賴雪梅 ,顧華妍,譚莉娜,段素群

（1.重慶市婦幼保健院,重慶 400013； 2.瀘州醫(yī)學院基礎醫(yī)學院,四川 瀘州 646000）

克羅米芬（枸櫞酸氯米芬片）價格低廉、服用方便,為一線促 排卵藥物,具有雌激素抵抗作用,接受治療的患者排卵率高達80%,但妊娠率僅30%～40%[1]。為改善其雌激素抵抗作用,在促排過程中增加補佳樂已成為普遍做法。但臨床發(fā)現(xiàn),補佳樂可能會對乳房、子宮內膜、血脂、肝功等產(chǎn)生不良影響甚至致癌,這使得醫(yī)務人員和患者在使用時再趨謹慎。暖宮孕子膠囊是具有調經(jīng)養(yǎng)血、補腎活血等功效的中成藥,方中地黃含有植物性雌激素成分[2]。植物性雌激素是廣泛存在于各種植物特別是水果和蔬菜中的非甾體化合物,能與雌激素受體結合,對內源性雌激素起雙向調節(jié)作用,同時不會致癌,沒有補佳樂帶來的雌激素相關不良反應。本研究中對暖宮孕子膠囊聯(lián)合克羅米芬與補佳樂聯(lián)合克羅米芬的促排卵作用進行了比較,以驗證中成藥在改善克羅米芬的雌激素抵抗提高臨床妊娠率中的作用,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

診斷參照《婦產(chǎn)科疾病診斷與鑒別診斷》中排卵障礙性不孕癥的診斷標準,基礎體溫連續(xù)記錄單相3個月以上；陰道脫落細胞涂片檢查無周期性變化；血、尿孕酮(P)水平低于黃體水平；系列B超檢測無排卵征象。所有患者均經(jīng)婦科檢查、B超、造影、實驗室檢查排除其他原因所引致不孕及男性不育,同時近半年未服用過甾體類激素[3]。選取醫(yī)院2011年12月至2013年6月門診治療的確診為排卵障礙性不孕婦女120例,共觀察306個周期（超聲監(jiān)測卵泡必須連續(xù)觀察3個月的月經(jīng)周期,才能判斷有無卵泡發(fā)育及排卵,因為月經(jīng)規(guī)律的育齡婦女中15%～30%的周期異常,其中大部分異常周期屬偶然發(fā)生,多無臨床意義,故不能僅憑個別異常周期診斷,而應重復測2～3個月經(jīng)期再做結論[4]）,隨機分為 A,B,C 3組,各 40例。A組患者年齡 21～39歲,平均(28.2±4.17)歲；病程 1～6年,平均(4.5±2.11)年；B 組和 C 組患者年齡 21～40歲,平均(29.5±6.33)歲；病程 1～6 年,平均（3.5 ±1.6）年。3 組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義（P ＞ 0.05）,具有可比性。

1.2 治療方法

A組僅予克羅米芬片（塞浦路斯高特制藥有限公司,進口藥品注冊證號 H20091079 HK-24713,批號為 F0202,規(guī)格為每片50 mg）,于月經(jīng)周期第 5 日開始口服,50 mg/d,連用 5 d。在對照組基礎上,B組于月經(jīng)第5日起服用補佳樂片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司,進口藥注冊證號H20120368,國藥準字 J20130009,規(guī)格為每片 1mg）1 mg/d,每日 1 次,直至卵泡成熟（HCG 日）；C 組于月經(jīng)第3日起口服暖宮孕子膠囊（威特藥業(yè)有限公司,國藥準字Z20090224,批號為 131227,規(guī)格為每粒 0.32 g）4 粒,每日 3 次,直至卵泡成熟（HCG日）。

1.3 觀察指標與評估標準

3組均于月經(jīng)第8天開始用陰道彩超（采用GE LOGIQ3彩色多普勒超聲診斷儀,經(jīng)陰道操作,探頭頻率5～9 MHZ,均由同一超聲醫(yī)生檢查）監(jiān)測卵泡,直至卵泡成熟（至少1個卵泡直徑達1.8～2.5 cm）,并肌肉注射人絨毛膜促性腺激素（HCG)10000 U(HCG日),在隨后的24～36 h內于彩超下觀察排卵跡象,確定排卵期。由于排卵是一個極其短暫的過程,一般僅需幾秒鐘,故只能根據(jù)間接征象判斷是否發(fā)生了排卵。間接征象:優(yōu)勢卵泡突然消失或變小；血體形成,卵巢皮質內無回聲區(qū)變?yōu)檫吔绮磺?、形態(tài)不規(guī)則、內壁較卵泡壁稍厚的混合性回聲區(qū)；子宮直腸凹陷可出現(xiàn)少量積液；子宮內膜呈分泌期高回聲（B級）[5]。同時比較HCG日及排卵后7 d子宮內膜厚度、內膜類型并隨訪臨床妊娠率。本研究采用陰道超聲子宮內膜形態(tài)分型標準:距宮底2 cm處,測定宮腔前后壁內膜與子宮肌層交界處強回聲間的距離即子宮內膜厚度,實際包含前后兩層內膜厚度。子宮內膜超聲形態(tài)的標準分為A,B,C型。A型:呈三線型,外層和中央為強回聲線,外層與宮腔中線之間為低回聲區(qū)或暗區(qū)；B型:為均一的中等強度回聲,宮腔強回聲中線斷續(xù)不清；C型:為均質強回聲,無宮腔中線回聲[4]。超聲對子宮內膜形態(tài)和厚度分級分型,尤其是排卵期前后宮內膜生長情況,能起到預測不孕癥預后及指導改進治療的作用。超聲下宮內膜形態(tài)分型尚無統(tǒng)一標準,A,B,C 3型分別多見于月經(jīng)周期中的增生晚期、黃體早期和黃體晚期。增生晚期三線型圖象并內膜厚度大于6 mm,有預測IVF/ET胚胎植入成功的可能性。妊娠全部發(fā)生于A型、B型內膜,C型內膜無妊娠發(fā)生[6]。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

結果見表1至表3。A組患者治療后發(fā)育成熟的卵泡92個（82.14%）,其中妊娠率為11.61%；B組患者治療后發(fā)育成熟的卵泡87個（97.75%）,其中妊娠率為17.98%；C組患者治療后發(fā)育成熟的卵泡104個（99.05%）,其中妊娠率為 21.90%。子宮內膜厚度及形態(tài)等指標監(jiān)測結果表明,B組和C組在排卵日內膜厚度及子宮內膜形態(tài)上也明顯優(yōu)于A組(P＜0.05),而B組和C組之間無顯著性差異。

表1 3組患者卵泡發(fā)育及妊娠情況比較[個（%）]

表2 3組患者HCG日與排卵后7 d子宮內膜平均厚度比較（cm）

表3 3組患者HCG日子宮內膜形態(tài)比較[個（%）]

3 討論

以往的研究表明,克羅米芬可與雌激素競爭受體,干擾內源性雌激素的負反饋作用,從而促使促卵泡成熟激素（FSH）釋放,刺激卵泡生成與成熟；卵泡成熟后,雌激素分泌增加,發(fā)揮正反饋作用,引起排卵前促性腺激素高峰而誘發(fā)排卵。克羅米芬是促排卵一線藥物,但因具有雌激素抵抗作用而導致的高排卵率、低妊娠率一直是臨床難題。

本研究結果顯示,A組子宮內膜厚度明顯低于B組和C組,故內膜容受性差,不利于胚胎著床,與以往研究中克羅米芬抗雌激素的作用相一致；B組與C組在子宮內膜厚度、類型、臨床妊娠率等無顯著性差異,說明暖宮孕子膠囊聯(lián)合克羅米芬有促排卵作用,但對卵泡成熟的作用與單用克羅米芬無顯著性差異。這表明暖宮孕子膠囊聯(lián)合克羅米芬促排卵,既不影響卵泡發(fā)育,又與補佳樂同樣能改善雌激素抵抗作用,從而提高了克羅米芬促排卵的妊娠率。

綜上所述,臨床可以采用暖宮孕子膠囊聯(lián)合克羅米芬促進排卵。這不僅能改善克羅米芬的雌激素抵抗作用,還不影響雌激素水平和卵泡發(fā)育,而且暖宮孕子膠囊對子宮內膜、宮頸、乳腺、血脂等無不良反應,可消除患者的后顧之憂,顯著地擴大了克羅米芬的適用人群。

參考文獻:

[1]樂 杰,謝 幸,林仲秋,等.婦產(chǎn)科學[M].第7版.人民衛(wèi)生出版社,2008:353.

[2]孟慧玲,米美玲,韓鳳梅,等.暖宮孕子膠囊對誘導排卵增殖期子宮內膜的影響[J].中國藥業(yè),2012,2l（20）:32-33.

[3]孟慧玲,于迎新,粱 真,等.暖宮孕子膠囊聯(lián)合克羅米芬治療排卵障礙性不孕 80 例題名[J].中醫(yī)藥導報,2011,17（8）:35-37.

[4]陳延華.陰道超聲監(jiān)測排卵在不孕癥中的臨床應用價值[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2011,27（1）:22-23.

[5]謝紅寧.婦產(chǎn)科超聲診斷學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:21-22.

[6]趙曉利,陳誦芬,張令浩,等.不同促排卵方案對子宮內膜厚度和類型的影響 [J].生殖醫(yī)學雜志,1998,7(3):149-152.