付維嬋，邱 紅，趙德軍，龔 紅，姜 珂

（中國(guó)人民解放軍第44醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng) 550009）

金黃色葡萄球菌廣泛分布于自然界中，是人體皮膚黏膜的常見(jiàn)定植菌群，可引起機(jī)體呼吸道、傷口、泌尿道及皮膚軟組織等全身多部位感染，是醫(yī)院感染和社區(qū)感染的重要病原菌。近年來(lái)，隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，金黃色葡萄球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性日趨嚴(yán)竣，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)的感染比例逐漸上升，MRSA引起的感染問(wèn)題日益突出[1]。為及時(shí)了解我院住院患者金黃色葡萄球菌的感染狀況及其對(duì)抗菌藥物的耐藥性，為臨床用藥提供參考，筆者對(duì)我院2012年住院患者臨床送檢標(biāo)本中金黃色葡萄球菌的分離情況及耐藥性進(jìn)行了調(diào)查，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 菌株來(lái)源

2012年1月至12月，我院臨床收治住院患者送檢的各種細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本中分離的金黃色葡萄球菌305株。

1.2 細(xì)菌分離鑒定及藥物敏感性試驗(yàn)

細(xì)菌鑒定使用法國(guó)梅里埃公司生產(chǎn)的ATB或VITEK2 Compact鑒定儀及配套的ID 32 STAPH、GP鑒定卡，藥物敏感性試驗(yàn)采取上機(jī)測(cè)試（VITEK 2 AST-GP 67藥敏卡）與紙片擴(kuò)散（K-B）法相結(jié)合，試驗(yàn)過(guò)程中所用的藥敏紙片購(gòu)自英國(guó)Oxoid公司。試驗(yàn)操作步驟及結(jié)果判斷按照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(CLSI)制訂的規(guī)則進(jìn)行，同時(shí)以金黃色葡萄球菌（ATCC 25923）作為質(zhì)控對(duì)照菌株。

1.3 MRSA 的判定

采用CLSI制訂的標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)上機(jī)進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)時(shí)頭孢西丁最小抑菌濃度（MIC）不小于6 μg/mL，進(jìn)行 K-B法試驗(yàn)時(shí)，頭孢西?。科?0 μg）抑菌環(huán)直徑不大于21 mm，則判為MRSA。

1.4 誘導(dǎo)型克林霉素耐藥試驗(yàn)(D試驗(yàn))的檢測(cè)

根據(jù)CLSI制訂的方法，細(xì)菌用無(wú)菌生理鹽水配制成0.5麥?zhǔn)蠁挝坏木鷳乙?，均勻涂抹在水解酪蛋白（M-H）瓊脂表面，將紅霉素（每片 15 μg）和克林霉素（每片 2 μg）紙片貼在相鄰位置（紙片邊緣間相距15 mm），35℃溫箱培養(yǎng)16～18 h，若克林霉素在靠近紅霉素一側(cè)出現(xiàn)截平現(xiàn)象(克林霉素的抑菌圈看似為大寫(xiě)“D”)時(shí)試驗(yàn)為陽(yáng)性（說(shuō)明紅霉素對(duì)克林霉素具有誘導(dǎo)耐藥性），若克林霉素抑菌圈保持圓形不變?yōu)樵囼?yàn)陰性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用WHONET 5.4軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。

2 結(jié)果

2012年，我院臨床收治的住院患者送檢各種細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本6 222份，共分離培養(yǎng)出病原菌2 930株，其中金黃色葡萄球菌305株，占感染病原菌的10.41%。305株金黃色葡萄球菌中MRSA 191株，檢出率為62.62%。感染的科室分布以骨外科、重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)、神經(jīng)外科及老年病房所占比例最高，詳見(jiàn)表1。感染的標(biāo)本來(lái)源廣泛，其中以痰標(biāo)本最多，其次是傷口分泌物、膿液、尿液等，詳見(jiàn)表2。金黃色葡萄球菌除對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺及替加環(huán)素4種抗菌藥物100%敏感外，對(duì)其他抗菌藥物的耐藥率均比較高，MRSA的耐藥率明顯高于甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)，詳見(jiàn)表3。在紅霉素耐藥而克林霉素敏感（或中度敏感）的33株金黃色葡萄球菌中，共檢出D試驗(yàn)陽(yáng)性12株，誘導(dǎo)耐藥率為36.36%。

表1 金黃色葡萄球菌感染的科室分布（n＝305）

表2 金黃色葡萄球菌感染的標(biāo)本來(lái)源（n＝305）

表3 金黃色葡萄球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性

3 討論

金黃色葡萄球菌是臨床常見(jiàn)的病原菌，從20世紀(jì)60年代首株MRSA感染病例出現(xiàn)以來(lái)，MRSA以驚人的速度在全球范圍內(nèi)廣泛傳播，成為醫(yī)院感染中重要的病原菌[2-5]。由于抗菌藥物在臨床中大量應(yīng)用，金黃色葡萄球菌對(duì)抗菌藥物耐藥性問(wèn)題及MRSA分離率日益嚴(yán)重，多重耐藥菌株廣泛流行，給臨床抗感染治療帶來(lái)極大困難。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)MRSA分離率不斷升高，但各個(gè)地區(qū)間MRSA分離率差異較大。安柯[6]報(bào)道四川成都地區(qū)的分離率為30.9%，陳迎曉等[7]報(bào)道浙江溫州地區(qū)的分離率為65.2%，我國(guó)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)網(wǎng)（CHINET）2011年的數(shù)據(jù)顯示，MRSA平均分離率為50.6%[8]，我院2012年 MRSA的分離率為62.62%，高于全國(guó)平均水平。MRSA分離率的不斷上升，應(yīng)引起臨床的高度重視。

金黃色葡萄球菌感染的標(biāo)本來(lái)源主要有痰液（44.92%）、傷口分泌物（24.92%）和膿液（11.15%），可見(jiàn)下呼吸道及手術(shù)傷口是金黃色葡萄球菌的易感部位。從感染的科室分布來(lái)看，主要以骨外科、ICU、神經(jīng)外科、老年病房和呼吸內(nèi)科最多見(jiàn)，5個(gè)科室感染占全院的73.44%。表明這些病區(qū)的患者易發(fā)生金黃色葡萄球菌感染，這可能與患者年齡大、基礎(chǔ)疾病多、住院時(shí)間長(zhǎng)、抗菌藥物長(zhǎng)期使用和插管、傷口引流等侵入性診療操作有關(guān)。故在醫(yī)院感染控制過(guò)程中，需重點(diǎn)加強(qiáng)以上病區(qū)患者金黃色葡萄球菌感染的監(jiān)控。

克林霉素具有組織滲透性強(qiáng)及可口服用藥等特點(diǎn)，是治療金黃色葡萄球菌皮膚軟組織感染的有效藥物，常作為青霉素過(guò)敏患者治療的替代用藥。隨著臨床的廣泛使用，金黃色葡萄球菌對(duì)克林霉素的耐藥率逐漸增加，且研究發(fā)現(xiàn)，紅霉素具有誘導(dǎo)克林霉素耐藥的作用，于是2004年NCCLS建議微生物實(shí)驗(yàn)室采用D試驗(yàn)來(lái)報(bào)告克林霉素的敏感性結(jié)果。在本研究中，克林霉素誘導(dǎo)耐藥率高達(dá)36.36%，可見(jiàn)將D試驗(yàn)作為金黃色葡萄球菌常規(guī)藥敏檢測(cè)十分必要，不僅可避免因克林霉素應(yīng)用不當(dāng)而造成患者治療失敗，延誤最佳治療時(shí)機(jī)，還可防止因絕對(duì)的認(rèn)為紅霉素耐藥而克林霉素也會(huì)耐藥而失去有效治療的機(jī)會(huì)。

由表3可見(jiàn)，MRSA耐藥廣泛，不僅對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥，而且還對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氨基苷類等常用抗菌藥物普遍耐藥。MRSA對(duì)青霉素、苯唑西林的耐藥率高達(dá)100%，對(duì)紅霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、克林霉素和慶大霉素的耐藥率均高于85.86%，以上幾種抗菌藥物對(duì)于MRSA感染正逐漸失去治療作用；莫西沙星、四環(huán)素、利福平及復(fù)方新諾明的耐藥率為31.94% ～69.11%，可根據(jù)藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果合理選用。MSSA對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率相對(duì)較低，苯唑西林、莫西沙星、利福平、復(fù)方新諾明等抗菌藥物的耐藥率低于20.00%，紅霉素、克林霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、慶大霉素及四環(huán)素的耐藥率也低于45.00%。在所檢測(cè)的抗菌藥物中，除替加環(huán)素、利奈唑胺、萬(wàn)古霉素及替考拉寧100%敏感外，MRSA對(duì)其他11種抗菌藥物的耐藥率均明顯高于金黃色葡萄球菌。面對(duì)日益增多的MRSA感染，萬(wàn)古霉素、替考拉寧等糖肽類抗菌藥物成為最后一道防線，但隨著臨床的頻繁使用，國(guó)外已出現(xiàn)對(duì)糖肽類抗菌藥物敏感性降低MRSA感染的報(bào)道[9]，給臨床選用抗菌藥物進(jìn)行有效治療帶來(lái)巨大壓力。因此，對(duì)于該類抗菌藥物的使用更應(yīng)慎重，以延緩和減少耐藥菌株的產(chǎn)生。

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