周俏苗

(海南省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，海南海口570311)

妊娠期顯性糖尿病與妊娠期糖尿病臨床特征比較

周俏苗

(海南省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，海南海口570311)

目的探討妊娠期顯性糖尿病和妊娠期糖尿病的臨床特征。方法選取2010年4月至2014年1月我院收治的妊娠期顯性糖尿病患者60例(觀察組)和妊娠期糖尿病患者60例(對(duì)照組)。監(jiān)測(cè)兩組患者的動(dòng)態(tài)血糖，比較兩組患者的臨床特征。結(jié)果觀察組糖尿病家族史比率明顯高于對(duì)照組(41.67%vs 18.33%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組的空腹血糖、糖化血紅蛋白、餐后1 h和2 h血糖及建議使用胰島素率明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組平均血糖值、高血糖總時(shí)間和事件數(shù)、平均血糖波動(dòng)幅度均明顯高于對(duì)照組，低血糖總時(shí)間和事件數(shù)、夜間低血糖事件數(shù)均明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論妊娠期顯性糖尿病患者多具有糖尿病家族史，臨床特征主要表現(xiàn)為高血糖事件和相對(duì)較大的血糖波動(dòng)幅度，而妊娠期糖尿病的臨床特征主要表現(xiàn)為餐后血糖升高，而餐前及夜間則容易發(fā)生低血糖事件，在臨床治療上應(yīng)區(qū)別對(duì)待。

妊娠期顯性糖尿??；妊娠期糖尿病；動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)；臨床特征

2010年以前各國的指南將妊娠期首次發(fā)現(xiàn)的高血糖統(tǒng)稱為妊娠期糖尿病[1]。隨著對(duì)妊娠期高血糖研究的深入，國際妊娠合并糖尿病研究組織在2010年將妊娠期高血糖患者分為妊娠期顯性糖尿病和妊娠期糖尿病[2]。高血糖與不良妊娠結(jié)局研究(HAPO研究)發(fā)現(xiàn)，妊娠期顯性糖尿病發(fā)生妊娠不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于妊娠期糖尿病[3]。本文通過監(jiān)測(cè)60例妊娠期顯性糖尿病患者和60例妊娠期糖尿病患者的動(dòng)態(tài)血糖，對(duì)比兩組的臨床特征，以期為兩種妊娠期高血糖疾病的早期鑒別診斷及防治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2010年4月至2014年1月我院收治妊娠期顯性糖尿病患者60例(觀察組)和妊娠期糖尿病患者60例(對(duì)照組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷符合國際妊娠合并糖尿病研究組織(IADPSG)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)妊娠前未曾檢測(cè)過血糖或者血糖正常者；(3)排除患有心肺肝腎功能嚴(yán)重障礙、庫欣綜合征、甲狀腺功能亢進(jìn)、胰腺炎等可能影響血糖疾病者；(4)未使用影響血糖代謝藥物者；(5)自愿加入本研究者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照IADPSG診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：妊娠期顯性糖尿病是指妊娠婦女初次產(chǎn)檢時(shí)空腹血糖≥7.0 mmol/L或者糖化血紅蛋白≥6.5%。妊娠期糖尿病是指初次產(chǎn)檢時(shí)5.1 mmol/L≤空腹血糖＜7.0 mmol/L以及在孕24周前未被診斷為妊娠顯性糖尿病，在孕24～28周行75 g糖耐量實(shí)驗(yàn)滿足空腹血糖≥5.1 mmol/L或者餐后1 h血糖≥10.0 mol/L或餐后2 h血糖≥8.5 mmol/L。低血糖為血糖＜3.9 mmol/L，正常血糖是指3.9 mmol/L≤血糖＜7.8 mmol/L、高血糖是指血糖＞7.8 mmol/L。

1.3 方法對(duì)比兩組患者的一般情況和血生化檢驗(yàn)指標(biāo)以及動(dòng)態(tài)血糖檢測(cè)(采用美敦力公司的CGMS監(jiān)測(cè)系統(tǒng))指標(biāo)，包括有效時(shí)間、平均值、標(biāo)準(zhǔn)差、高血糖總時(shí)間、高血糖事件數(shù)、低血糖總時(shí)間、低血糖事件數(shù)、夜間低血糖事件數(shù)及平均血糖波動(dòng)幅度(以波動(dòng)幅度大于1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差的波動(dòng)為有效血糖波動(dòng)，波峰值至波谷值的差值為波動(dòng)幅度，計(jì)算平均值)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS14.0版軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±S)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較觀察組糖尿病家族史比率明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；其他一般情況比較兩組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

2.2 兩組患者的生化指標(biāo)比較觀察組的空腹血糖、糖化血紅蛋白、餐后1 h和2 h血糖及建議使用胰島素率明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，其他生化指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

2.3 兩組患者的動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較兩組的動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)所獲血糖值總數(shù)和有效血糖監(jiān)測(cè)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，觀察組平均血糖值、高血糖總時(shí)間和事件數(shù)、平均血糖波動(dòng)幅度均明顯高于對(duì)照組，低血糖總時(shí)間和事件數(shù)、夜間低血糖事件數(shù)均明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但是兩組的異常血糖事件總數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表1 兩組患者的一般情況比較(±S)

表1 兩組患者的一般情況比較(±S)

注：1 mmHg=0.133 kPa。

組別觀察組對(duì)照組χ2/t值P值例數(shù)60 60 --年齡(歲) 28.25±4.38 29.23±4.39 -1.374＞0.05體質(zhì)量指數(shù)(kg/m2) 21.28±2.74 22.04±2.85 -1.643＞0.05妊娠次數(shù)2.44±1.27 2.53±1.36 -1.522＞0.05生育次數(shù)0.28±0.58 0.27±0.53 -1.443＞0.05妊娠周數(shù)21.29±3.34 22.38±5.39 -1.743＞0.05收縮壓(mmHg) 116.59±12.38 117.33±12.31 -1.632＞0.05舒張壓(mmHg）73.49±8.34 74.30±7.95 -1.384＞0.05生育史[例(%)] 14(23.33) 13(21.67) 1.025＞0.05家族史[例(%)] 25(41.67) 11(18.33) 3.940＜0.05

表2 兩組患者的生化指標(biāo)比較(±S)

表2 兩組患者的生化指標(biāo)比較(±S)

組別例數(shù)總膽固醇(mmol/L)甘油三酯(mmol/L)空腹血糖(mmol/L)糖化血紅蛋白(%)觀察組對(duì)照組χ2/t值P值60 60 --5.14±1.04 5.08±1.01 -1.384＞0.05 3.42±1.89 3.31±1.78 -1.633＞0.05高密度脂蛋白(mmol/L) 1.51±0.39 1.63±0.43 -1.238＞0.05低密度脂蛋白(mmol/L) 2.38±0.68 2.36±0.66 -1.236＞0.05 7.84±0.93 5.53±0.77 2.720＜0.05 6.70±0.66 5.23±0.42 2.293＜0.05餐后1 h血糖(mmol/L) 14.67±2.75 11.02±1.96 2.732＜0.05餐后2 h血糖(mmol/L) 13.67±3.78 10.03±2.37 2.019＜0.05尿酮體陽性率[例(%)] 4(6.67) 2(3.33) 1.203＞0.05尿微量蛋白異常率[例(%)] 11(18.33) 5(8.33) 1.004＞0.05尿微量蛋白異常率/肌酐異常率[例(%)] 13(21.67) 5(8.33) 1.228＞0.05建議使用胰島素率[例(%)] 13(21.67) 44(73.3) 3.940＜0.05

表3 兩組患者的動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較(±S)

表3 兩組患者的動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較(±S)

組別例數(shù)異常事件觀察組對(duì)照組t值P值60 60 --血糖值總數(shù)(mmol/L) 829.37±44.39 824.38±43.41 -1.239＞0.05有效血糖時(shí)間(min) 4125.53±233.46 4120.38±238.39 -1.394＞0.05平均血糖值(mmol/L) 7.56±0.88 6.01±0.73 2.304＜0.05高血糖總時(shí)間(h) 1334.72±456.48 483.49±124.53 2.057＜0.05高血糖事件數(shù)7.95±4.32 5.34±3.20 2.546＜0.05低血糖總時(shí)間(h) 85.49±40.37 173.49±74.30 2.378＜0.05低血糖事件數(shù)0.94±0.47 3.42±1.20 2.493＜0.05夜間低血糖事件數(shù)0.47±0.67 2.67±1.76 2.339＜0.05 8.56±4.23 8.64±4.20 -1.294＞0.05平均血糖波動(dòng)幅度(mmol/L) 4.76±1.47 3.22±1.24 2.384＜0.05

3 討論

既往妊娠期糖尿病一直被定義為妊娠期間首次發(fā)生和發(fā)現(xiàn)的糖代謝異常，其涵蓋了在妊娠前已經(jīng)存在但是并未診斷或者與妊娠伴隨的糖耐量異常[6]。以往我國妊娠期糖尿病篩查診斷方法多采用美國糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)制定的標(biāo)準(zhǔn)，而此標(biāo)準(zhǔn)缺乏較高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

高血糖與不良妊娠結(jié)局研究(HAPO研究)是一項(xiàng)高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)研究，表明即使妊娠24周之前并沒有發(fā)現(xiàn)糖尿病，而在妊娠24～28周發(fā)現(xiàn)的母體高血糖仍然與妊娠不良結(jié)局相關(guān)。并且基于此證據(jù)，國際妊娠合并糖尿病研究組織(IADPSG)在2010年將妊娠期高血糖患者分為妊娠期顯性糖尿病和妊娠期糖尿病將在妊娠期間發(fā)現(xiàn)的糖耐量異常分為妊娠期顯性糖尿病和妊娠期糖尿病，即將妊娠之前已經(jīng)存在或者伴發(fā)而沒有被發(fā)現(xiàn)的糖尿病和妊娠本身所引起的高血糖區(qū)分開來，以期進(jìn)一步優(yōu)化妊娠結(jié)局[7]。雖然目前還沒有針對(duì)按新標(biāo)準(zhǔn)診斷的妊娠期糖尿病進(jìn)行干預(yù)治療的相關(guān)臨床試驗(yàn)，但是有HAPO研究表明，按照新標(biāo)準(zhǔn)診斷的妊娠期糖尿病患者的不良妊娠結(jié)局和按照舊標(biāo)準(zhǔn)診斷的妊娠期糖尿病患者無顯著差別[8]。

由于新診斷標(biāo)準(zhǔn)中妊娠期糖尿病血糖水平的較舊標(biāo)準(zhǔn)降低，妊娠期糖尿病檢查率明顯增加，而大多數(shù)新增的妊娠期患者僅需進(jìn)行醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療即可控制好血糖，因此雖然采用新標(biāo)準(zhǔn)增加了妊娠期糖尿病患者人數(shù)，卻并沒有給患者、醫(yī)院及社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)，反而有利于對(duì)妊娠期糖尿病患者的管理，從而改善妊娠結(jié)局?！吨袊?型糖尿病防治指南》2010版中指出，妊娠期血糖控制目標(biāo)如下[9]：在不發(fā)生低血糖的前提下，妊娠期糖尿病患者的空腹、餐前和睡前血糖應(yīng)控制在3.3～5.3 mmol/L，餐后1 h血糖應(yīng)控制在7.8 mmol/L以下，餐后2 h血糖控制在6.7 mmol/L以下；糖化血紅蛋白應(yīng)控制在6.0 mmol以下；而妊娠期顯性糖尿病餐前血糖應(yīng)控制在3.9～6.5 mmol/L，餐后血糖應(yīng)控制在8.5 mmol/L以下，糖化血紅蛋白控制在7.0%以下。由此可見，妊娠期糖尿病患者的血糖控制要比妊娠期顯性糖尿病患者嚴(yán)格的多，這對(duì)于治療方案的調(diào)整具有重要的意義。而對(duì)于新標(biāo)準(zhǔn)中妊娠期糖尿病患者的血糖監(jiān)測(cè)及產(chǎn)后隨訪頻率是否需要與妊娠期顯性糖尿病患者區(qū)分開來進(jìn)行，還有待循證醫(yī)學(xué)的進(jìn)一步研究。

本研究結(jié)果顯示，與妊娠期糖尿病患者相比，妊娠期顯性糖尿病患者有家族史者更多，動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)表現(xiàn)出更高的平均血糖值、高血糖總時(shí)間、事件數(shù)以及平均血糖波動(dòng)幅度。而妊娠期糖尿病患者則表現(xiàn)出更高的低血糖總時(shí)間、事件數(shù)及夜間低血糖事件數(shù)。由此可見，不良妊娠結(jié)局應(yīng)該與血糖的波動(dòng)幅度、異常時(shí)間和穩(wěn)定度有關(guān)。因此，良好的血糖控制應(yīng)該是血糖水平持續(xù)穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)，減少血糖波動(dòng)。王成書等[10]研究發(fā)現(xiàn)波動(dòng)性高血糖的危害要明顯高于持續(xù)性高血糖。妊娠期糖尿病和妊娠期顯性糖尿病的臨床治療主要依靠改變生活方式和聯(lián)合使用胰島素治療的方案，在本研究中妊娠期顯性糖尿病患者建議使用胰島素治療的比率明顯高于妊娠期糖尿病患者，與臨床上嚴(yán)重的妊娠期高血糖以胰島素治療為主基本一致[11]。

綜上所述，妊娠期顯性糖尿病是以高血糖事件及更大的血糖波動(dòng)為特點(diǎn)，而妊娠期糖尿病主要表現(xiàn)為餐后血糖的升高，而餐前和夜間容易發(fā)生低血糖，因此在臨床治療中我們應(yīng)該嚴(yán)格按照最新的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩種妊娠期高血糖進(jìn)行區(qū)分，并加以區(qū)別對(duì)待，或許妊娠期糖尿病更加適合飲食和運(yùn)動(dòng)治療，而妊娠期顯性糖尿病更加適合聯(lián)合胰島素治療。合理的降低高血糖，減少低血糖事件的發(fā)生率，將血糖水平長(zhǎng)期平穩(wěn)的控制在正常范圍內(nèi)，以減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率。

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1003—6350（2014）20—3083—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.20.1210

2014-04-11)

周俏苗。E-mail：30216381@qq.com