張 凱，申春悌

1南京中醫(yī)藥大學，江蘇 南京 210046；2常州市中醫(yī)醫(yī)院

專 題·方證類聚

結(jié)構(gòu)方程在肺源性心臟病中醫(yī)證候分類中的臨床研究*

張 凱1，申春悌2

1南京中醫(yī)藥大學，江蘇 南京 210046；2常州市中醫(yī)醫(yī)院

目的：通過對肺源性心臟病患者中醫(yī)四診信息的收集調(diào)查，對肺源性心臟病進行證候分類研究。方法：采用結(jié)構(gòu)方程模型方法對肺源性心臟病進行證候分類。結(jié)果：結(jié)構(gòu)方程模型擬合參數(shù)（G FI）為0.932，擬合度高，具有統(tǒng)計學意義。結(jié)論：咳嗽、胸悶、咯痰、倚息、夜間多尿、形寒怕冷、氣短為結(jié)構(gòu)方程的基礎(chǔ)信息，符合肺心病的臨床表現(xiàn)和病理特征。

肺源性心臟病，慢性；中醫(yī)辨證；因子分析；結(jié)構(gòu)方程

肺源性心臟病簡稱肺心病，主要是由支氣管-肺組織或肺動脈血管病變所致肺動脈高壓引起的心臟?。?-2］。2 0 0 8年發(fā)布的《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南·西醫(yī)疾病部分》中對慢性肺心病的中醫(yī)辨證進行了進一步規(guī)范，對于提高臨床辨證水平具有一定的指導(dǎo)作用，但多以專家經(jīng)驗為主，缺乏必要的臨床調(diào)查與標準研究及中醫(yī)術(shù)語規(guī)范。因此，建立慢性肺心病的證候分類和診斷標準對于提高臨床診療水平具有重要意義。本研究通過采集7 4 1例肺心病患者的四診信息，采用結(jié)構(gòu)方程模型方法建立慢性肺心病的證候分類，為中醫(yī)證候分類提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料 病例來源于2 0 0 0年3月至2 0 0 2年1 0月江蘇省中醫(yī)院同時符合診斷標準［3-4］（1 9 9 7年全國第三次肺心病專業(yè)會議修訂的診斷標準）的住院患者7 4 1例，其中男5 6 8例，女1 7 3例；年齡最小4 0歲，最大9 4歲，平均6 9.9歲；病程最長5 8.5 8年，最短3年，平均1 8.2 6年。

1.2 研究方法 對符合慢性肺源性心臟病診斷的7 4 1例患者，詳細、客觀地記錄其四診信息，錄入數(shù)據(jù)庫，并進行邏輯檢查核對后，鎖定數(shù)據(jù)庫。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用E p i D a t a2.0建立數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用S A S 6.1 2軟件及A m o s4.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，用描述和推斷相結(jié)合的方法進行單變量分析，用因子分析、結(jié)構(gòu)方程等方法進行多變量統(tǒng)計，檢驗水準為α=0.0 5。

2 結(jié)果

2.1 指標的初步篩選 對7 4 1份資料中的四診信息中的定性指標進行χ2檢驗或直接計算概率，剔除四診信息中低于1 0%陽性率的指標以及現(xiàn)代醫(yī)學檢測指標低于8 0%完整錄入率的指標，分別得到有意義的四診信息變量5 9個。

2.2 多因素分析 應(yīng)用S A S6.1 2軟件及A m o s4.0軟件對最后進入多因素分析的5 9個中醫(yī)四診信息進行探索性因子分析（E F A）、證實性因子分析（C F A）以及結(jié)構(gòu)方程建模。對E F A、C F A和結(jié)構(gòu)方程模型進行比較。

2.3 因子分析 對5 9個四診信息進行E F A和C F A因子分析，然后將相關(guān)性較高的指標分為一組，較低的分為一組。每一個組即表示為一個“證”，也就是因子。用載荷系數(shù)的大小表示各因子與四診信息間的關(guān)系［5-7］。其中因子累計貢獻率為6 9.3 2%，能較好地反映各指標所包含的大部分信息。

通過對探索性因子的5 9個四診信息進行分析，去除載荷系數(shù)小于0.2且臨床意義不大的指標，以載荷系數(shù)0.4作為界值，將大于0.4的指標作為臨界癥狀，載荷系數(shù)大于0.2者為可現(xiàn)癥狀。肺心病的探索性因子分析如下：F1因子臨界癥狀為痰白清稀、泡沫樣痰、口淡、便溏、舌淡白，可現(xiàn)癥狀為面色白、形體肥胖，對應(yīng)寒飲伏肺證；F2因子臨界癥狀為痰黃粘稠、發(fā)熱、口苦、氣粗、便秘、口干、舌苔黃，可現(xiàn)癥狀為咳嗽、潮熱、舌紅、滑脈，對應(yīng)痰熱壅肺證；F3因子臨界癥狀：指甲青紫、氣喘、唇色青紫、頸脈怒張、精神萎靡、小便量少、納少、喉中痰鳴、下肢浮腫、嗜睡、胸悶、舌紫暗、弦脈，可現(xiàn)癥狀為咳痰、痰白質(zhì)粘、動則喘甚、倚息、煩躁不安、面色晦暗、夜間多尿、肝腫大、舌下青筋、舌苔膩、數(shù)脈，對應(yīng)痰瘀阻肺證；F4因子臨界癥狀為腰膝酸軟、心悸、自汗、少氣懶言、畏寒、四肢欠溫、舌生瘀斑，可現(xiàn)癥狀為形體消瘦、形寒怕冷、氣短、細脈、沉脈，對應(yīng)心腎陽虛證。

進一步運用證實性因子分析模型（C F A）［7-8］進行檢驗，4因子C F A的G F I=0.9 3 3，其因子指標分布與E F A擬合度較好，由此可以確定4因子所代表的證型名稱為：F1寒飲伏肺證，F(xiàn)2痰熱壅肺證，F(xiàn)3痰瘀阻肺證，F(xiàn)4心腎陽虛證。

2.4 結(jié)構(gòu)方程模型 結(jié)構(gòu)方程模型是一種建立、估計和檢驗因果關(guān)系模型的方法［9］。模型中既包含有可觀測的顯在變量，也可能包含無法直接觀測的潛在變量。從數(shù)理角度看，結(jié)構(gòu)方程模型綜合了通徑分析和證實性因子分析，是一種雜交體。結(jié)構(gòu)方程模型可替代多重回歸、通徑分析、因子分析、協(xié)方差分析等方法。

本研究用載荷系數(shù)的大小表示各個因子與四診信息的緊密程度，相關(guān)系數(shù)大小反映證與證之間的演變趨勢［10-11］。本研究結(jié)構(gòu)方程的G F I=0.9 3 2，擬合度較好，結(jié)合結(jié)構(gòu)方程分析以及中醫(yī)證候診斷，對5 9個指標進行結(jié)構(gòu)方程建模，根據(jù)統(tǒng)計學界對結(jié)構(gòu)方程的分析方法，以載荷系數(shù)≥0.4以上為有意義，擬建立以下辨證分型標準，即四診信息舌苔、脈象中取載荷系數(shù)≥0.4的指標為臨界癥狀，載荷系數(shù)≥0.2者為可現(xiàn)癥狀，載荷系數(shù)小于0.2但大于0者臨床意義不大，不作為辨證分型標準，因此未列出。并由此得出肺心病的基礎(chǔ)證候為臨界癥狀：咳嗽、胸悶、咯痰、倚息、舌苔膩、夜間多尿、形寒怕冷、氣短；可現(xiàn)癥狀：氣喘、唇色青紫、心悸、動則喘甚、形體消瘦、舌紫暗、舌生瘀斑、數(shù)脈、滑脈，見表1—2。

表1 結(jié)構(gòu)方程分析（F1～F4）

表2 結(jié)構(gòu)方程分析（FX B）

2.5 內(nèi)部信度評價 本研究對結(jié)構(gòu)方程結(jié)果中每一證型中的指標數(shù)作內(nèi)部一致性檢測，A l p h a值均＞0.7 0，說明各證型中的指標內(nèi)部信度良好。

3 討論

從2 0世紀7 0年代初一些學者將因子分析、路徑分析等統(tǒng)計方法整合，提出結(jié)構(gòu)方程模型的初步概念，作為一種多元統(tǒng)計方法，結(jié)構(gòu)模型已在多種領(lǐng)域得到應(yīng)用，醫(yī)學界應(yīng)用較少，現(xiàn)多用于社會學、計量經(jīng)濟學和心理學等領(lǐng)域［12］。

隨著醫(yī)學模式向社會-心理-生理模式的轉(zhuǎn)變，在中醫(yī)學研究領(lǐng)域出現(xiàn)了許多證候要素，這些指標通常是不可直接觀測的潛在變量，或者其測量結(jié)果存在誤差。傳統(tǒng)的線性回歸等統(tǒng)計分析方法無能為力，使得能夠處理潛變量和測量誤差的結(jié)構(gòu)方程模型表現(xiàn)出特有的優(yōu)勢，因而在中醫(yī)學研究領(lǐng)域逐漸被采用。

慢性肺源性心臟病是臨床嚴重威脅老年人健康的一種常見病、多發(fā)病，反復(fù)發(fā)作，逐漸加重，且急性期和緩解期難以完全分開，中醫(yī)學對肺心病無專門論述，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可從肺脹、咳嗽，喘、痰飲、心悸等章節(jié)中找到相關(guān)內(nèi)容。但這些記載分布離散，針對性不強，故肺心病的證候分類存在較大爭議?，F(xiàn)代醫(yī)家對本病論述較多，但大都各抒己見。因此制定統(tǒng)一的辨證標準，對臨床研究是十分重要的。本研究采用結(jié)構(gòu)方程模型，對肺源性心臟病進行了臨床證候分類，通過表2可以看出肺心病有一個基礎(chǔ)證貫穿于疾病的始終，表現(xiàn)為痰瘀虛之象，可以說肺心病的本質(zhì)即痰、瘀、虛。本研究中如果把每個因子當作一個證來看，F(xiàn)l（因子1）可概括為痰飲伏肺證，從統(tǒng)計中可以看出其臨界癥狀是痰白質(zhì)黏、泡沫樣痰、口淡、舌淡白、便溏（載荷系數(shù)≥0.4），即在痰、瘀、虛的基礎(chǔ)上加上飲的表現(xiàn)，其中痰為主要表現(xiàn)；F2（因子2）可概括為痰熱壅肺證，從統(tǒng)計中可以看出其臨界癥狀為發(fā)熱、痰黃黏稠、氣粗、口苦、便秘、舌苔黃、口干、煩躁不安、潮熱（載荷系數(shù)≥0.4），即在痰、瘀、虛的基礎(chǔ)上加上熱的表現(xiàn)，其中以瘀為主要表現(xiàn)；F3（因子3）可概括為痰瘀阻肺證，從統(tǒng)計中可以看出其臨界癥狀為嗜睡、頸脈怒張、指甲青紫、精神萎靡、煩躁不安、舌下青筋、唇色青紫（載荷系數(shù)≥0.4），即在痰、瘀、虛的基礎(chǔ)上以瘀為主要表現(xiàn)；F4（因子4）可概括為心腎陽虛證，從統(tǒng)計中可以看出其臨界癥狀心悸、腰膝酸軟、少氣懶言、形寒怕冷、自汗、畏寒、舌生瘀斑、倚息、四肢欠溫（載荷系數(shù)≥0.4），即在痰、瘀、虛的基礎(chǔ)上加腎陽虛的表現(xiàn)，其中虛為主要表現(xiàn)。由此可將慢性肺源性心臟病中醫(yī)證候概括為“痰”“瘀”“虛”3大證，其夾雜證可根據(jù)相關(guān)系數(shù)的高低來判斷。

能夠處理潛變量和測量誤差的結(jié)構(gòu)方程模型表現(xiàn)出特有的優(yōu)勢，本研究從不同角度對肺源性心臟病中醫(yī)辨證作了探索，由于醫(yī)患關(guān)系緊張以及醫(yī)生的主觀因素影響，收集的信息可能有誤差和遺漏，難免存在缺陷。

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Clinical Study of Structural Equations in the Classifications of TCM Syndromes for Chronic Pulmonary Heart Disease

ZHANG Kai1，SHEN Chunti2
1 Nanjing University of Chinese Medicine，Nanjing 210046，China；2 Changzhou Municipality TCM Hospital

Objective：To study syndromes classification of pulmonary heart disease（PHD）by collecting and investigating the information of four diagnostic methods of the patients with PHD.Methods：The syndromes of PHD were classified with the model approach of structural equations.Results：Structural equation model fitting parameter（GFI）was 0.932，and the fitting degree was high with statistical meaning.Conclusion：Cough，chest depression，expectoration，propped breathing，diuresis at night，physical cold and fear of cold，shortness of breath are basic information of structural equations，they are in accordance with clinical manifestations and pathological features of PHD.

chronic pulmonary heart disease；syndrome differentiation；factor analysis；structural equations

R256.2

A

1004-6852（2014）05-0074-03

2013-12-08

國家自然科學基金資助項目（編號39830460）

張凱（1988—），男，碩士研究生。研究方向：肺臟疾病的臨床研究。