丁翔宇 ,張古英 ,馮 卿,李瑞宏,支麗娟

（1.河北省兒童醫(yī)院,河北 石家莊 050031； 2.石家莊醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校,河北 石家莊 050061）

化膿性關(guān)節(jié)炎（SA）是一種滑液和關(guān)節(jié)組織的感染性疾病,是由細菌感染并引起關(guān)節(jié)破壞及功能喪失的關(guān)節(jié)炎,最常侵犯的關(guān)節(jié)是髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié),其次為肘、肩、踝關(guān)節(jié),好發(fā)于兒童,若治療不及時可導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞致殘,是兒童骨科危重的感染性疾病[1]。其有效的治療方法為手術(shù)切開引流和抗菌藥物治療。如何合理、有效、經(jīng)濟地應(yīng)用抗菌藥物是藥學(xué)工作者的重要任務(wù),對不同抗菌藥物的治療方案進行經(jīng)濟學(xué)分析,根據(jù)治療的成本-效果分析作出最佳選擇,為臨床合理應(yīng)用抗菌藥物和治療決策提供客觀依據(jù),可有效節(jié)約醫(yī)療成本。筆者應(yīng)用藥物經(jīng)濟學(xué)原理,回顧性分析了我院2012年至2013年診斷為兒童化膿性關(guān)節(jié)炎的病歷65份,并進行成本-效果分析,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇河北省兒童醫(yī)院2012年至2013年診斷為化膿性關(guān)節(jié)炎的病例65例,主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、關(guān)節(jié)活動受限、關(guān)節(jié)腫脹觸痛；關(guān)節(jié)腔穿刺抽出膿性液體,白細胞計數(shù)、C反應(yīng)蛋白及血沉不同程度增高；X線檢查顯示關(guān)節(jié)囊膨脹、關(guān)節(jié)間隙增寬、關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹,B型超聲檢查均顯示關(guān)節(jié)間隙增寬、關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液[1]；剔除嚴重肝、腎、心功能不全,對頭孢菌素過敏,治療方案差異較大及頻繁更換抗菌藥物的病例。根據(jù)給藥方案將65例患兒分成4組,患兒年齡、性別、病程等方面比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）,具有可比性,詳見表 1。

表1 4組患者基本情況比較

1.2 治療方案

A組予頭孢硫脒（廣州白云山制藥總廠）,B組予頭孢替唑鈉（哈藥集團制藥總廠）,C組予頭孢曲松鈉（臺灣泛生制藥有限公司）,D組予頭孢孟多酯鈉（華北制藥集團股份有限公司）,均 50 mg/（kg·d）,靜脈滴注。

1.3 療效判定標(biāo)準

按照衛(wèi)生部抗感染藥物療效判定標(biāo)準,痊愈:癥狀、體征、實驗室檢查及病原學(xué)檢查4項均恢復(fù)正常；顯效:病情明顯好轉(zhuǎn),但上述4項中有1項未完全恢復(fù)正常；進步:用藥后病情有所好轉(zhuǎn),但不夠明顯；無效:用藥后病情無明顯好轉(zhuǎn)或有加重。痊愈＋顯效=總有效。

1.4 成本確定

成本是指某一特定的藥物治療方案或藥物治療方案所消耗資源的總價值,包括直接成本、間接成本、隱性成本。直接成本指預(yù)防、診斷和治療疾病所消耗的一切費用；間接成本指因疾病造成的缺勤、勞動力下降或喪失、死亡等引起的費用損失；隱性成本是指患者在接受治療過程中所忍受的痛苦、悲傷和抑郁等無法用貨幣確切表示的費用。本研究中的所有患者均為兒童,均需家屬看護,且分別來自不同經(jīng)濟條件的家庭,其誤工費和陪護費較難統(tǒng)計,間接成本與隱性成本也較難計算,故以直接成本計算治療成本,包括西藥費、床位費、檢查費、治療費、化驗費等。所用費用均按河北省醫(yī)療服務(wù)價格手冊和河北省藥品統(tǒng)一招標(biāo)采購中標(biāo)價格為依據(jù)計算。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用 SPSS 17.0統(tǒng)計軟件,計量資料采用t檢驗,計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物使用情況

65例病例中,每種抗菌藥物的使用情況見表2。

表2 抗菌藥物使用情況比較(n=65)

2.2 療效分析

4組患兒總有效率經(jīng)χ2檢驗,差異無顯著性,見表3。

表3 4組患兒療效比較[例（%）]

2.3 成本-效果分析（C/E）及增量分析（ C/ E）

成本-效果分析以 C/E為指標(biāo),表示取得單位效果所需的成本。在多數(shù)情況下 C/E比值越低,表明產(chǎn)生1份效果所需的成本越低,該方案的實施就越有意義。但由于 C/E比值的相對性在各方案互斥時易導(dǎo)致得出錯誤的評價結(jié)論,因此對互斥方案應(yīng)進行增量分析（ΔC/ΔE）。該法是以最低成本的方案為參照,其他方案的成本-效果與之對比而得出,ΔC/ΔE值越低,表明增加1個單位所需增加的費用越低。本研究以最低成本B組為參照,其他組與之比較,4組成本-效果分析情況見表4。

表4 4組成本-效果分析結(jié)果

2.4 敏感度分析

藥物經(jīng)濟學(xué)中的變量常常較難準確地測出,許多難以控制的因素對分析結(jié)果都可能產(chǎn)生影響,敏感度分析驗證有關(guān)因素對分析結(jié)果的影響程度。由于藥品實行統(tǒng)一招標(biāo)采購制度,且隨著社會醫(yī)療保險制度改革的深入,藥品費用呈下降趨勢,而治療費、化驗費和護理費呈上升趨勢。假設(shè)藥品費用下降15%,其他醫(yī)療費用增長5%,重新分配治療成本,進行敏感度分析,結(jié)果見表5?？梢?敏感度分析與成本-效果分析結(jié)果基本一致,說明成本-效果分析結(jié)果可靠。

表5 4組敏感度分析結(jié)果

3 討論

及時、正確選擇抗菌藥物是控制化膿性關(guān)節(jié)炎感染的關(guān)鍵。能在骨或關(guān)節(jié)組織中達到有效治療藥物濃度的抗菌藥物有林可霉素類、磷霉素、氟喹諾酮類、萬古霉素,骨組織中藥物濃度可達血濃度的0.3～2倍,青霉素類和頭孢菌素類采用大劑量時在骨中也可達到一定濃度。從病原學(xué)來看,化膿性關(guān)節(jié)炎最常見的致病菌為金黃色葡萄球菌,其次為溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、大腸埃希菌等,適宜的抗菌藥物有青霉素類、頭孢菌素類、林可霉素類與氟喹諾酮類,但青霉素類、林可霉素類易耐藥。從安全性來看,由于治療化膿性關(guān)節(jié)炎的療程較長,應(yīng)選擇不良反應(yīng)小的藥物,如青霉素或頭孢菌素類抗菌藥物[1]。結(jié)合兒童用藥的特點,我院治療化膿性關(guān)節(jié)炎主要以頭孢菌素為主,如遇耐甲氧西林的球菌感染,則選用萬古霉素或替考拉寧,但因此類病例數(shù)較少且給藥方案復(fù)雜,故不在統(tǒng)計范圍內(nèi)。

本研究結(jié)果顯示,A組（頭孢硫脒）與B組（頭孢替唑）的使用率較高,而C組（頭孢曲松鈉）與D組（頭孢孟多酯鈉）的使用率相對較低,表明頭孢菌素各代抗菌譜特點與化膿性關(guān)節(jié)炎病原學(xué)特點是一致的。C組與D組的治療成本高,但有效率較低。A組有效率與B組相近,但治療成本較B組高。B組所用治療方案成本最小,成本-效果比值最低,且敏感度分析也證實了結(jié)果的可靠性,表明B組方案是治療兒童化膿性關(guān)節(jié)炎的最佳方案。

在進行增量分析時,當(dāng)ΔC/ΔE為負值（方案 C、D）時,表示此方案與最佳方案相比花費的成本更高而效果最差,為劣勢方案,不需要進行比較[2]。而當(dāng)ΔC/ΔE為正值（方案 A）時,為效果高、成本高的方案,由于無法直接判斷其經(jīng)濟性,因而需要借助增量分析法來進一步分析其他方案的經(jīng)濟性。第1種情況:若ΔC/ΔE＞CB/EB,說明與方案B相比,方案A不具有經(jīng)濟性；第二種情況:若ΔC/ΔE＜CB/EB,方案 A具有經(jīng)濟性,即與最佳方案 B相比,方案A雖然導(dǎo)致較高的治療成本,但所產(chǎn)生的效果也較高,而且增加的治療成本可以帶來更加滿意的增量效果,即增加的療效值得付出更多的費用[3]。由此可見,本研究中方案A不具有經(jīng)濟性。就評價治療方案的經(jīng)濟性而言,C/E的比較結(jié)果與增量分析的結(jié)果總是一致的,在同一次研究中為了篩選最經(jīng)濟的方案而同時應(yīng)用 C/E比較和增量分析是無意義的,因而增量分析并不是選擇最經(jīng)濟方案的必要方法[4]。但增量分析可為患者提供額外信息,現(xiàn)實中患者的個體差異很大,且不同患者的經(jīng)濟承受能力不同,思想觀念也不同。而在獲得增量分析的結(jié)果之后,經(jīng)濟承受能力大、對身體健康要求高的患兒（家屬）,可能不會選擇最經(jīng)濟的方案,而是選擇治療效果最好的方案,而經(jīng)濟承受能力差的患兒（家屬）,則可能會選擇最經(jīng)濟的治療方案。

綜上所述,通過對藥物經(jīng)濟學(xué)的分析,結(jié)合成本-效果的比值,最終可得到最優(yōu)化的藥物治療方案,為臨床提供參考,以最低成本獲得最好的醫(yī)療效果。但由于受條件的限制尚有許多因素?zé)o法完全控制,如患兒家屬的誤工費和陪護費較難統(tǒng)計,間接成本與隱性成本也較難計算,導(dǎo)致結(jié)論存在一定的局限性,若能考慮更多因素則更能客觀地評價治療方案,為臨床醫(yī)師治療方案的制訂提供更多參考依據(jù)。

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