái)市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河北邢臺(tái) 054001）

交感風(fēng)暴的研究進(jìn)展

董云，馬駿，付素珍，楊勇

（河北醫(yī)科大學(xué)附屬邢臺(tái)市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河北邢臺(tái) 054001）

交感風(fēng)暴是機(jī)體大量分泌兒茶酚胺導(dǎo)致的惡性心律失常，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)生的室速或室顫，死亡率高，近年來(lái)引起臨床醫(yī)生重視，本文就其發(fā)生機(jī)制及研究進(jìn)展做一綜述。

交感風(fēng)暴；心源性猝死；心室電活動(dòng)；惡性心律失常

交感風(fēng)暴是由于多種外因和內(nèi)因所引起機(jī)體大量分泌兒茶酚胺，導(dǎo)致的心室電活動(dòng)極度不穩(wěn)定，進(jìn)而繼發(fā)最危重的惡性心律失常，是心源性猝死的機(jī)制之一，也是最主要的機(jī)制。也有稱其為兒茶酚胺風(fēng)暴、心室電風(fēng)暴、室速風(fēng)暴和ICD（埋藏式心臟復(fù)律除顫器:Implantable Cardioverter Defibrillator）風(fēng)暴。于2006年，美國(guó)和歐洲心臟病協(xié)會(huì)ACC/AHA/ESC在《室性心律失常的診療與心源性猝死預(yù)防指南》首次聯(lián)合明確“室速風(fēng)暴和ICD風(fēng)暴”的概念，將其定義為在24 h內(nèi)自發(fā)2次和2次以上的室性心動(dòng)過(guò)速和心室纖顫，并需要緊急治療的臨床綜合癥候群，迅速識(shí)別并進(jìn)行緊急救援可大大降低其死亡率。由于此種交感活動(dòng)極不穩(wěn)定，易引起惡性心律失常，發(fā)病兇險(xiǎn)，不易預(yù)測(cè)，且死亡率高，因此越來(lái)越引起臨床醫(yī)生和研究學(xué)者的注目，以期明確其發(fā)病機(jī)制，提高患者生還率和后期生活質(zhì)量。本文就交感風(fēng)暴的發(fā)生發(fā)展和臨床病例特點(diǎn)進(jìn)行回顧和展望。

1 交感風(fēng)暴的流行病學(xué)

國(guó)內(nèi)尚無(wú)關(guān)于交感風(fēng)暴發(fā)病率的文獻(xiàn)報(bào)道，國(guó)外對(duì)ICD植入后發(fā)生交感風(fēng)暴的報(bào)道較多，根據(jù)“室速風(fēng)暴和ICD風(fēng)暴”的概念的定義標(biāo)準(zhǔn)，在ICD植入后的隨訪中發(fā)現(xiàn)其發(fā)生率在10%～28%之間[1]。早期研究顯示，術(shù)后二級(jí)預(yù)防的發(fā)生率較高[2-3]，而實(shí)際上在MADITⅡ的研究中一級(jí)預(yù)防的發(fā)生率低[4](最初由Kim等[5]的研究顯示為20%)。ICD植入后發(fā)生交感風(fēng)暴的時(shí)間在不同的病例報(bào)道中有差異。事實(shí)上，隨時(shí)間的推移，交感風(fēng)暴的發(fā)生主要考慮人口因素、心肌底物、采取醫(yī)療措施以及裝置植入指征的影響。最早期的一項(xiàng)研究顯示[6]，裝置植入后4～5個(gè)月會(huì)發(fā)生交感風(fēng)暴，而近來(lái)更多的報(bào)道為2～3年以后才發(fā)生[7-8]。

2 交感風(fēng)暴的發(fā)生與發(fā)展

2.1 病因交感風(fēng)暴可以在多種情況下出現(xiàn)并發(fā)生，見于各種器質(zhì)性和非器質(zhì)性心臟病，但最常見于近期急性心肌梗死未接受治療患者以及ICD植入患者[9]。隨著ICD在臨床中的廣泛應(yīng)用以及冠心病的發(fā)病率逐年增加，交感風(fēng)暴的發(fā)生率也隨之增高。因此，如何控制其進(jìn)一步惡化以及如何提高患者生存率日益成為臨床醫(yī)生和科學(xué)工作者所面臨的問(wèn)題。

2.1.1 心臟性疾病交感風(fēng)暴可見于各種器質(zhì)性心臟病和非器質(zhì)性心臟病，包括矯正后的先天性心臟病、急性冠脈綜合征、梗死后缺血性心肌病、重度瓣膜性疾病、中重度心肌炎、基因遺傳性心臟病不伴有明顯的結(jié)構(gòu)性改變，如Brugada綜合征等[10]，其中以交感風(fēng)暴出現(xiàn)在急性冠脈綜合征的發(fā)生率最高。一系列心室不規(guī)則顫動(dòng)和ICD重復(fù)電擊導(dǎo)致心臟事件后死亡率迅速增加[11]。并且，都可以導(dǎo)致炎癥、心肌重構(gòu)、心肌損傷、左室收縮期功能衰竭以及心力衰竭的發(fā)展[11]。

2.1.2 非心臟性疾病很多非心臟性疾病也可以引起交感風(fēng)暴的發(fā)生，比如創(chuàng)傷后應(yīng)激綜合征、急性重癥胰腺炎、急性腎臟衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、急性出血性腦血管病、嗜鉻細(xì)胞瘤危象、慢性阻塞性肺部疾病、病毒感染等[1,12-14]。除此之外，患者處于極度絕望、恐懼、憤怒等狀態(tài)下可引起精神心理障礙性疾病，而此時(shí)，由于兒茶酚胺分泌過(guò)度，電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，自主神經(jīng)功能嚴(yán)重失調(diào)可使心肌細(xì)胞處于電病理狀態(tài)等，都可以引起交感風(fēng)暴的發(fā)生。

2.2 交感風(fēng)暴的發(fā)病機(jī)制

2.2.1 交感神經(jīng)過(guò)度激活在急性心力衰竭、急性冠脈綜合征發(fā)作時(shí)，圍手術(shù)期，情緒劇烈起伏，劇烈疼痛和焦慮引起交感神經(jīng)過(guò)度緊張[15]，交感神經(jīng)對(duì)外周效應(yīng)器官的作用具有持久的緊張性，激活后引起交感神經(jīng)大量釋放兒茶酚胺，促進(jìn)細(xì)胞膜離子通道構(gòu)型的改變，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)大量鉀離子外流，胞內(nèi)鈉、鈣離子內(nèi)流，并導(dǎo)致水電解質(zhì)失衡[1]，引起各型惡性心律失常，特別是惡性室性心律失常。由于惡性心律失常發(fā)作并不穩(wěn)定，易反復(fù)，如果頻繁電擊治療可進(jìn)一步加重心肌、腦等重要臟器缺血，引起交感神經(jīng)的持續(xù)性異常興奮，使電風(fēng)暴不易平息，見圖1。

圖1 交感神經(jīng)過(guò)度激活引起交感風(fēng)暴的示意圖

2.2.2 希浦系統(tǒng)傳導(dǎo)異常Vizzardi等[16]和Antzelevitch等[17]學(xué)者通過(guò)對(duì)離子通道是否能影響交感風(fēng)暴的發(fā)生進(jìn)行了研究，他們認(rèn)為，離子通道的改變會(huì)引起希浦系統(tǒng)的傳導(dǎo)異常，參與交感風(fēng)暴的發(fā)生。異位起搏點(diǎn)產(chǎn)生的電激動(dòng)不僅能誘發(fā)心室纖顫和室性心動(dòng)過(guò)速，而且阻止正常竇性起搏點(diǎn)激動(dòng)的下傳，促使惡性心律失常持續(xù)性的發(fā)生與發(fā)展。房室傳導(dǎo)阻滯伴束支阻滯、異常J波，長(zhǎng)、短QT間期綜合征等均為引起交感風(fēng)暴的電生理基礎(chǔ)。早期識(shí)別希浦系統(tǒng)傳導(dǎo)異常，并及時(shí)作出正確處理，可降低交感風(fēng)暴的發(fā)生率。

2.2.3 心臟相關(guān)受體的反應(yīng)性增高分布在心臟的受體主要是β2受體，由其介導(dǎo)的兒茶酚胺效應(yīng)在正常生理過(guò)程中并不占有主要地位，但是在心臟病變的發(fā)展過(guò)程中卻起著很重要的作用。Streitner等[18]研究發(fā)現(xiàn)，腎上腺素作用到心臟β2受體，使其激活，可導(dǎo)致心肌復(fù)極異常，縮短心臟的有效不應(yīng)期，容易觸發(fā)室性心律失常。

2.3 心電圖特征交感風(fēng)暴的心電圖主要表現(xiàn)為室性心動(dòng)過(guò)速和心室纖顫，但在兩種心律失常發(fā)生前?？梢猿霈F(xiàn)交感神經(jīng)激活的征象，并伴有一些相應(yīng)的心電圖表現(xiàn)。

2.3.1 心電圖預(yù)警機(jī)制性表現(xiàn)①在交感風(fēng)暴發(fā)生之前，由于兒茶酚胺的作用，常引起竇性心率加快。②頻發(fā)性室性早搏常見聯(lián)律間期不等，可表現(xiàn)為單行性、多形性和多源性，可呈單發(fā)、成對(duì)以及連發(fā)?？沙霈F(xiàn)R-on-T現(xiàn)象。室性早搏出現(xiàn)后可繼發(fā)ST-T改變，可抬高也可降低，如巨R型、墓碑型。隨時(shí)間推移、病情的加重，抬高程度增加，而且累及的導(dǎo)聯(lián)也增加。③異常J波或缺血性J波，J點(diǎn)抬高或降低呈慢頻率依賴性。④T波形態(tài)各異，如Niagara瀑布樣T波、寬大畸形樣T波，并伴有ST段的改變。⑤異常U波出現(xiàn)，明顯增高或倒置。

2.3.2 其他惡性心律失常的心電圖表現(xiàn)①頻發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速及心室纖顫，需及時(shí)進(jìn)行多次電復(fù)律或藥物干預(yù)；②心電圖上出現(xiàn)室速和室顫的間期進(jìn)行性縮短；③室速形態(tài)各異，多為尖端扭轉(zhuǎn)型和多形性，可迅速惡化為室顫；④P波有或無(wú)，可隱藏在QRS波之中，QRS波頻率加快，一般為250～350 bpm，室性節(jié)律，不規(guī)則；⑤電復(fù)律后效果不甚理想，或不能維持竇性心律，仍頻繁出現(xiàn)室速和室顫；⑥靜脈應(yīng)用β受體阻滯劑可有效終止其發(fā)作。

3 交感風(fēng)暴的藥物治療

Vizzardi等[9]使用雷諾嗪治療特發(fā)性擴(kuò)張型心肌病并發(fā)交感風(fēng)暴的研究中發(fā)現(xiàn)，雷諾嗪是一類抗心絞痛藥物，阻斷大部分離子流，這些離子流對(duì)跨膜起始動(dòng)作電位非常重要。最初，它只用于抗心絞痛，但是近來(lái)發(fā)現(xiàn)其有重要的抗心律失常作用[16]。在心室，雷諾嗪阻斷晚期內(nèi)向鈉離子流INa，產(chǎn)生持續(xù)性短動(dòng)作電位的預(yù)期效應(yīng)，導(dǎo)致瞬時(shí)激動(dòng)延遲整流性鉀電位IKr，產(chǎn)生持續(xù)性加強(qiáng)動(dòng)作電位的預(yù)期效應(yīng)。在心房，除具有阻斷INa和IKr的作用之外，雷諾嗪還能阻斷早期鈉通道或鈉電流峰值[17]。同樣能作用到其他通道，如慢鈣通道ICaL、INa-Ca、IKs等。

Jonathan等[19]在用導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療長(zhǎng)QT間期綜合征患者發(fā)生交感風(fēng)暴的研究中發(fā)現(xiàn)，患者患有明顯的特發(fā)性室顫，以及可能潛在的早期不能確診的心肌離子通道性疾病，盡管12導(dǎo)聯(lián)心電圖可能出現(xiàn)相對(duì)正常表現(xiàn)。其次，對(duì)患者進(jìn)行基因檢測(cè)可能會(huì)提供有價(jià)值的信息，其親屬或許也會(huì)攜帶有相關(guān)基因，對(duì)其早期預(yù)防有較高的價(jià)值。最后，心室期前復(fù)合波的導(dǎo)管射頻觸發(fā)周期性室顫通道區(qū)域[20]，然而，最近的研究[21]表明這KCNH2基因點(diǎn)突變?cè)黾有呐K事件的危險(xiǎn)率，在女性不會(huì)發(fā)生。

β受體阻滯劑對(duì)交感風(fēng)暴的治療起著基礎(chǔ)性作用，可以拮抗β1和β2受體。曾有研究表明它可以提高纖顫閾值，并降低猝死發(fā)生率。在MADIT-Ⅱ研究[4]中缺血性心肌病患者接受大劑量β受體阻滯劑（如美托洛爾、阿替洛爾、卡維地洛等）治療，室速和室顫接受ICD和β受體阻滯劑聯(lián)合治療組與未接受β受體阻滯劑治療組對(duì)比，降低52%再發(fā)率。甚至在交感風(fēng)暴患者中已經(jīng)接受β受體阻滯劑口服聯(lián)合靜脈應(yīng)用治療都有助于抑制交感風(fēng)暴事件的發(fā)生。

在交感風(fēng)暴的治療中，胺碘酮的應(yīng)用也很廣泛。Connolly等[22]將ICD治療與理想化藥物治療(OPITC)進(jìn)行了對(duì)比研究，以預(yù)防交感風(fēng)暴的發(fā)生。藥物治療組分為β受體阻滯劑組、鹽酸索他洛爾組和β受體阻滯劑聯(lián)合胺碘酮組。共有412例患者接受ICD治療，近期有室性心律失常的患者接受1年的隨訪：隨機(jī)應(yīng)用β受體阻滯劑后，7.4%的患者發(fā)生頻率(＞10次/年)；β受體阻滯劑聯(lián)合胺碘酮組發(fā)生率為1.4%，鹽酸索他洛爾組發(fā)生率為2.3%。鹽酸索他洛爾或胺碘酮聯(lián)合應(yīng)用β受體阻滯劑比單獨(dú)應(yīng)用β受體阻滯劑降低56%再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。接受長(zhǎng)期口服胺碘酮的患者聯(lián)合靜脈應(yīng)用可能會(huì)更加有效。

在SHIELD研究中，應(yīng)用75 mg和125 mg劑量的阿齊利特可以顯著降低心律失常癥狀的再發(fā)生。還可以降低急診和住院植入ICD患者的訪問(wèn)率。而近期的研究報(bào)道[23]顯示，148例患者出現(xiàn)至少1次交感風(fēng)暴事件，阿齊利特并沒(méi)有顯著降低發(fā)生交感風(fēng)暴的人數(shù)。據(jù)記載，尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速僅有1.2%的患者應(yīng)用阿齊利特治療。

多菲萊德選擇性阻滯延遲性整流鉀通道的快速組件部分，也主要應(yīng)用于房顫的治療。有學(xué)者報(bào)道，它可以有效增加各種原因?qū)е翴CD電擊事件的半數(shù)發(fā)生時(shí)間。但是，可能會(huì)伴有高發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速的風(fēng)險(xiǎn)。Pinter等[24]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于不耐受胺碘酮或有心力衰竭癥狀的的心動(dòng)過(guò)速和室顫并發(fā)交感風(fēng)暴患者，多菲萊德有良好的有效性和安全性。

4 交感風(fēng)暴的研究前景及意義

交感風(fēng)暴是一種嚴(yán)重的心臟事件，需要臨床醫(yī)生做出大膽的干預(yù)措施。最初抗心律失常的治療依據(jù)的是對(duì)整個(gè)心臟狀況細(xì)心而且全面的評(píng)估。隨著現(xiàn)代醫(yī)療器械的使用，交感風(fēng)暴所導(dǎo)致的快速死亡常?？梢员苊猓?，伴隨交感風(fēng)暴后的早期死亡，需要加強(qiáng)旨在對(duì)慢性心力衰竭和心律失常最優(yōu)化處理，以及減少心臟缺血性負(fù)擔(dān)的基質(zhì)改良。如室性心動(dòng)過(guò)速優(yōu)先性基質(zhì)改良并射頻消融術(shù)，或者藥物期待治療等預(yù)防性治療措施，仍然需要一系列臨床論證及研究學(xué)者的探討。

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2013-09-05)

馬駿。E-mail：dy82910@sina.com