胡 偉，慈 靜，崔紅霞

(威海市文登中心醫(yī)院，山東 文登 264400)

人血白蛋白是含585個氨基酸殘基的單鏈多肽，對增加血容量和維持血漿滲透壓起著主要作用，臨床常用于治療因失血、創(chuàng)傷、燒傷等引起的休克、腦水腫和大腦損傷所致的腦壓增高，防治低蛋白血癥以及肝硬化或腎病引起的水腫、腹水等癥［1］。目前臨床血漿及其血液制品供應(yīng)不足的狀況普遍存在，不少臨床醫(yī)師對如何合理應(yīng)用人血白蛋白認(rèn)識不足，造成資源浪費，為促進(jìn)人血白蛋白的合理使用，筆者回顧性調(diào)查我院2013年1～6月期間住院患者應(yīng)用人血白蛋白的病歷，分析評價其使用情況，以期為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

病例選自2013年1～6月在我院應(yīng)用過人血白蛋白的住院患者，利用我院計算機管理系統(tǒng)對各臨床科室白蛋白的用量分布、患者年齡、性別、臨床診斷、實驗室檢查白蛋白濃度等進(jìn)行統(tǒng)計，獲取有關(guān)臨床使用白蛋白的信息數(shù)據(jù)。然后將上述結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計，參照人血白蛋白使用說明書［2］，對我院人血白蛋白的臨床應(yīng)用進(jìn)行評價。

2 結(jié)果

我院2013年1～6月期間有228例住院患者使用過人血白蛋白，共使用1128支，按每瓶5 g計算，總計5640g。

2.1 患者基本情況 228例患者中，男性130例，女性98例，年齡4 d～91歲，平均年齡62.33歲。

2.2 人血白蛋白用藥人數(shù)、用藥量臨床科室分布 我院共有23個臨床科室應(yīng)用人血白蛋白，用藥人數(shù)、用藥量排序前十位的臨床科室統(tǒng)計見表1。

2.3 患者人血白蛋白濃度測定結(jié)果 患者用藥前人血白蛋白濃度分布見表2(正常人血白蛋白濃度范圍35～53 g·L－1)。

表1 用藥量位于前十位的臨床科室統(tǒng)計

表2 人血白蛋白濃度分布表

2.4 與藥品說明書適應(yīng)證比較 患者使用白蛋白適應(yīng)證與藥品說明書比較人數(shù)及百分比見表3。

表3 我院患者使用白蛋白適應(yīng)證與說明書比較結(jié)果

3 討論

由表1的統(tǒng)計結(jié)果表明，我院使用人血白蛋白范圍比較廣泛，涉及全院23個科室，內(nèi)科多于外科。其中重癥醫(yī)學(xué)科在病區(qū)使用人數(shù)最多，共34例，占總用藥人數(shù)的14.91%，總用量所占比例、人均用藥量也排在首位，這與其收治患者的危重、疑難性有關(guān)，其中大部分患者應(yīng)用人血白蛋白的原因為腫瘤術(shù)后或化療造成的營養(yǎng)不良或低蛋白血癥、肝硬化及腎病引起的水腫或腹水，消化科、腫瘤科的使用人數(shù)、人均用量排在前列也源自上述原因。

人血白蛋白濃度是臨床使用人血白蛋白的重要參考指標(biāo)之一，正常濃度范圍為35～50g·L－1。人血白蛋白對某些特殊病人，如肝硬化腹水、器官移植、腎病綜合征、血漿置換病人，可作為首選藥物，但前提是人血白蛋白濃度＜25 g·L－1。在用于擴充血容量和維持有效循環(huán)時，人血白蛋白一般不作為首選藥物，只有在其他擴容劑禁用或治療無效時才能使用。由表2可見，抽查的病例中有9%的患者人血白蛋白濃度為30～35 g·L－1，這些患者均為不合理應(yīng)用人血白蛋白，因為對于人血白蛋白處于正常水平的人來講，輸入人血白蛋白反而可使自身白蛋白合成受到抑制，并使其分解代謝加速，對健康無益［3］。例如住院號為565515的病歷，患者3月12日血生化顯示Alb 34.4 g·L－1，3月13日病歷中記載“考慮手術(shù)創(chuàng)面大，消耗較劇，患者飲食一般，今日給予輸白蛋白治療”。還有5%的患者應(yīng)用人血白蛋白前未檢測人血白蛋白濃度，其中3例為治療新生兒高膽紅素血癥，6例用于治療肝硬化所引起的腹水，3例用于治療顱內(nèi)壓升高，其應(yīng)用屬于不合理應(yīng)用。另外抽查的病歷中有4%的患者人血白蛋白濃度＞35 g·L－1，其應(yīng)用白蛋白目的為治療腦水腫及損傷引起的顱壓升高，應(yīng)屬于合理應(yīng)用。

由表3可見，我院人血白蛋白臨床應(yīng)用與藥品說明書適應(yīng)證相比，符合標(biāo)準(zhǔn)的有162例，占檢測出人血白蛋白濃度患者(216例)的75%，這說明我院臨床醫(yī)生在白蛋白的使用上還存在一些不合理應(yīng)用現(xiàn)象。

目前，我國臨床上公認(rèn)的白蛋白應(yīng)用指征有大面積燒傷24 h后、急性創(chuàng)傷性休克、成人急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、血液置換治療、腎透析、嚴(yán)重的低蛋白血癥、急性肝功能衰竭伴肝性腦病等。美國大學(xué)醫(yī)院聯(lián)合會《白蛋白臨床應(yīng)用指南》也指出，白蛋白正確的臨床應(yīng)用包括休克、燒傷、ARDS、體外循環(huán)，偶爾可應(yīng)用于急性肝功能衰竭、腹腔積液、腎透析，還需進(jìn)一步觀察的應(yīng)用有新生兒黃疸、汞中毒［4］。我院人血白蛋白應(yīng)用不合理最主要的原因是將其作為營養(yǎng)劑用于惡性腫瘤病人、手術(shù)后病人和營養(yǎng)不良病人。腫瘤病情惡化必然并發(fā)低蛋白血癥，為改善營養(yǎng)狀況，只能從食物中得到補充或從中心靜脈補充高能輸液和氨基酸注射液，以人血白蛋白制劑作為營養(yǎng)補充劑毫無意義，反而抑制肝臟合成蛋白質(zhì)［5］;傳統(tǒng)觀點認(rèn)為，對手術(shù)后病人進(jìn)行腸外營養(yǎng)支持時，靜脈輸注人血白蛋白可提高或維持血漿膠體滲透壓，減少術(shù)后組織水腫，促進(jìn)傷口愈合。事實上，循證醫(yī)學(xué)研究證明，盡管輸注人血白蛋白可提高血清蛋白水平，但并沒有改善病人原發(fā)病的治療效果，也不能減少并發(fā)癥的發(fā)生率或改善臨床預(yù)后。另外，外科手術(shù)病人術(shù)后早期的低蛋白血癥并非全是營養(yǎng)不良或蛋白質(zhì)分解所導(dǎo)致，熱卡和氮的攝入不足為其主要原因，因此不宜盲目應(yīng)用人血白蛋白;對于需要營養(yǎng)支持的病人，人血白蛋白不能作為蛋白質(zhì)的補充來源。因為人血白蛋白通過體內(nèi)分解，產(chǎn)生各種氨基酸，參與氨基酸代謝，合成組織蛋白，并通過氧化分解以供給能量或是轉(zhuǎn)變?yōu)槠渌镔|(zhì)而發(fā)揮作用，但人血白蛋白半衰期長，釋放氨基酸緩慢，特別是色氨酸的含量較低，不能迅速發(fā)揮營養(yǎng)作用，如果靜脈輸入氨基酸時則可直接發(fā)揮作用，故氮的供給首選是平衡性的氨基酸制劑，而非白蛋白。只有當(dāng)肝功能嚴(yán)重受損，重度低蛋白血癥，或由于嚴(yán)重低蛋白血癥，大量腹水影響心功能時，方可以使用白蛋白進(jìn)行治療［6］。

4 結(jié)語

綜上所述，我院對人血白蛋白的應(yīng)用還存在一些誤區(qū)，人血白蛋白價格昂貴、來源有限，且使用血液制品可能帶來一定的風(fēng)險。建議各臨床科室進(jìn)一步學(xué)習(xí)藥品說明書及相關(guān)藥物應(yīng)用指南，嚴(yán)格把握適應(yīng)證，加強對血液制劑的安全應(yīng)用管理。對人血白蛋白的超說明書用藥進(jìn)行規(guī)范。將對疾病有明顯獲益的超說明書治療方案按照我院相關(guān)規(guī)定上報醫(yī)院藥物治療學(xué)與藥事管理專業(yè)委員會備案，對疾病無明顯獲益的應(yīng)用進(jìn)行整改，促進(jìn)臨床合理用藥。

［1］陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué)［M］.第16版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:1.

［2］國家藥典委員會.中華人民共和國臨床用藥須知:化學(xué)藥和生物制品卷(2005年版)［S］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:828.

［3］翟麗杰，付秀娟，王卓偉.從我院人血白蛋白的臨床應(yīng)用分析其緊缺的原因［J］.中國藥事，2008，22(5):431－434.

［4］The University Hospital Consortium.Adapted from UHC Guidelines for the Use of Albumin，Nonprotein Colloid，and Crystalloid Solutions［S］.2000 －05 －01.

［5］陸華，藍(lán)瓊妮.人血白蛋白臨床應(yīng)用進(jìn)展［J］.中國醫(yī)院用藥評價與分析，2008，8(1):18 －20.

［6］凌春燕.5%人血白蛋白臨床200例應(yīng)用分析［J］.藥學(xué)與臨床研究，2009，17(1):59 －61.