張植蘭，朱才義，馬春燕，寶 波

(中南大學湘雅醫(yī)學院附屬?？谑腥嗣襻t(yī)院超聲科，海南 海口 570000)

子宮動靜脈畸形超聲診斷一例并文獻復習

張植蘭，朱才義，馬春燕，寶 波

(中南大學湘雅醫(yī)學院附屬?？谑腥嗣襻t(yī)院超聲科，海南 海口 570000)

子宮動靜脈畸形；超聲多普勒；文獻復習

子宮動靜脈畸形(Uterine arteriovenous malformation，UAVM)是一種罕見卻能危及生命的婦科疾病，目前超聲多普勒檢查是首選的影像學診斷方法。我院收治1例患者，其產(chǎn)后近1年后開始出現(xiàn)月經(jīng)增多甚至陰道流血不止情況，經(jīng)超聲診斷為子宮動靜脈畸形，病變累及肌層及漿膜層。然而，現(xiàn)有的文獻多是報道子宮肌層以及內(nèi)膜層的動靜脈畸形患者，對于漿膜層的畸形鮮有報道，而漿膜層的畸形更容易引起大出血[1]。本文結(jié)合該病例并復習相關(guān)文獻進行分析如下：

1 病例簡介

患者27歲，孕1產(chǎn)1，因陰道流血不止20+d就診。平素月經(jīng)7～8/27～29 d，量中等，痛經(jīng)明顯。2012年8月因懷孕32周時出現(xiàn)雙下肢水腫來我院就診，診斷妊娠期高血壓綜合征，最高血壓170/130 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，尿蛋白(+++)，子宮產(chǎn)前靜脈曲張；9月入住我院婦產(chǎn)科行剖腹產(chǎn)術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后未見異常。2013年11月及12月出現(xiàn)月經(jīng)過多現(xiàn)象，未予以處理，1～2月持續(xù)陰道流血不止，遂來我院就診。查血人絨毛膜促性腺激素(HCG)，示陰性；陰道彩超(見圖1和圖2)發(fā)現(xiàn)：子宮大小約84 mm×69 mm，后傾，增大，包膜欠光滑，宮壁疏松，子宮肌層至漿膜層內(nèi)見較多篩網(wǎng)樣迂曲管狀無回聲區(qū)，最寬約13 mm，內(nèi)呈霧樣流動，CDFI顯示彎曲血管內(nèi)充滿血流信號，可探及動、靜脈頻譜，動脈血流PSV 36.9 cm/s，RI 0.50。宮腔內(nèi)膜厚約5 mm。宮頸大小正常，約28 mm。雙側(cè)卵巢輪廓清，大小正常，左側(cè)大小約41 mm×13 mm，右側(cè)大小約33 mm×13 mm。考慮診斷為子宮動靜脈畸形?；颊咭蚪?jīng)濟原因不愿住院行進一步的診治，故予靜脈注射達菲林，3 d后陰道流血后止住，囑患者嚴格避孕以減少子宮的再次損傷。此病例有待隨訪。

圖1 經(jīng)陰道彩色多普勒超聲顯示子宮增大，肌層及漿膜層見豐富彩色血流，呈“五彩鑲嵌”樣

圖2 不規(guī)則無回聲區(qū)內(nèi)顯示為動靜脈頻譜，有高速動脈血流，阻力較低

2 討 論

2.1 病因及分類 動靜脈畸形(Arteriovenous malformation，AVM)曾被稱為動靜脈瘺、靜脈曲張型動脈瘤、海綿狀血管瘤等[2-3]，可于全身各臟器發(fā)病，最常見于腦部，盆腔較少見，盆腔動靜脈畸形主要包括子宮和宮旁動靜脈畸形。女性較男性多見。目前將AVM分為先天性和后天獲得性兩類，盆腔動靜脈畸形以先天性多見[4]，但近年來，隨著剖腹產(chǎn)、流產(chǎn)、刮宮等等造成子宮損傷的頻率越來越高，后天獲得性的反而越來越多見。先天性動靜脈畸形是由于胚胎期中胚層原始血管發(fā)育不良，盆腔動靜脈之間不能通過毛細血管床直接溝通所致，常有多條血管異常相通，且易累及其他鄰近器官，或伴發(fā)全身多部位的血管畸形[4]，具有多發(fā)性瘺口、易復發(fā)等特點；后天性動靜脈畸形主要與子宮創(chuàng)傷(如手術(shù)、多次妊娠分娩、各種流產(chǎn)、刮宮等)、感染、腫瘤(特別是滋養(yǎng)細胞層腫瘤)有關(guān)，常為單根動靜脈相通[5]，不易累及周圍組織，其病理改變主要是損傷的動脈分支與靜脈之間存在多個大小不等的動靜脈瘺[6-9]。有研究表明，母體接觸己烯雌酚可能與后代盆腔動靜脈畸形的發(fā)生有關(guān)[10]。子宮動靜脈畸形是指發(fā)生于子宮的一叢曲折的、脆弱的動靜脈之間的交通吻合血管，包括卵巢動脈以及子宮周邊韌帶的動脈[11]，是一種較為罕見的具有潛在致命性的婦科疾病[4]。

2.2 臨床表現(xiàn) UAVM常見臨床表現(xiàn)大多為無痛性、間歇性陰道流血，先天性和獲得性癥狀大多相似，獲得性動靜脈畸形癥狀的出現(xiàn)常在刮宮、剖腹產(chǎn)等子宮創(chuàng)傷史后一定時間內(nèi)發(fā)生。病灶的位置不同其臨床表現(xiàn)也各有差異，當病灶位于子宮下段時，妊娠期出血的幾率較大；當病灶位于子宮肌壁間靠近內(nèi)膜、特別是靠近漿膜層時，月經(jīng)期大出血的概率較高，出血為“開關(guān)式”[12]，無先兆的突發(fā)突止，常呈洶涌狀，色鮮紅，易反復發(fā)作，嚴重時可出現(xiàn)休克甚至危及生命，30%左右的患者需要輸血治療，出血的發(fā)生可能與激素水平的變化有關(guān)。此外還可伴有自然流產(chǎn)、不孕、性交困難、下腹痛、髖部及大腿痛、直腸痛、血尿等癥狀[13]，有的患者可在子宮病變部位捫及搏動感和血流震顫感[14]，呈典型的“血流漩渦樣”或“貓喘樣”。以色列學者Vaknin等[15]回顧性分析了從2000-2008年間在貴轉(zhuǎn)診中心進行彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮動脈異常包括子宮動靜脈畸形的患者，認為所有孕后陰道出血的患者都應該考慮到子宮血管異常包括子宮動靜脈畸形的可能。Ozaki等[16]報道巨大的盆腔動靜脈畸形可以有心臟大小、心率、心輸出量及血容量的改變，甚至可導致心衰。

2.3 診斷

2.3.1 影像學診斷 彩色多普勒超聲是最常見、最基本的首選診斷UAVM的方法，特別是經(jīng)陰道彩超，其簡單易行、安全無創(chuàng)，診斷率較高。彩超發(fā)現(xiàn)病變部位充滿血流信號，呈“五彩鑲嵌”樣，在同一掃查平面上可見并行的不同來源、不同流向的血流，光譜分析顯示有高速低阻的動脈血流，及與動脈血流方向一致的、具有收縮期高峰的高速靜脈血流，可據(jù)此推斷出血的危險性，引導臨床醫(yī)生選擇恰當?shù)闹委煼桨竅17-18]。英國學者Peitsidis等[19]對所有可檢索到的醫(yī)源性文獻報道的診斷性刮宮后引起子宮動靜脈畸形的病例進行了廣泛的系統(tǒng)回顧，認為超聲成像以及適當?shù)牟噬嗥绽罩R的運用可以減少不恰當?shù)慕槿胄圆僮魅缭\斷性刮宮的實施。對于陰道大出血的患者，彩超應該做為緊急檢查的首選方法[20]。但超聲檢查也有其局限性，即難以精確顯示盆腔的侵犯范圍。核磁共振(MRI)具有良好的對比度，可以明確病灶與周圍組織的界限，Vandenbroucke等[21]認為MRI血管造影有可能取代數(shù)字減影血管造影成為首選的確診手段。陳淑琴等[22]認為MRI結(jié)合子宮動脈造影診斷UAVM是最可靠的診斷方法，并可以指導選擇治療方案和手術(shù)方式。數(shù)字減影血管造影(Digital subtraction angiography，DSA)是目前診斷UAVM的金標準[23]，還可以同時行動脈栓塞術(shù)，但為有創(chuàng)檢查。夏紅等[24]學者用64層CT薄層掃描數(shù)據(jù)，再利用腹部醫(yī)學圖像三維可視化系統(tǒng)及Free Form軟件，成功構(gòu)建了子宮動靜脈畸形的三維立體模型，此模型可全方位、全角度的直觀顯示宮動靜脈畸形的來源動脈、畸形血管團的大小和位置以及引流靜脈三者之間的空間立體關(guān)系，對診斷子宮動靜脈畸形具有重要意義。

2.3.2 輔助診斷 HCG測定可以除外妊娠及妊娠性滋養(yǎng)細胞腫瘤，特別是在動靜脈畸形的彩超、MRI表現(xiàn)與受孕產(chǎn)物滯留、其他妊娠性滋養(yǎng)細胞病以及絨毛膜細胞癌形成的動靜脈瘺相似時，血HCG測定可以鑒別診斷，減少誤診[25-28]。對于子宮動靜脈畸形的患者，診斷性刮宮及重復刮宮可能會引起更嚴重的出血。值得提出的是，楊雋鈞等[29]發(fā)現(xiàn)病理檢查陰性并不能完全除外動靜脈瘺的存在。在對子宮動靜脈畸形進行診斷時，臨床醫(yī)生需要注意的是，對于先天性動靜脈畸形的患者，應注意有無多條供血動脈及其他部位的血管畸形[30]。

2.4 鑒別診斷 UAVM需與妊娠滋養(yǎng)細胞疾病、絨癌、子宮功能性出血、血管瘤、靜脈曲張及子宮肉瘤等疾病相鑒別[13]。

2.5 治療 目前UAVM主要的治療方法有兩種，即子宮切除和動脈栓塞。子宮切除可以進行根治性治療，是有效的保守治療方法，近期有效率高達96%[24]，但不宜用于有生育要求的患者。對于栓塞失敗或者血流動力學不穩(wěn)定的患者，手術(shù)仍是最佳方法[31]。近年來，隨著介入技術(shù)的發(fā)展，子宮動脈栓塞術(shù)逐漸成為最常用的治療方法[32-33]，也是許多患者最常選擇的治療方法[19]。栓塞的材料主要有聚乙烯醇顆粒(PVA)、明膠海綿顆粒、氰丙烯酸丁酯、彈簧圈、明膠海綿顆粒等[34-35]，國內(nèi)外有許多文獻報道，子宮動脈栓塞術(shù)是安全有效的治療方法，很少有并發(fā)癥發(fā)生[19]，并且后期可恢復正常月經(jīng)，不影響患者后期的妊娠[2]。最近有文獻報道通過栓塞引流靜脈來治療動靜脈畸形[36]，效果滿意，值得探討。對于行動脈栓塞術(shù)的患者應該重視術(shù)后隨訪，對暫無生育要求的患者，應指導其正確、有效地避孕，以避免子宮的再創(chuàng)傷，減少復發(fā)[22]。聯(lián)合治療是指子宮切除術(shù)前先行動脈栓塞硬化，此舉可以減少術(shù)中出血，提高治療效果和手術(shù)安全性[37]，Chen等[38]認為，對于子宮動靜脈畸形廣泛且涉及多根血管的患者，聯(lián)合治療是合適的選擇，但對育齡期及以后有生育要求的女性，選擇應該慎重。日本學者Soeda等[39]報道了1例因巨大宮頸肌瘤形成子宮動靜脈畸形的患者。因?qū)m頸血管叢豐富，術(shù)中容易引起大出血，故選擇了術(shù)前動脈栓塞硬化然后再行子宮切除術(shù)，術(shù)中出血較少，預后良好。

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1003—6350（2014）24—3707—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.24.1444

2014-03-26)

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