徐勇，劉傳芹，于建華

（青島市精神衛(wèi)生中心，山東 青島 266034）

分裂樣精神病是指一組起病急驟，以精神病性癥狀為主的短暫精神障礙，多數(shù)病人能緩解或基本緩解。有研究表明，精神疾病可以在不同時(shí)期以不同的形式表現(xiàn)［1－2］，10年內(nèi)超過(guò)一半的精神疾病診斷發(fā)生變化［3］。當(dāng)前許多精神疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)不適應(yīng)發(fā)展需要，許多學(xué)者正考慮一種更合理的精神病診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。目前國(guó)內(nèi)采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)有美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（DSM系統(tǒng)）中的標(biāo)準(zhǔn)、中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD系統(tǒng)）和國(guó)際疾病分類(lèi)（ICD系統(tǒng)）標(biāo)準(zhǔn)。雖然正在尋找具有客觀指標(biāo)的生物學(xué)分類(lèi)診斷方法，但是近期仍無(wú)法取代目前癥狀學(xué)分類(lèi)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)癥狀學(xué)分類(lèi)，分裂樣精神病在分類(lèi)上還存在一定爭(zhēng)議，除了DSM－4將其作為精神分裂癥的亞型外，CCMD－3和ICD－10均將其作為獨(dú)立的疾病單元。分裂樣精神病除自然轉(zhuǎn)歸為精神分裂癥，還會(huì)轉(zhuǎn)歸為何種疾病？是否存在誘發(fā)因素導(dǎo)致其不同的轉(zhuǎn)歸？本研究通過(guò)病案檢索，篩選出138例首次診斷為分裂樣精神病的病人進(jìn)行為期2年的追蹤隨訪(fǎng)研究，探討其轉(zhuǎn)歸特點(diǎn)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年1月—2011年1月，我中心首次診斷為分裂樣精神病的住院病人138例，男81例，女57例；年齡18～66歲，平均（25.45±7.76）歲。

1.2 方法

采用自制分裂樣精神病隨訪(fǎng)調(diào)查表對(duì)本文138例入組病人追蹤隨訪(fǎng)2年，分別于首次診斷、病程6個(gè)月及病程2年時(shí)對(duì)病人進(jìn)行3次隨訪(fǎng)調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括病人的一般情況、社會(huì)功能、簡(jiǎn)明精神病評(píng)定量表（BPRS）、陽(yáng)性癥狀量表（SANS）和陰性癥狀量表（SANP），對(duì)受試者采用復(fù)合性國(guó)際交談檢查（CIDI）進(jìn)行訪(fǎng)談，出院病人由精神科醫(yī)師電話(huà)隨訪(fǎng)或根據(jù)其門(mén)診記錄進(jìn)行測(cè)評(píng)，同時(shí)采用ICD－10診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行再診斷。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 11.0及PPMS 1.5［5］軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用多元Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié) 果

2.1 疾病轉(zhuǎn)歸

病程6個(gè)月時(shí)，138例分裂樣精神病病人中維持原診斷30例（21.7%），診斷為精神分裂癥93例（67.4%），診斷為心境（情感）類(lèi)障礙11例（8.0%），診斷為分裂情感類(lèi)障礙3例（2.2%），診斷為器質(zhì)性精神障礙1例（0.7%）；病程2年時(shí)，維持原診斷26例（18.8%），診斷為精神分裂癥80例（58.0%），診斷為心境（情感）類(lèi)障礙15例（10.9%），診斷為分裂情感類(lèi)障礙16例（11.6%），診斷為器質(zhì)性精神障礙1例（0.7%）。

2.2 維持原診斷者與轉(zhuǎn)歸為精神分裂癥者一般情況比較

兩組年齡、家族史、病前性格、起病形式、誘發(fā)因素等方面比較，差異有顯著意義（χ2＝5.54～43.86，P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 轉(zhuǎn)歸為精神分裂癥病人的多因素Logistic回歸分析

將一般資料比較中有意義的變量，即年齡、家族史、病前性格、起病形式、誘發(fā)因素作為自變量，以是否轉(zhuǎn)歸為精神分裂癥為因變量進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、病前性格、起病形式、誘發(fā)因素為轉(zhuǎn)歸為精神分裂癥的顯著危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 維持原診斷者與轉(zhuǎn)歸為精神分裂癥者精神癥狀評(píng)分比較

缺乏活力評(píng)分較高和SANP評(píng)分較高的分裂樣精神病預(yù)示著以后可能會(huì)轉(zhuǎn)歸為精神分裂癥（t＝2.07、2.08，P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表1 維持原診斷與轉(zhuǎn)歸為精神分裂癥者一般情況比較（例）

表2 轉(zhuǎn)歸為精神分裂癥者的多因素Logistic回歸分析

表3 維持原診斷與轉(zhuǎn)歸為精神分裂癥者精神癥狀評(píng)分比較（）

表3 維持原診斷與轉(zhuǎn)歸為精神分裂癥者精神癥狀評(píng)分比較（）

t P焦慮抑郁 2.23±0.17 3.01±0.20 1.10 ＞0.05缺乏活力 3.94±0.50 5.11±0.62 2.07 ＜0.05思維障礙 5.06±0.61 4.87±0.55 0.23 ＞0.05激活性 4.78±0.52 4.99±0.64 0.26 ＞0.05敵對(duì)性 5.70±0.57 6.34±0.78 0.66 ＞0.05 SANS 5.11±0.70 5.78±0.81 0.63 ＞0.05 SANP 3.60±0.40 5.12±0.61 2.08 ＜0.05指標(biāo) 維持原診斷 精神分裂癥

2.5 維持原診斷者與轉(zhuǎn)歸為心境（情感）類(lèi)障礙者一般情況比較

兩組起病形式、誘發(fā)因素、性別等方面比較差異有顯著性（χ2＝4.37～9.90，P＜0.05）。見(jiàn)表4。

2.6 轉(zhuǎn)歸為心境（情感）類(lèi)障礙的多因素Logistic回歸分析

將一般資料比較中有意義的變量，即起病形式、誘發(fā)因素、性別為自變量，以是否轉(zhuǎn)歸為心境（情感）類(lèi)障礙為因變量進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，起病形式、性別為轉(zhuǎn)歸為心境（情感）類(lèi)障礙的顯著危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

2.7 維持原診斷與轉(zhuǎn)歸為心境（情感）類(lèi)障礙者精神癥狀評(píng)分比較

焦慮抑郁評(píng)分較高和思維邏輯評(píng)分、SANS評(píng)分較低的分裂樣精神病預(yù)示著以后可能會(huì)轉(zhuǎn)歸為心境（情感）類(lèi)障礙（t＝－2.37～2.35，P＜0.05）。見(jiàn)表6。

2.8 維持原診斷者與轉(zhuǎn)歸為分裂情感類(lèi)障礙者一般情況的比較

兩組起病形式、性別等方面比較差異有顯著性（χ2＝4.27、10.90，P＜0.05）。見(jiàn)表7。

2.9 轉(zhuǎn)歸為分裂情感類(lèi)障礙的多因素Logistic回歸分析

將一般資料中有意義的變量，即起病形式、性別作為自變量，以是否轉(zhuǎn)歸為分裂情感類(lèi)障礙為因變量進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，起病形式為轉(zhuǎn)歸為心境（情感）類(lèi)障礙的顯著危險(xiǎn)因素（P＜0.01）。見(jiàn)表8。

2.10 維持原診斷者與轉(zhuǎn)歸為分裂情感類(lèi)障礙者精神癥狀評(píng)分比較

SANP評(píng)分較高的分裂樣精神病預(yù)示著以后可能會(huì)轉(zhuǎn)歸為分裂情感類(lèi)障礙（t＝2.04，P＜0.05）。見(jiàn)表9。

表4 維持原診斷者與轉(zhuǎn)歸為心境（情感）類(lèi)障礙者一般情況比較（例）

表5 轉(zhuǎn)歸為心境（情感）類(lèi)障礙的多因素Logistic回歸分析

表6 維持原診斷者與轉(zhuǎn)歸為心境（情感）類(lèi)障礙者精神癥狀評(píng)分比較（）

表6 維持原診斷者與轉(zhuǎn)歸為心境（情感）類(lèi)障礙者精神癥狀評(píng)分比較（）

指標(biāo) 維持原診斷（n＝26） 心境（情感）類(lèi)障礙（n＝15）t P焦慮抑郁 2.23±0.17 3.33±0.43 －2.37 ＜0.05缺乏活力 3.94±0.50 4.07±0.52 0.17 ＞0.05思維障礙 5.06±0.61 3.67±0.35 1.98 ＜0.05激活性 4.78±0.52 4.81±0.49 0.04 ＞0.05敵對(duì)性 5.70±0.57 5.99±0.69 0.32 ＞0.05 SAPS 5.11±0.70 3.26±0.36 2.35 ＜0.05 SANP 3.60±0.40 3.82±0.50 0.33 ＞0.05

表7 維持原診斷與轉(zhuǎn)歸為分裂情感類(lèi)障礙者一般情況比較（例）

表8 轉(zhuǎn)歸為分裂情感類(lèi)障礙的多因素Logistic回歸分析

表9 維持原診斷者與轉(zhuǎn)歸為分裂情感類(lèi)障礙者精神癥狀評(píng)分比較（）

表9 維持原診斷者與轉(zhuǎn)歸為分裂情感類(lèi)障礙者精神癥狀評(píng)分比較（）

指標(biāo) 維持原診斷（n＝26）心境（情感）類(lèi)障礙（n＝16）t P焦慮抑郁 2.23±0.17 2.64±0.21 1.50 ＞0.05缺乏活力 3.94±0.50 3.76±0.33 0.26 ＞0.05思維障礙 5.06±0.61 5.16±0.61 0.11 ＞0.05激活性 4.78±0.52 5.01±0.53 0.29 ＞0.05敵對(duì)性 5.70±0.57 4.87±0.39 1.05 ＞0.05 SAPS 5.11±0.70 4.66±0.34 0.48 ＞0.05 SANP 3.60±0.40 4.92±0.51 2.04 ＜0.05

3 討 論

研究表明，某些精神疾病在確診前要經(jīng)過(guò)多次修正，一種疾病的轉(zhuǎn)歸能反映出這種疾病的演變［6］。本研究結(jié)果顯示，病程至6個(gè)月時(shí)，138例分裂樣精神病僅有30例維持原診斷，93例轉(zhuǎn)歸為精神分裂癥，11例轉(zhuǎn)歸為心境（情感）類(lèi)障礙，3例轉(zhuǎn)歸為分裂情感類(lèi)障礙，1例轉(zhuǎn)歸為器質(zhì)性精神障礙；病程至2年，又有13例精神分裂癥轉(zhuǎn)歸為分裂情感類(lèi)障礙，4例分裂樣精神病轉(zhuǎn)歸為心境（情感）類(lèi)障礙。這提示疾病轉(zhuǎn)歸大多發(fā)生在就診后的早期，病程越久診斷越穩(wěn)定，與相關(guān)研究結(jié)論一致［4］。病程6個(gè)月內(nèi)，110例轉(zhuǎn)歸診斷者絕大部分轉(zhuǎn)向精神分裂癥，這可能與分裂樣精神病的疾病本身性質(zhì)有關(guān)。目前，以病人病程是否＞1個(gè)月作為診斷分裂樣精神病或精神分裂癥的惟一標(biāo)準(zhǔn)。本研究結(jié)果顯示，病程在6個(gè)月到2年之間，95例轉(zhuǎn)歸為精神分裂癥的分裂樣精神病者有13例轉(zhuǎn)歸為分裂情感類(lèi)障礙，占所有轉(zhuǎn)歸為分裂情感類(lèi)障礙者的81.3%，這提示少數(shù)精神分裂癥病人經(jīng)一段時(shí)間演變可能會(huì)轉(zhuǎn)歸為分裂情感類(lèi)障礙，也提示診斷分裂情感類(lèi)障礙需要較長(zhǎng)時(shí)間的觀察［1］。也從另一方面說(shuō)明精神分裂癥的診斷并不是一成不變，很多精神病性癥狀需要較長(zhǎng)時(shí)間才能穩(wěn)定［7］，追蹤觀察對(duì)確診更加重要。

本研究結(jié)果顯示，與維持原診斷者比較，轉(zhuǎn)歸為精神分裂癥的病人具有以下特點(diǎn)：青年病人（年齡＜45歲）、家族史陽(yáng)性、病前性格內(nèi)向、慢性起病及起病無(wú)誘發(fā)因素。將以上因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析顯示，年齡＜45歲、性格內(nèi)向、慢性起病、起病無(wú)誘因?yàn)檗D(zhuǎn)歸為精神分裂癥的顯著危險(xiǎn)因素。而在臨床癥狀方面，轉(zhuǎn)歸為精神分裂癥組缺乏活力和SANP評(píng)分顯著高于維持原診斷組，與相關(guān)研究結(jié)論一致［8］。這一結(jié)果符合精神分裂癥的發(fā)病規(guī)律，也說(shuō)明分裂樣精神病情感交流相對(duì)較好，社會(huì)功能相對(duì)較好。因此，將分裂樣精神病作為精神分裂癥的前期階段甚至講二者等同是不合理的［9］。與精神分裂癥相比，分裂樣精神病具有年齡較大、急性起病、有明顯誘因、性格外向、陰性癥狀少等特點(diǎn)，分裂樣精神病作為一種獨(dú)立疾病的診斷很有必要，對(duì)其的診斷標(biāo)準(zhǔn)需進(jìn)一步完善。

本研究結(jié)果顯示，與維持原診斷者比較，轉(zhuǎn)歸為心境（情感）類(lèi)障礙的病人具有以下特點(diǎn)：慢性起病、起病無(wú)誘發(fā)因素與女性病人。將以上因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析顯示，慢性起病、女性為轉(zhuǎn)歸為心境（情感）類(lèi)障礙的顯著危險(xiǎn)因素。臨床癥狀方面，轉(zhuǎn)歸為心境（情感）類(lèi)障礙者思維障礙和SAPS評(píng)分顯著低于維持原診斷組，焦慮抑郁評(píng)分顯著高于轉(zhuǎn)歸為維持原診斷組。提示慢性起病的以焦慮抑郁為主要表現(xiàn)的女性分裂樣精神病人，很有可能轉(zhuǎn)變?yōu)樾木常ㄇ楦校╊?lèi)障礙，與相關(guān)研究結(jié)論相似［3］，可能原因有：女性抑郁癥的患病率高于男性［10］；焦慮抑郁本身就是心境（情感）類(lèi)障礙的癥狀，急性期病人的焦慮抑郁可能不如其他陽(yáng)性癥狀突出，也可能被其他癥狀掩蓋或者被醫(yī)師忽略。這也強(qiáng)調(diào)了醫(yī)師精神檢查的重要性，以及縱向診斷的重要性。

另外，本研究結(jié)果顯示，與維持原診斷者比較，轉(zhuǎn)歸為分裂情感類(lèi)障礙的病人具有以下特點(diǎn)：慢性起病、女性病人。將以上因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析顯示，慢性起病為轉(zhuǎn)歸為分裂情感類(lèi)障礙的顯著危險(xiǎn)因素。臨床癥狀方面，轉(zhuǎn)歸為分裂情感類(lèi)障礙者SANP評(píng)分顯著高于維持原診斷組。提示慢性起病的以陰性癥狀為主的分裂樣精神病者很有可能轉(zhuǎn)變?yōu)榉至亚楦蓄?lèi)障礙。

分裂樣精神病的診斷和轉(zhuǎn)歸越來(lái)越引人關(guān)注，有研究表明，分裂樣精神病的診斷穩(wěn)定性最低，且可轉(zhuǎn)向多種精神障礙［3］。本研究結(jié)果顯示，分裂樣精神病在2年內(nèi)診斷穩(wěn)定性較低，轉(zhuǎn)向精神分裂癥的可能性最大，其次為分裂情感類(lèi)障礙，許多診斷轉(zhuǎn)歸可以通過(guò)病人的一般情況和臨床癥狀預(yù)測(cè)，過(guò)分的依賴(lài)ICD－10可能造成分裂樣精神病的誤診。

本研究也存在一些不足之處，如樣本比較少、隨訪(fǎng)時(shí)間較短，沒(méi)有考慮2年之后疾病的變化等，尚需大樣本長(zhǎng)期的追蹤研究。

［1］BROMET E J，KOTOV R，F(xiàn)OCHTMANN L J，et al.Diagnostic shifts during the decade following first admission for psychosis［J］.Am J Psychiatry，2011，168（11）：1186－1194.

［2］WINOKUR G，MONAHAN P，CORYELL W，et al.Schizophrenia and affective disorder：distinct entities or continuum？An analysis based on a prospective 6－year follow－up［J］.Compr Psychiatry，1996，37：77－87.

［3］VOLLMER－LARSEN A，JACOBSEN T B，HEMMINGSEN R，et al.Schizoaffective disorder：reliability of its clinical diagnostic use［J］.Acta Psychiatr Scand，2006，113：402－407.

［4］CATON C L，HASIN D S，SHROUT P E，et al.Stability of early－phase primary psychotic disorders with concurrent substance use and substance－induced psychosis［J］.Br J Psychiatry，2007，190：105－111.

［5］周曉彬，紀(jì)新強(qiáng)，徐莉.PPMS 1.5統(tǒng)計(jì)軟件的功能及其應(yīng)用［J］.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，45（1）：91－93.

［6］RUGGERO C J，CARLSON G A，KOTOV R，et al.Ten－year diagnostic consistency of biopolar disorder in a first－admission sample［J］.Bipolar Disord，2010，12：21－31.

［7］ADDINGTON J，CHAVES A，ADDINGTON D.Diagnostic stability over one year in first－episode psychosis［J］.Schizophrenia Res，2006，86：71－75.

［8］SCHWATZ J E，F(xiàn)ENNIG S，TANENBERG－KARANT M，et al.Congruence of diagnoses 2years after a first－admission diagnosis of psychosis［J］.Arch Gen Psychiatey，2000，57（6）：593－600.

［9］MORTON B M D，JONARHAN A E，F(xiàn)LERNING M B，et al.Refining the diagnosis of schisophreniform disorder［J］.Am J Psychiatry，1988，145：695.

［10］江海騰，韓穎琳，盧青，等.抑郁癥病人識(shí)別悲傷表情刺激時(shí)磁源性影像動(dòng)態(tài)變化的性別差異［J］.中華行為醫(yī)學(xué)與腦科學(xué)雜志，2011，20：234－237.