譚 揚(yáng)，汪榮泉

（1.重慶市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，重慶 400011； 2.中國(guó)人民解放軍第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院消化科，重慶 400012）

隨著人口老齡化加劇,癌癥診斷技術(shù)的發(fā)展,環(huán)境接觸致癌物的增加,多部位原發(fā)癌的發(fā)病率不斷增加[1]。在亞洲，胃癌發(fā)生多部位原發(fā)癌的比例相對(duì)其他器官高[2]。在許多情況下，胃癌與大腸癌有關(guān)[3]。我國(guó)胃癌比較常見，大腸癌發(fā)病率亦較高[4]。眾所周知，胃癌和大腸癌易同步發(fā)生，西方的同步發(fā)病率為35.8%[5]，東方的胃癌和大腸癌同時(shí)患病率的研究結(jié)果互相矛盾，這與遺傳和環(huán)境因素密切相關(guān)，但也體現(xiàn)了地區(qū)的防治水平。本研究旨在探討胃癌患者和健康人之間的大腸癌發(fā)病率，分析大腸鏡檢查作為篩查方法的作用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2003年2月至2009年4月在我院通過(guò)上消化道內(nèi)鏡檢查診斷為患有胃癌及自診斷起6個(gè)月內(nèi)接受過(guò)大腸鏡檢查的164例患者列為胃癌組。在同期上消化道內(nèi)鏡檢查及6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行大腸鏡檢查無(wú)胃癌的患者中，選擇與胃癌組性別和年齡分布相匹配的328例作為對(duì)照組。均排除具有胃部手術(shù)史或大腸手術(shù)史、在過(guò)去5年內(nèi)有大腸鏡檢查史或大腸息肉切除術(shù)史、大腸癌家族史、傳染性腸道疾病或胃癌大腸轉(zhuǎn)移的患者，以及大腸鏡檢查時(shí)無(wú)法觀察到整段大腸的患者。

對(duì)受試者的性別、年齡、糖尿病、吸煙、飲酒、體重指數(shù)（BMI）、阿司匹林或非甾體抗炎藥（NSAIDs）用藥情況、上消化道內(nèi)鏡檢查結(jié)果和病理檢查結(jié)果、大腸鏡檢查結(jié)果和病理學(xué)檢查結(jié)果、胃癌分期及其醫(yī)療記錄進(jìn)行了回顧性研究。根據(jù)醫(yī)療記錄獲得數(shù)據(jù)。由于性別、年齡、糖尿病、吸煙、飲酒、BMI和阿司匹林或NSAIDs用藥情況均可影響胃癌和大腸癌發(fā)病率。因此，胃癌組和對(duì)照組經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)調(diào)整這些因素后，采用多元回歸分析對(duì)這些因素與胃癌和大腸癌的相關(guān)性進(jìn)行分析。本試驗(yàn)中根據(jù)美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）第6版《癌癥分期手冊(cè)》[6]對(duì)胃癌進(jìn)行分期。

1.2 方法

根據(jù)病理學(xué)檢查結(jié)果，大腸腺癌分為絨毛型、小管絨毛型和絨毛型腺癌，并根據(jù)其尺寸大小分為小于5 mm、5～9 mm及10 mm以上。對(duì)于大腸癌定位，右半大腸、左半大腸和直腸的定義分別為：從盲腸至脾曲，從降大腸至乙狀大腸，直腸乙狀大腸連接部下部。大腸癌的數(shù)目分為 0～3、4～6、7或7以上。本研究?jī)H探討胃腺癌組織學(xué)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件。采用獨(dú)立樣本 t檢驗(yàn)和 χ2檢驗(yàn)，分別分析連續(xù)變量和分類變量的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。為計(jì)算晚期大腸癌的比值比，經(jīng)調(diào)整飲酒、吸煙、BMI、糖尿病和阿司匹林或 NSAIDs用藥情況后，采用多元回歸分析這些因素及其95%置信區(qū)間(CI)。p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表1至表3。

表1 研究對(duì)象一般情況比較

表2 大腸癌的患病率及特征

表3 根據(jù)胃癌分期的大腸癌患病率情況[例（%）]

3 討論

目前，各研究所報(bào)道的胃癌與大腸癌之間相關(guān)性不一致。西方許多研究表明，在大腸癌患者中胃癌患病率低于一般人群或與一般人群類似[7]。然而亞洲研究報(bào)道，在胃癌患者中大腸癌患病率較高[8]。因此，尚未明確確定胃癌患者中大腸癌同時(shí)患病的流行病學(xué)相關(guān)性，尚需進(jìn)一步研究。

另外，解釋胃癌與大腸癌之間關(guān)系的一種假設(shè)是它們的遺傳相關(guān)性[9]。已知在胃癌和大腸癌中APC，p53和K-ras基因呈相同的遺傳變化。在 DNA復(fù)制過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)hMSH2和 hMLH1基因在修復(fù)堿基錯(cuò)配過(guò)程中起關(guān)鍵作用，在50%的遺傳性非息肉性大腸癌患者中觀察到的這些基因變化對(duì)其發(fā)病十分重要。此外，與10%～15%偶發(fā)胃癌和大腸癌患者所表現(xiàn)出的變化類似，有hMSH2和hMLH1基因突變的可能，意味著它可能為胃癌和大腸癌一種常見的基因變化。微衛(wèi)星不穩(wěn)定性由DNA錯(cuò)配修復(fù)途徑異常引起，常見于90%的遺傳性非息肉性大腸癌患者，并在其發(fā)病中起重要作用。此外，18%的胃癌患者、13% ～17%的大腸癌患者和50%的多原發(fā)性胃腸道癌患者呈微衛(wèi)星不穩(wěn)定性?？梢?，微衛(wèi)星不穩(wěn)定性與多原發(fā)性胃腸道癌發(fā)病密切相關(guān)。

另一種假設(shè)是與環(huán)境因素有關(guān)[10]，也就是說(shuō)引起傳染性疾病的因素，如高血糖、脂類食物、缺乏纖維食物、肥胖、吸煙和JC病毒（JCV）在胃癌和大腸癌患者中起作用。據(jù)報(bào)道，吸煙與表達(dá)p53的惡性大腸癌及APC，K-ras和 p53橫向突變的大腸癌顯著相關(guān)。此外，吸煙者比非吸煙者可觀察到更顯著的p53基因突變。肥胖患者患大腸癌的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)較高，男性和女性分別為1.5 ～2.0 和 1.2 ～1.5，大腸腺癌也發(fā)現(xiàn)有類似的聯(lián)系。另一項(xiàng)研究稱，肥胖與胃賁門腺癌有關(guān)。肥胖促進(jìn)高胰島素血癥，且已知胰島素在大腸中是一個(gè)生長(zhǎng)因素，因此高血糖是大腸癌的一個(gè)高危因素。本研究通過(guò)反映這些環(huán)境因素在兩組中的臨床特點(diǎn)對(duì)其進(jìn)行了分析。然而兩組間 BMI、糖尿病、阿司匹林或NSAIDs用藥情況無(wú)顯著性差異，胃癌組吸煙率顯著高于對(duì)照組。當(dāng)調(diào)整這些變量后通過(guò)logistic回歸分析對(duì)兩組大腸癌的患病率進(jìn)行分析時(shí)，發(fā)現(xiàn)它們不影響本研究的結(jié)果。有研究報(bào)道，由JCV或其中一種多癌病毒引起的病毒性傳染病可導(dǎo)致胃癌和大腸癌，這意味存在著一種如同由JCV引起的、同時(shí)促進(jìn)胃癌和大腸癌傳染病的可能性。

大腸腺癌是癌癥的一種前期病變。大腸腺癌患病率在年老人群中呈增加趨勢(shì)，在受試者30，40，50歲期間分別為10%，22%，33%，且大腸腺癌總體發(fā)病率目前仍在增加[7]。在本研究中，胃癌組和對(duì)照組大腸癌患病率分別為32.93%和16.46%。當(dāng)6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行大腸鏡檢查時(shí)，在胃癌患者中大腸癌患病率顯著高于無(wú)胃癌受試者，年齡超過(guò)50歲受試者大腸癌風(fēng)險(xiǎn)高于年齡小于50歲的受試者，其比值比為 3.53（95%CI為 1.78 ～6.97）。這一發(fā)現(xiàn)強(qiáng)調(diào)了50歲以上人群進(jìn)行大腸鏡檢查篩查試驗(yàn)的必要性。此外，對(duì)于易進(jìn)展為大腸癌的絨毛型腺癌患病率，胃癌組明顯高于對(duì)照組，胃癌組大腸癌患病率也傾向于較高。這支持了胃癌患者需通過(guò)大腸鏡進(jìn)行篩查的必要性。

有報(bào)道將同時(shí)患胃癌和大腸癌的前期研究相比較，大腸腺癌的整體患病率相似，除一些地區(qū)外，本研究結(jié)果與胃癌組的大腸腺癌患病率較高是一致的[8-15]。然而，本研究受試者與其他研究不同在于本研究大部分受試者主要來(lái)自于城市地區(qū)，平均年齡較大，為（60.12 ± 10.32）歲，胃癌組吸煙率（48.2% ）較高。此外，由于本地域特色的飲食，因此纖維攝入量較多也被認(rèn)為對(duì)大腸癌發(fā)病率有影響。然而，至今仍未對(duì)這些遺傳因素進(jìn)行研究，因此今后對(duì)其研究十分有必要。雖然本研究納入了更多的老年人口，與其他研究相比具有較高的糖尿病患病率以及較高吸煙率，但本研究結(jié)果與在亞洲其他國(guó)家[8]進(jìn)行的前期研究相比無(wú)顯著差異，可能因?yàn)槠渌蛩?包括纖維攝入量、接觸致癌物質(zhì)和遺傳易感性)以一種復(fù)雜的方式一起起作用。并未發(fā)現(xiàn)大腸癌患病率隨胃癌期進(jìn)展而上升。但這是一項(xiàng)使用醫(yī)療記錄的回顧性研究，其受試者僅限于城市。因此具有更多的各地區(qū)的病例前瞻性研究是必要的。

胃癌和大腸癌非常常見，我院已對(duì)該部分患者進(jìn)行了篩查試驗(yàn)。雖然胃癌和大腸癌之間相關(guān)性的研究已不斷有報(bào)道，且對(duì)胃癌患者進(jìn)行大腸鏡檢查篩選試驗(yàn)的必要性已有普通認(rèn)識(shí)，但至今尚未提出明確的指導(dǎo)方針。本研究發(fā)現(xiàn)胃癌組患者大腸癌患病率高于對(duì)照組，表明在診斷為患有胃癌的患者中，大腸鏡檢查作為大腸癌的一項(xiàng)篩選試驗(yàn)十分必要。

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