張忠，曾海濱

(中國人民解放軍南京軍區(qū)福州總院第476醫(yī)院骨科，福建福州350002)

經(jīng)后入路手術(shù)治療創(chuàng)傷性上頸椎失穩(wěn)23例

張忠，曾海濱

(中國人民解放軍南京軍區(qū)福州總院第476醫(yī)院骨科，福建福州350002)

目的探討經(jīng)后入路手術(shù)治療創(chuàng)傷性上頸椎失穩(wěn)的臨床療效和相關(guān)問題。方法2004年3月至2010年3月對23例創(chuàng)傷性上頸椎失穩(wěn)患者采用上頸椎后入路手術(shù)治療。其中10例行寰樞椎椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)，5例行C2～3椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)，6例行C1～3椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)，2例行寰樞椎A(chǔ)pofix椎板鉤內(nèi)固定術(shù)。結(jié)果23例患者均獲得隨訪，隨訪時間平均28個月(6～43個月)。所有患者未發(fā)生傷口感染、神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥，未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定物斷裂、松動失效，所有患者復(fù)位滿意，植骨融合良好。結(jié)論正確選擇適應(yīng)證、熟悉上頸椎解剖關(guān)系，根據(jù)上頸椎失穩(wěn)的損傷類型，采用相應(yīng)的手術(shù)方法，可獲得滿意的臨床療效。

創(chuàng)傷性失穩(wěn)；椎弓根螺釘；上頸椎

創(chuàng)傷性上頸椎失穩(wěn)是指創(chuàng)傷導(dǎo)致上頸椎的骨折、關(guān)節(jié)脫位及韌帶損傷，進(jìn)而造成上頸椎穩(wěn)定性的破壞，由于該部位特殊的解剖結(jié)構(gòu)及功能，治療不及時或處理不當(dāng)，嚴(yán)重者可危及患者生命。2004年3月至2010年3月，筆者采用后入路手術(shù)方法治療創(chuàng)傷性上頸椎失穩(wěn)患者23例，取得了較為滿意的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組男性16例，女性7例；年齡26～68歲，平均41.5歲；交通傷11例，墜落傷6例，跌傷2例，重物砸傷4例；齒狀突骨折7例，寰樞椎脫位2例，Hangman骨折10例，Jefferson骨折4例。所有患者均伴有枕頸部疼痛、頭頸部旋轉(zhuǎn)活動受限等癥狀，15例患者出現(xiàn)四肢麻木及不同程度的四肢肌力減弱，3例患者出現(xiàn)脊髓半切性損傷表現(xiàn)。其余患者均無神經(jīng)損傷的癥狀。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備常規(guī)行頸椎正側(cè)位、張口位X線片，CT和MRI檢查，判定骨折類型、齒狀突發(fā)育狀況、橫韌帶斷裂和脊髓受壓情況以及側(cè)塊、椎弓根骨質(zhì)和復(fù)位狀況，明確椎弓根釘進(jìn)針點(diǎn)的位置、方向、角度、長度等。本組所有患者術(shù)前均常規(guī)行頸托保護(hù)、頭顱牽引。脫位者按復(fù)位要求調(diào)整牽引的方向及重量，每天床旁攝X線片了解復(fù)位情況，直至寰樞椎完全復(fù)位或接近復(fù)位，再進(jìn)行后入路手術(shù)治療。

1.3 手術(shù)方法全身麻醉后取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾，取后正中枕外隆突至C3棘突下緣切口，逐層顯露寰椎后弓、樞椎及C3(需行C3側(cè)塊固定時)椎板及側(cè)塊。術(shù)中顯露寰椎后弓與樞椎椎板之間時，注意避免損傷此處的靜脈叢，以免引起大出血；在寰樞椎置釘前，用神經(jīng)剝離子延寰樞椎上緣，骨膜下剝離，探查寰樞椎椎管外側(cè)壁，以明確進(jìn)釘點(diǎn)及進(jìn)釘方向。C3(需行C3側(cè)塊固定時)采用Roy-Camille方法行側(cè)塊固定。置釘完成、復(fù)位滿意后牢固固定，并取髂骨植骨融合；行Apofix固定時，先置入上椎板鉤，再置入下椎板鉤，并通過連接套筒相連接。打磨寰椎下緣及樞椎上緣骨皮質(zhì)，準(zhǔn)備植骨床，修整髂骨植骨塊并植入寰樞椎椎板間隙后，加壓固定。術(shù)后頭頸部沙袋制動，常規(guī)給予脫水、激素、抗感染等藥物治療，術(shù)后2～48 h拔除引流管，復(fù)查頸椎正側(cè)位X線片及CT，觀察螺釘位置及內(nèi)固定情況。頭頸胸支具保護(hù)3個月，定期復(fù)查。

2 結(jié)果

23例患者中5例行C2～3椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)(見圖1)，10例行寰樞椎椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)(見圖2)，6例行C1～3椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)(見圖3)，2例行寰樞椎A(chǔ)pofix椎板鉤內(nèi)固定術(shù)(見圖4)。所有患者均獲得隨訪，隨訪時間6～43個月，平均28個月。手術(shù)時間90～180 min，平均120 min；出血量150～500 ml，平均250 ml。1例在剝離寰椎后弓下緣時靜脈叢破裂出血，術(shù)中明膠海綿壓迫后止血。術(shù)后切口均一期愈合，未發(fā)生感染、神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥。隨訪示所有患者枕頸部疼痛及神經(jīng)癥狀明顯減輕或消失，植骨融合良好，無斷釘斷棒或內(nèi)固定松動失效等后遺癥。

圖1 C2～3固定術(shù)

圖2 C1～2固定術(shù)

圖3 C1～3固定術(shù)

圖4 Apofix固定術(shù)

3 討論

創(chuàng)傷性上頸椎失穩(wěn)是指外傷性上頸椎骨折、脫位、韌帶損傷而導(dǎo)致該區(qū)域生理結(jié)構(gòu)的破壞及穩(wěn)定性喪失，嚴(yán)重情況可出現(xiàn)急性脊髓損傷而危及生命。傳統(tǒng)牽引、制動等保守治療方法容易出現(xiàn)骨折不愈合及上頸椎慢性失穩(wěn)，進(jìn)而導(dǎo)致頸脊髓遲發(fā)性損傷。近年來由于脊柱內(nèi)固定器械的發(fā)展、外科技術(shù)水平及影像診斷技術(shù)[1]的提高，積極的外科手術(shù)治療創(chuàng)傷性上頸椎失穩(wěn)取得了滿意的療效。

3.1 Jefferson骨折Jefferson骨折即寰椎前后弓骨折，其發(fā)生率占上頸椎損傷的25%。治療的目的在于解除神經(jīng)壓迫、恢復(fù)寰樞關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。對于穩(wěn)定性較好且不伴有神經(jīng)損傷的寰椎骨折通過牽引、支架固定等保守治療，可獲得滿意療效。對于不穩(wěn)定的寰椎骨折，應(yīng)予以積極的手術(shù)治療，重建上頸椎的穩(wěn)定，促進(jìn)骨折愈合，防止延遲性脊髓損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。手術(shù)方法包括前路經(jīng)寰樞關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定術(shù)、后路頸枕融合術(shù)和寰樞椎內(nèi)固定術(shù)。而后路寰樞椎椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)是目前臨床上最常用、最可靠、療效最好的術(shù)式。本組4例寰椎骨折患者采用后入路寰樞椎椎弓螺釘內(nèi)固定治療，均取得滿意的臨床療效。我們認(rèn)為，寰椎椎弓根釘可貫穿寰椎前后弓的全長，達(dá)到穩(wěn)定的三維固定；椎弓根釘可對寰椎骨折進(jìn)行加壓，保證了骨折的順利愈合；短節(jié)段的上頸椎固定，最大程度的保留了上頸椎的旋轉(zhuǎn)功能，較枕頸融合術(shù)具有明顯的優(yōu)勢；為植骨融合提供了充分穩(wěn)定的環(huán)境，降低植骨不愈合的發(fā)生率。

3.2 Hangman骨折即樞椎椎弓骨折，頸部過伸和軸向壓縮暴力是造成該骨折最常見的作用機(jī)制。由于C2的椎管管徑相對比較寬大，大多數(shù)患者并不伴有神經(jīng)損傷的癥狀，因此部分學(xué)者認(rèn)為，Hangman骨折通過顱骨牽引復(fù)位，頸圍石膏或Halo-vest支架外固定治療可得到較好的效果[2]，但單純外固定存在治療周期長、固定不確切、易丟失復(fù)位位置及攜帶時間長等缺點(diǎn)，導(dǎo)致發(fā)生C2～3“鵝頸”畸形、頸痛、骨不連及C2～3脫位等后遺癥。隨著上頸椎手術(shù)操作技術(shù)日見成熟和內(nèi)固定器械的發(fā)展，我們對于臨床Levine分型為Ⅱ型、Ⅱa型及Ⅲ型不穩(wěn)定Hangman骨折[3]，主張積極手術(shù)治療，以避免上頸椎畸形的發(fā)生及持續(xù)性頸枕部疼痛等并發(fā)癥。目前手術(shù)治療不穩(wěn)定性Hangman骨折沒有統(tǒng)一術(shù)式，后路寰樞椎經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘固定，即所謂的“生理固定”[4]，固定前必須完全復(fù)位，同時由于不穩(wěn)定性Hangman骨折存在C2、C3椎間盤的損傷[5]，單純固定C2椎弓根是不牢靠的，容易造成C2～3椎體不穩(wěn)致退變加速。Halifax和Apofix固定手術(shù)操作簡單，但要求寰椎后弓及樞椎椎板必須完整，且后部結(jié)構(gòu)單一固定，抗扭轉(zhuǎn)能力較差；前路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)顯露及固定操作難度高、風(fēng)險大，且僅僅固定脊柱的前柱，C2椎板骨折未得到有效固定，導(dǎo)致椎體后部穩(wěn)定性差，頸椎生物力學(xué)受到較大干預(yù)[6]。本組患者根據(jù)MRI、頸椎X線片及CT檢查，分別采用經(jīng)后入路C1，C3或C2，C3椎弓根螺釘系統(tǒng)治療，療效滿意，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。

3.3 齒狀突骨折伴橫韌帶損傷齒狀突及其附著韌帶是維持局部寰樞穩(wěn)定最為重要的結(jié)構(gòu)。齒狀突骨折常并發(fā)急性寰樞椎脫位及頸脊髓損傷，大多數(shù)患者因呼吸衰竭而死亡。而對于無移位或輕度移位、局部癥狀較輕的患者，若得不到及時處理和正確的治療，在頭顱的前傾傾向和頸椎的動態(tài)活動作用下，失穩(wěn)的寰樞椎可發(fā)生慢性脫位，從而導(dǎo)致遲發(fā)性脊髓損傷。

Ⅰ型齒狀突骨折和無移位的Ⅲ型骨塊可采用牽引及外固定等保守治療而得到滿意的療效。而Ⅱ型及不穩(wěn)定的Ⅲ型骨折保守治療則有較高的骨折不愈合率，故目前臨床多采用積極的手術(shù)治療。近年來術(shù)式主要有齒狀突中空螺釘固定術(shù)、寰樞椎經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定術(shù)、后路寰樞椎鋼板、鈦鎖或椎板鉤固定加植骨融合術(shù)、后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)等。齒狀突骨折因多伴有橫韌帶的損傷，僅僅利用齒狀突空心螺釘重建骨性穩(wěn)定是不夠的。寰樞椎椎弓螺釘固定是近年來提出的一種新的寰樞椎后路固定技術(shù)，具有更堅強(qiáng)的固定效果，提供更強(qiáng)的抗屈伸和抗扭轉(zhuǎn)力，使寰樞椎達(dá)到穩(wěn)定的三維固定[7]，對術(shù)前脫位未得到完成矯正的患者，術(shù)中可以通過提位椎弓根螺釘行進(jìn)一步復(fù)位[8]。Apofix系統(tǒng)因構(gòu)件少、操作簡單、術(shù)中損傷脊髓風(fēng)險低等優(yōu)點(diǎn)在臨床也得到應(yīng)用。本組2例因術(shù)前復(fù)位滿意，寰椎后弓與樞椎椎板完整，采用Apofix系統(tǒng)進(jìn)行固定植骨融合術(shù)，其他患者采用經(jīng)后入路C1～2椎弓根螺釘固定，均達(dá)到固定牢靠、骨性融合的目的，取得滿意的臨床療效。

創(chuàng)傷性上頸椎失穩(wěn)的原因復(fù)雜，涉及骨性結(jié)構(gòu)及韌帶組織，治療難度大，風(fēng)險高。如何在獲得穩(wěn)定的前提下盡可能多地保留上頸椎的功能，是創(chuàng)傷性上頸椎失穩(wěn)治療應(yīng)達(dá)到的最終目的。嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證、熟悉上頸椎的局部解剖和內(nèi)固定方法、術(shù)中操作精確細(xì)致是確保手術(shù)安全和臨床療效滿意的關(guān)鍵。

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R681.5+4

B

1003—6350（2014）20—3065—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.20.1202

2014-02-17)

張忠。E-mail：zz4760@163.com