袁忠烈

（中國人民解放軍第三二四醫(yī)院經濟管理科,重慶 400020）

注射用復合輔酶適用于急、慢性肝炎,原發(fā)性血小板減少性紫瘢,化學治療、放射治療所引起的白細胞和血小板降低；對冠狀動脈硬化、慢性動脈炎、心肌梗死、腎功能不全引起的少尿、尿毒癥等有一定的輔助治療作用。其臨床除用于肝損傷[1]的治療外,在冠心病圍手術期及體外循環(huán)時使用對心肌和肝臟有一定的保護作用[2]?！冬F代麻醉學》《實用臨床麻醉學》等指出,復合輔酶、磷酸肌酸、二磷酸果糖等藥物用于有心血管風險的患者可改善心肌氧供、減輕心肌損傷。因磷酸肌酸、磷酸果糖均為醫(yī)保自費類藥物,麻醉科為了規(guī)避醫(yī)保用藥管理的限制,強調降低手術患者的風險,在手術中常規(guī)使用醫(yī)保屬性為乙類的注射用復合輔酶保護心肌,使醫(yī)?；颊叩淖愿顿M用及統(tǒng)籌基金支付額度增加,并導致次均費用的增長和統(tǒng)籌報銷率的下降,影響了醫(yī)院醫(yī)保質量指標的控制。我院通過醫(yī)保管理干預復合輔酶在手術中的使用,取得了良好的效果?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取我院2013年4月至2014年4月收治的膽囊切除術患者 200例,其中男98例,女102例；年齡37～86歲。按手術順序分組,單日手術患者為對照組,雙日手術患者為干預組,每組100例。兩組患者的性別、年齡、病程、病情、受教育程度、職業(yè)及經濟水平等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）,具有可比性。

1.2 方法

對照組每例患者按照麻醉科常規(guī)用藥習慣,術中使用注射用復合輔酶（北京雙鷺藥業(yè)有限公司）200 U（136元/支）加入5%葡萄糖注射液500 mL稀釋后靜脈滴注。干預組按照患者病史、病情及藥品說明書的適應證,僅對原有心臟疾病或存在潛在風險的患者使用注射用復合輔酶,劑量、用法同對照組。統(tǒng)計兩組患者在麻醉科的次均藥品費用、次均自費藥品費用、自付藥品比例、醫(yī)保統(tǒng)籌報銷率以及術中、術后并發(fā)癥發(fā)生率。

術前訪視:術前1天由醫(yī)保辦負責對干預組患者進行術前訪視。訪視時要注意核對患者的姓名、性別、年齡、手術名稱、麻醉方式,與患者溝通交談,耐心聽取患者的敘述,向患者介紹乙類藥品的醫(yī)保報銷政策,了解患者的心理反應；仔細查閱病歷,了解與手術有關的項目如生命體征、心電圖檢查報告或超聲心動檢查報告、既往史、藥物過敏史、手術史、交叉配血情況、傳染病化驗結果；認真填寫訪視記錄單。

評估合理用藥指征:醫(yī)保辦、臨床藥學組對手術患者術前訪視記錄單等資料進行分析評估,并填寫《手術中注射用復合輔酶使用評估表》,凡符合使用范圍的病例向患者解釋清楚使用目的,同時按照醫(yī)保規(guī)定由患者或其家屬在《自費或部分自費費用同意書》上簽字,在手術中使用注射用復合輔酶。對于不符合使用范圍的患者,術中不使用注射用復合輔酶。

術中監(jiān)測:麻醉醫(yī)師密切觀察并記錄患者術中情況,如生命體征、心電監(jiān)護、血氧飽和度等。

術后評估:按照術后風險評估規(guī)定,由經治醫(yī)師和護士填寫患者《術后評估單》,重點了解手術對患者心肌、肝臟的影響,記錄與本次手術相關的并發(fā)癥情況。

1.3 統(tǒng)計學處理

選取 SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行相關數據的分析,采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

結果見表1。經查閱文獻,目前尚未見到注射用復合輔酶用于普通手術中對心臟保護方面的報道。我院醫(yī)保管理干預手術中使用注射用復合輔酶的結果證明,手術中過度使用注射用復合輔酶的現象是客觀存在的。因此,通過醫(yī)保管理干預建立了手術中使用注射用復合輔酶評估制度,在保證醫(yī)療安全的前提下,有效地遏制了過度用藥的發(fā)生。

表1 兩組評估指標比較(n=100)

3 討論

合理用藥既是醫(yī)療保險管理的基本要求,也是緩解“看病貴”的具體做法,各家醫(yī)院在合理用藥的管理中也采取了很多有效措施[3]。臨床工作中,對于有明確適應證限制的藥品和同類藥品的一線、二線用藥選擇,醫(yī)保服務協議均有明確規(guī)定,對醫(yī)師用藥的選擇有具體的指導作用,也便于醫(yī)保管理機構對使用情況的監(jiān)督管理。類似注射用復合輔酶這樣的輔助用藥,沒有適應證限制,醫(yī)保屬性為乙類（患者需先自付10%后即可進入統(tǒng)籌基金報銷）,醫(yī)師在選擇是否使用時,更多的是考慮本專業(yè)對醫(yī)療風險的防范而忽視了對醫(yī)保政策的遵從,一定程度上造成了過度使用輔助的現象?？股氐臑E用已經引起管理層的高度關注,相應出臺了《衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用指導原則》和《衛(wèi)生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》等管理規(guī)定,而對輔助用藥的合理使用尚未引起重視,臨床藥師對合理用藥的監(jiān)督還極少涉及這一領域[4]。目前,羥乙基淀粉、戊乙奎醚、注射用復合輔酶等輔助用藥已經被大多數醫(yī)院普遍運用于術中患者,醫(yī)學信息的不對稱也讓患者自愿或不自愿地遵從于醫(yī)師建議,同意在術中使用這些自費或部分自費的藥品,這種現狀有悖基本醫(yī)療保險的合理用藥原則,既增加了患者的經濟負擔,也加大了醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付額度,給醫(yī)?；鹛貏e是需要財政給予補貼的城鄉(xiāng)居民統(tǒng)籌基金帶來巨大的風險。

國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體目標是,建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度,為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務；近期目標是減輕群眾負擔,規(guī)范醫(yī)療服務行為,控制醫(yī)藥費用不合理增長,不斷降低個人醫(yī)療費用占衛(wèi)生總費用的比例[5]。在日常工作中,醫(yī)療保險管理機構因藥學信息的不對稱或自身專業(yè)知識的局限,在合理用藥的管理上常常出現管不住、或管得不合理2種狀態(tài),引來醫(yī)療機構和患者的一片怨聲[6]。醫(yī)院醫(yī)保辦以醫(yī)保政策規(guī)定為依據,結合藥學、臨床等專業(yè)評估分析方法,干預手術中復合輔酶的使用,既保證了醫(yī)療安全,也有效地減少了不合理的藥品費用發(fā)生。在隨機選取的200例膽囊切除術患者中,除去符合使用適應證的22例患者,其余178例患者共減少藥品費用24208元,統(tǒng)籌基金減少支付21787.20元,次均醫(yī)療費用降低 121.04元,自費費用降低2420.8元,醫(yī)保管理干預效果顯著。

實踐證明,運用醫(yī)保管理干預的方法來實現術中合理使用注射用復合輔酶是一種科學有效的管理方法。提高醫(yī)療機構內部合理用藥的自我管理能力,既是醫(yī)院內涵建設的需要,也是適應新醫(yī)改政策的要求[7]。這種思路還可延伸至對臨床其他藥物合理使用、合理檢查、合理治療的管理方面進一步探討。只有醫(yī)療服務提供者的自我管理意識和能力不斷提高,醫(yī)保統(tǒng)籌基金的效用才能真正最大化,醫(yī)保政策才能真正惠及人民大眾。

參考文獻:

[1]張 穎,秦 紅.復合輔酶在肝損傷中的應用[J].中華醫(yī)學實踐雜志,2008,7（3）:246-247.

[2]石 佳,薛慶華,袁 素,等,復合輔酶對冠心病患者圍手術期心肌保護和肝臟保護作用的研究[J].心肺血管病雜志,2010,29（5）:371-373.

[3]牟太琴,陳 雅.加強醫(yī)院合理用藥管理的措施[J].中國藥業(yè),2010,19(6):51-52.

[4]何洪靜.輔助用藥莫“喧賓奪主”[N].醫(yī)藥經濟報,2013-06-13.

[5]中共中央國務院.關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見[EB/OL].（2009-03-17）http://house.focus.cn/dmcarticle/1433/502534.html.

[6]劉亞琴.醫(yī)療機構在構建和諧醫(yī)保中的問題及對策[J].中華臨床醫(yī)學研究雜志,2008,8（14）:1232.

[7]孟威宏,傅全威,劉保軍,等.公立醫(yī)院應立足自身果斷根除以藥養(yǎng)醫(yī)頑疾[J].中國醫(yī)療保險,2012（2）:54-56.