劉蓉春,王學(xué)昌

（云南省第三人民醫(yī)院藥劑科,云南 昆明 650011）

現(xiàn)階段,不合理用藥現(xiàn)象在臨床非常常見。為了解我院目前臨床用藥現(xiàn)狀及存在的問題,促進(jìn)合理用藥工作的開展,提高醫(yī)院合理用藥的水平,現(xiàn)對醫(yī)院2014年上半年住院醫(yī)囑中的潛在用藥問題進(jìn)行分析和評價,報道如下。

1 資料與方法

通過合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)（PASS）對醫(yī)院2014年1月至6月的臨床用藥醫(yī)囑進(jìn)行監(jiān)測,并依據(jù)《中華人民共和國藥典2010年版臨床用藥須知》、法定藥品說明書及相關(guān)文獻(xiàn)等,對監(jiān)測信息進(jìn)行分類統(tǒng)計、分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 統(tǒng)計結(jié)果

PASS系統(tǒng)共監(jiān)測到不合理醫(yī)囑15965條,詳見表1。常見超量使用的中藥制劑見表2。

表1 不合理醫(yī)囑分類

表2 我院常見超量使用的中藥制劑

2.2 分析

劑量不合理:排除PASS未能識別的整包裝處方情況（如口服液、外用制劑等不便拆零藥品）,超劑量用藥在臨床仍較常見。法定藥品說明書對藥品的用法用量作了明確規(guī)定,但一些臨床醫(yī)師往往根據(jù)用藥習(xí)慣和經(jīng)驗,或片面追求療效而忽視了藥品的毒副作用,隨意加大用藥劑量或增加給藥頻次,造成超劑量用藥。超劑量用藥不僅造成藥品浪費,還可使藥物在患者體內(nèi)蓄積而增加毒副反應(yīng)風(fēng)險。我院超劑量用藥以中藥注射劑和心血管系統(tǒng)藥物最常見。中藥制劑或中藥提取物在心血管系統(tǒng)、抗病毒等方面較化學(xué)藥物有一定優(yōu)勢,臨床應(yīng)用較廣泛,臨床醫(yī)師常認(rèn)為中藥作用緩和、起效慢、毒副作用小等,故常加大劑量用藥。用藥劑量過大已成為導(dǎo)致中藥注射劑藥品不良反應(yīng)高發(fā)的主要原因,嚴(yán)重可致死[1]。有些心血管藥物半衰期比較長,如拉西地平、纈沙坦、培哚普利等[2]；有些則是緩控釋制劑,如硝苯地平控釋片,每日只需服用1次就能維持24 h藥效,且根據(jù)時間藥理學(xué)原理,最好在清晨服用,避免晚上服用[3]。而醫(yī)師往往習(xí)慣性地開具每日2次甚至3次用藥處方。其他常見的超劑量用藥情況,如鹽酸氨溴索注射液的藥品說明書規(guī)定,除嬰兒呼吸窘迫綜合征以外,成人及12歲以上兒童每天 2～3次,每次 15 mg,嚴(yán)重者可增至每次30 mg,而臨床往往用到每次60～90 mg；維生素K1用于預(yù)防新生兒出血時,藥品說明書推薦劑量為“在新生兒出生后肌內(nèi)或皮下注射0.5～1mg,8 h后可重復(fù)”,大劑量使用可引起新生兒高膽紅素血癥,黃疸和溶血性貧血,臨床卻用到每次4mg；吲哚美辛栓的藥品說明書規(guī)定每次 50～100 mg,每日 1次,24 h內(nèi)不宜超過 200 mg,而臨床往往每次1枚（100mg）、每日多次使用。

藥物相互作用:藥物相互作用是指2種或2種以上的藥物同時或先后應(yīng)用,引起療效變化或不良反應(yīng)[4]。如螺內(nèi)酯是保鉀利尿藥,如與氯化鉀、培哚普利、厄貝沙坦等藥物聯(lián)用,可引起血鉀升高；咳喘寧口服液、連花清瘟膠囊等中成藥中都含甘草、麻黃等成分,甘草可引起高血壓、低血鉀等假性醛固酮增多癥狀[5],而麻黃可收縮血管,二者都會引起血壓升高,對于高血壓患者,可拮抗降壓藥的作用。

藥物禁忌和不良反應(yīng):PASS所提示的藥物禁忌和不良反應(yīng),都是將患者的用藥與病理生理狀況聯(lián)系起來,提示某些用藥的禁忌證或藥品不良反應(yīng)可加重患者原有病情等情況。這些情況不一定發(fā)生,但在醫(yī)師用藥前能起到警示作用,可避免一些藥品不良事件的發(fā)生。如氯化鉀,腎功能不全的患者使用時需特別謹(jǐn)慎；聚乙二醇、乳果糖等瀉藥,對于診斷不明的腹痛尤其是腸梗阻患者也很危險；阿托品可加重前列腺增生患者的尿潴留；呋塞米可加重痛風(fēng)癥狀；潑尼松可影響鈣的吸收,可加重骨質(zhì)疏松患者病情等。

配伍禁忌:配伍禁忌是指藥物在體外混合調(diào)配時發(fā)生的物理性、化學(xué)性或藥理改變,從而使藥物療效降低,甚至增加藥物的毒副作用[6]。如多巴胺、多烯磷脂酰膽堿、脂肪乳等藥物不宜與氯化鈉注射液等強(qiáng)電解質(zhì)溶液配伍,而質(zhì)子泵抑制劑、呋塞米注射液則不宜與pH呈酸性的葡萄糖注射液配伍。多巴胺與呋塞米在藥理作用方面具有協(xié)同利尿作用,但在一定濃度下混合時易發(fā)生氧化反應(yīng),不宜直接混合[7]。

重復(fù)成分和重復(fù)治療:臨床醫(yī)師在使用氯化鉀、質(zhì)子泵抑制劑、氨溴索等藥物時,習(xí)慣在靜脈給藥的同時口服給藥,可以彌補(bǔ)靜脈途徑不便多次給藥的缺點,但仍需注意藥物過量引起的不良反應(yīng)。具有相同藥理作用的藥物,往往也有相似的藥品不良反應(yīng),同類藥物重復(fù)使用,在一定范圍內(nèi)可加強(qiáng)藥效,但同時也大大增加了不良反應(yīng)發(fā)生的可能性。臨床常見茶堿與多索茶堿、阿司匹林與其他解熱鎮(zhèn)痛藥、西替利嗪與依巴斯汀聯(lián)用,質(zhì)子泵抑制劑在注射的同時還予以口服制劑等現(xiàn)象。

其他不合理用藥現(xiàn)象:給藥途徑不合理往往是醫(yī)師或護(hù)士錄入錯誤引起。臨床醫(yī)師在給老年人用藥時,按成年人常用量給藥的情況較普遍,而老年人由于身體機(jī)能下降、肝腎功能減退,對藥物的代謝排泄能力下降,易引起藥物蓄積中毒。兒童用藥時予新生兒服用氯苯那敏,而藥品說明書提示新生兒、早產(chǎn)兒不宜使用。

3 結(jié)語

我院病區(qū)用藥醫(yī)囑基本合理,但仍存在許多問題,主要在于用法用量不合理、對中藥制劑了解不多卻隨意使用、對藥品可能造成的毒副反應(yīng)嚴(yán)重性認(rèn)識不足等。因此,臨床醫(yī)師在用藥前需認(rèn)真閱讀藥品說明書,并根據(jù)患者病情個體化給藥；使用中藥注射劑時,應(yīng)嚴(yán)格遵循《中藥注射劑臨床使用基本原則》；藥師也要加強(qiáng)藥學(xué)專業(yè)知識的學(xué)習(xí),在審核醫(yī)囑時,加強(qiáng)與臨床醫(yī)師溝通,及時反饋信息,以提高醫(yī)院合理用藥的水平。

參考文獻(xiàn):

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[5]劉 然.甘草及甘草酸制劑引起的假性醛固酮增多癥及防治[J].藥物不良反應(yīng)雜志,2009,11（6）:416-419.

[6]陳 辰,劉 圣,徐維平,等.某院靜脈用藥調(diào)配中心不合理用藥醫(yī)囑分析[J].中國藥業(yè),2013,22（24）:60-62.

[7]畢綺麗,古淑儀,區(qū)文靜.呋塞米注射液與鹽酸多巴胺注射液配伍穩(wěn)定性考察[J].廣東藥學(xué)院學(xué)報,2007,23（6）:628-630.