張鶴云+張宏景+王春暉+畢曉方+楊洋+熊杰+鐘一鳴

【摘要】目的：探討睪丸扭轉(zhuǎn)的臨床特點(diǎn)及診治方法；方法：回顧26例睪丸扭轉(zhuǎn)的臨床資料。結(jié)論：26例中25例行手術(shù)探查，睪丸切除15例，復(fù)位固定10例。結(jié)論：彩色超聲多普勒（CDIF）檢查 ，抬舉試驗(yàn)、提睪反射都很重要?？紤]診斷后必須盡早手術(shù)探查，挽救睪丸功能，同時(shí)固定對(duì)側(cè)睪丸，防止再次發(fā)生扭轉(zhuǎn)是必要的。

【關(guān)鍵詞】睪丸扭轉(zhuǎn)；診斷；手術(shù)

26 cases of testicular torsion were that the clinical analysis

Yang Yang， a Zhang Heyun Zhang Hongjing Wang Chunhui BiXiaoFang Xiong Jie Zhong Yiming

（Yanan affiliated hospital of kunming medical university of yunnan kunming 650051）

【Abstract】 objective： to study the clinical characteristics and treatment methods of testicular torsion； Methods： to review the clinical data of 26 cases of testicular torsion. Conclusion： in 25 of 26 cases of surgical exploration， testicular resection， 15 cases reset fixed 10 cases. Conclusion： color doppler ultrasound （CDIF） check， lifting test， testosterone reflection is very important. Consideration must be surgery as soon as possible after diagnosis to probe， save testicle function， fixed the contralateral testicles at the same time， it is necessary to prevent happening again to reverse.

【 key words 】 testicular torsion. Diagnosis； surgery

【中圖分類號(hào)】R588.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】2095-6851（2014）2-0019-02

睪丸扭轉(zhuǎn)又稱精索扭轉(zhuǎn).是青少年陰囊急癥的常見(jiàn)原因之一。近年來(lái)隨著對(duì)本病認(rèn)識(shí)的提高，彩色多普勒超聲的普及，睪丸扭轉(zhuǎn)的誤診率明顯降低。我院2009年2月至2013年5月間共收治26例睪丸扭轉(zhuǎn)者.現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料

一般資料：我院2009年2月至2013年5月間共收治26例睪丸扭轉(zhuǎn)患者。年齡2—58歲，30歲以下者22例。25例均為鞘膜內(nèi)睪丸扭轉(zhuǎn)，左側(cè)22例，右側(cè)3例。發(fā)病就診時(shí)間：<6 h 4例，6 h 1例，大于6 h小于24h8例，1—14 d 13例。13例院外以急性睪丸附睪炎診治；一例以腹痛收住消化內(nèi)科；一例以睪丸腫塊收??；一例發(fā)作時(shí)拒絕探查幾天后再次來(lái)診；基本癥狀患側(cè)陰囊睪丸腫痛，無(wú)發(fā)熱，無(wú)尿頻，尿急，尿痛；部分患者腹股溝區(qū)疼痛劇烈伴嘔吐，陰囊紅腫；9例患者睡眠中發(fā)病；抬舉試驗(yàn)陽(yáng)性15例，陰性1例；提睪反射消失8例，反射正常2例；25例手術(shù)探查，1例保守治療。影像學(xué)檢查：22例患者B超CDFI睪丸附睪未見(jiàn)血流信號(hào)或呈星點(diǎn)狀血流信號(hào)。

2 結(jié)果

25例陰囊內(nèi)睪丸扭轉(zhuǎn)者，15例行睪丸切除術(shù)，13例為抬舉試驗(yàn)陽(yáng)性，8例提睪反射消失；10例行睪丸復(fù)位固定術(shù)；術(shù)中發(fā)現(xiàn)精索扭轉(zhuǎn)180°10例，360°，9例，540°，2例，720°，4例。15例睪丸切除患者就診時(shí)間，13例超過(guò)12小時(shí)；精索扭轉(zhuǎn)720°，4例，均為睪丸切除；540°，1例切除，1例要求保留睪丸；360°，9例，8例睪丸切除，1例要求保留睪丸；180°切除睪丸3例；；左側(cè)逆時(shí)針扭轉(zhuǎn)15例，順時(shí)針扭轉(zhuǎn)7例；右側(cè)發(fā)病者均為順時(shí)針扭轉(zhuǎn)。其中2例術(shù)中患側(cè)睪丸黑色，復(fù)溫觀察后2/3顏色恢復(fù)，家屬堅(jiān)決要求保留睪丸，給雙側(cè)固定，術(shù)后6月復(fù)診，患側(cè)睪丸較健側(cè)小。15例手術(shù)切除標(biāo)本病理檢查均為睪丸出血壞死。10例保留睪丸者術(shù)后隨訪3個(gè)月～12個(gè)月，2例輕萎縮，8例睪丸形態(tài)正常，未發(fā)生扭轉(zhuǎn)。25例患者對(duì)側(cè)睪丸均未發(fā)生扭轉(zhuǎn)情況。

3 討論

3.1 病因和診治：睪丸扭轉(zhuǎn)系睪丸或精索發(fā)生扭轉(zhuǎn)，造成睪丸急性缺血、壞死。睪丸的血供豐富，但對(duì)缺血的耐受力極差。其動(dòng)脈血供來(lái)自精索內(nèi)動(dòng)脈、精索外動(dòng)脈和輸精管動(dòng)脈，精索內(nèi)動(dòng)脈是最重要的動(dòng)脈血供，來(lái)自腹主動(dòng)脈；精索外動(dòng)脈來(lái)自腹壁下動(dòng)脈；輸精管動(dòng)脈來(lái)自骼內(nèi)動(dòng)脈。3根動(dòng)脈在遠(yuǎn)側(cè)端均有相互吻合支，但這種分布使睪丸對(duì)精索內(nèi)血運(yùn)減少極為敏感，一旦精索扭轉(zhuǎn)，睪丸即缺血并很快壞死、萎縮。此病在臨床上特別容易誤診為睪丸附睪炎癥，從而延誤了最佳的治療時(shí)機(jī)。因此應(yīng)迅速鑒別，按急癥立即正確處理，才能提高睪丸的存活率^[1]。睪丸扭轉(zhuǎn)可發(fā)生于任何年齡，但以青春活躍期的青少年較為多見(jiàn)。多發(fā)生在左側(cè)，可能與左側(cè)精索略長(zhǎng)有關(guān)。睪丸扭轉(zhuǎn)多發(fā)生在睡眠或者睡眠后剛起床時(shí)。臨床上睪丸扭轉(zhuǎn)分為鞘膜內(nèi)睪丸扭轉(zhuǎn)和鞘膜外睪丸扭轉(zhuǎn)。其中鞘膜外形發(fā)生較少，多見(jiàn)于嬰幼兒。鞘膜內(nèi)型較多見(jiàn)，多見(jiàn)于兒童和青壯年。睪丸扭轉(zhuǎn)的發(fā)生與其解剖因素有關(guān)。局部解剖異常，如先天性睪丸系膜過(guò)長(zhǎng)或精索過(guò)長(zhǎng)，引帶過(guò)長(zhǎng)或缺如，鞘膜壁層在精索上止點(diǎn)過(guò)高，睪丸下降不全或異位，睪丸、附睪活動(dòng)度增加等是引起睪丸扭轉(zhuǎn)的內(nèi)因。正常睪丸附睪后外側(cè)方有一小部分無(wú)鞘膜覆蓋而直接附著于陰囊壁，當(dāng)睪丸附睪完全為鞘膜所包繞而缺乏此種固定時(shí)，易發(fā)生睪丸扭轉(zhuǎn)^[2]；如隱睪扭轉(zhuǎn)是正常睪丸扭轉(zhuǎn)發(fā)病率的數(shù)倍以上。此外睪丸扭轉(zhuǎn)的發(fā)生還有一定的誘因，如劇烈運(yùn)動(dòng)、外傷、性活動(dòng)、氣溫驟降或局部溫度的下降等。部分睪丸扭轉(zhuǎn)發(fā)生時(shí)的氣溫低于體溫，冬春季節(jié)的發(fā)病率高于夏秋季節(jié)；部分患者在無(wú)明顯誘因如睡眠或安靜狀態(tài)下發(fā)生，其發(fā)生的原因可能因迷走神經(jīng)興奮性增高，提睪肌在陰莖勃起時(shí)急劇收縮致睪丸附睪過(guò)度上提并旋轉(zhuǎn)；部分患者有陰囊外傷及運(yùn)動(dòng)外傷致體位突然改變等情況也均易發(fā)生睪丸扭轉(zhuǎn)由外傷所致^[3]；睪丸扭轉(zhuǎn)的發(fā)生常因提睪肌瞬間強(qiáng)烈收縮為誘因，以突發(fā)性陰囊部疼痛為特點(diǎn)之一，呈持續(xù)性疼痛，可向下腹部及股內(nèi)側(cè)放射，可伴惡心、嘔吐癥狀。典型體征為在溫暖的環(huán)境中，病變側(cè)睪丸上移且呈橫位；病變側(cè)陰囊紅腫增大；睪丸抬舉試驗(yàn)陽(yáng)性；提睪反射減弱或消失。因精索扭轉(zhuǎn)而缺血，使睪丸及附睪均腫大，界限不清，難辨別；進(jìn)一步確診需行彩色多普勒超聲CDFI檢查；彩色多普勒超聲病變側(cè)睪丸腫大，回聲不均勻，血流減弱或消失。彩色多普勒超聲能夠準(zhǔn)確測(cè)出病變側(cè)睪丸血管內(nèi)血流，特異性100.是診斷睪丸扭轉(zhuǎn)的敏感性指標(biāo)。病變側(cè)睪丸血流減弱或消失。此點(diǎn)與急性睪丸附睪炎血流豐富形成明顯對(duì)比，具有鑒別診斷意義。本組26例患者均行CDFI檢查，其中手術(shù)15例均與術(shù)前診斷吻合。睪丸扭轉(zhuǎn)治療的目的是挽救睪丸。而挽救睪丸的關(guān)鍵在于患者從發(fā)病到就診的時(shí)間。一般睪丸扭轉(zhuǎn)在10小時(shí)以內(nèi)復(fù)位者，睪丸可以存活，無(wú)嚴(yán)重不良后果；24小時(shí)內(nèi)復(fù)位者約半數(shù)可以恢復(fù)睪丸功能，超過(guò)24小時(shí)者多不可避免地發(fā)生睪丸壞死和萎縮^[4]。治療方法分為手法復(fù)位和手術(shù)復(fù)位。發(fā)病未超過(guò)6小時(shí)，陰囊內(nèi)無(wú)滲液和陰囊皮膚無(wú)水腫者，可以試用手法復(fù)位；于精索近外環(huán)處以1%利多卡因10毫升作精索周圍和精索內(nèi)（勿刺入血管）局部浸潤(rùn)麻醉，輕柔地摸清睪丸上升程度和附睪位置后，一般先試將睪丸向外側(cè)（順時(shí)針）轉(zhuǎn)動(dòng)，如該方向使疼痛加重，可以試反方向復(fù)位。若疼痛立即緩解或不加重，即可慢慢轉(zhuǎn)動(dòng)睪丸360°，其睪丸位置下移并可直腰行走，睪丸腫脹較減輕，無(wú)觸痛，說(shuō)明手法復(fù)位成功^[1]。因?yàn)椴G丸扭轉(zhuǎn)有半數(shù)誤診，導(dǎo)致睪丸壞死。筆者認(rèn)為手法復(fù)位不確切而致復(fù)位不成功，應(yīng)早期手術(shù)探查，不宜拖延。而睪丸功能的恢復(fù)，一般認(rèn)為扭轉(zhuǎn)未超過(guò)6小時(shí)，睪丸可存活，功能影響少；12小時(shí)復(fù)位者半數(shù)可恢復(fù)睪丸功能；超過(guò)24小時(shí)者多不可能恢復(fù)功能。在無(wú)法恢復(fù)血液循環(huán)時(shí)，扭轉(zhuǎn)的睪丸發(fā)黑壞死者應(yīng)予切除；否則會(huì)影響對(duì)側(cè)睪丸生精功能，睪丸壞死后可誘導(dǎo)抗精子抗體產(chǎn)生并且損害對(duì)側(cè)睪丸，使精子數(shù)目減少^[5]。對(duì)早期懷疑睪丸扭轉(zhuǎn)的病例應(yīng)盡早積極地實(shí)施陰囊探查術(shù)，能提高睪丸的存活率。

3.2誤診率降低的原因分析：本組資料顯示.急性睪丸扭轉(zhuǎn)誤診減少的原因有以下幾個(gè)方面：①首先是對(duì)本病的認(rèn)識(shí)要提高及重視：睪丸扭轉(zhuǎn)多見(jiàn)于青少年及嬰幼兒。所以青少年陰囊急癥患者。應(yīng)首先考慮睪丸扭轉(zhuǎn)。基層醫(yī)師擬診睪丸腫痛患者時(shí).提高了對(duì)睪丸扭轉(zhuǎn)的警惕性。②患者就診及時(shí)，隨著醫(yī)療條件及生活水平的提高，獨(dú)生子增多，家長(zhǎng)對(duì)孩子生殖器健康比較重視。③臨床醫(yī)師責(zé)任心增強(qiáng)：詳細(xì)的病史詢問(wèn)及查體。④不建議手法復(fù)位，因手法復(fù)位需要觀察其血液恢復(fù)情況，耽誤挽救睪丸的時(shí)間。即使成功，也無(wú)法確定睪丸血供完全恢復(fù)或部分恢復(fù)，而且有再次扭轉(zhuǎn)的可能。遺留下隱患。挽救睪丸最關(guān)鍵的是睪丸缺血的時(shí)問(wèn)，爭(zhēng)取在6 h內(nèi)恢復(fù)其血供，則存活概率明顯增加，睪丸扭轉(zhuǎn)沒(méi)有更多觀察時(shí)間。⑤彩色超聲多普勒廣泛應(yīng)用于臨床：CDFI提示扭轉(zhuǎn)的睪丸血供完全消失或明顯減少。⑥過(guò)分依賴彩超檢查結(jié)果，延誤手術(shù)時(shí)機(jī)。CDFl由于經(jīng)濟(jì)方便，無(wú)創(chuàng)傷性.且對(duì)鑒別睪丸扭轉(zhuǎn)，睪丸附睪炎癥，敏感性高.為睪丸扭轉(zhuǎn)提供了方便快捷準(zhǔn)確的診斷手段.應(yīng)將其作為青少年陰囊急癥的常規(guī)篩選檢查。

3.3 總之，睪丸扭轉(zhuǎn)為泌尿外科急癥，好發(fā)于青少年，基層醫(yī)生對(duì)本疾病認(rèn)識(shí)不足，初診極易誤診為急性睪丸附睪炎，延誤手術(shù)時(shí)間造成睪丸壞死至被切除。但也有專家認(rèn)為睪丸扭轉(zhuǎn)壞死的發(fā)生與扭轉(zhuǎn)時(shí)間和程度呈正相關(guān)，主張一旦懷疑睪丸扭轉(zhuǎn)，應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)探查治療，即使個(gè)別病例手術(shù)證實(shí)為急性睪丸炎或附睪炎，亦非手術(shù)禁忌，可以減少誤診，起到減壓引流，縮短病程的作用^[6]。Rabinowitz（1984）在歷時(shí)7年對(duì)245例男性患者的研究中發(fā)現(xiàn)，提睪反射消失與精索扭轉(zhuǎn)的關(guān)聯(lián)是100﹪^[7]。本文抬舉試驗(yàn)，提睪反射只做了部分或記錄不全，故應(yīng)該加強(qiáng)。對(duì)于陰囊急癥，臨床醫(yī)生要考慮到睪丸扭轉(zhuǎn)的可能，有條件者應(yīng)立刻行CDFI等輔助檢查以幫助診斷和鑒別，可連續(xù)，重復(fù)檢查；高度懷疑睪丸扭轉(zhuǎn)者應(yīng)早期果斷行手術(shù)探查以最大限度地提高睪丸的挽救率。

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