肝病實脾法是中醫(yī)防病治病的經(jīng)典治則，一直指導著中醫(yī)臨床實踐，，尤其在慢性肝病治療中有著重要的指導意義。在慢性肝病的治療中多采其\"未病先防，既病防變\"之意，本文從該法的歷史淵源及發(fā)展，結合臨床經(jīng)驗探討該法在慢性肝病中的應用，希望對經(jīng)典治法的發(fā)揚光大以及對臨床指導有一定的啟發(fā)和幫助。

1理論基礎

1.1淵源及發(fā)展 肝病實脾法源于《難經(jīng)·七十七難》：\"上工治未病，中工治已病者，何謂也？ 然。所謂治未病者，見肝之病，則知肝當傳之于脾，故先實其脾氣，無令得受肝之邪\"。其本意為肝病最易傳脾，在治肝的同時先調(diào)補脾氣，使脾氣充實，，不受邪侵。《金匱要略·臟腑經(jīng)絡先后病脈證并治第一》進一步提出：\"治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾\"，指出肝病\"實脾\"謂之上工之舉。這一理論對后世醫(yī)家注意兼治他臟的治療法則起著積極的指導作用。

后世醫(yī)家遵循并發(fā)揮了這一理論。羅天益認為：\"肝之治有數(shù)種，土衰而木無以植，則參、苓、術、草以配之。故補益脾氣則能生發(fā)肝氣。\"張錫純深得\"肝病實脾\"之要，其在《醫(yī)學衷中參西錄》中言：欲治肝者，原當升脾降胃，培養(yǎng)中宮，俾中宮氣化敦厚，以聽肝木自理。即有時少用理肝之藥，亦不過為調(diào)理脾胃劑中輔佐之品。愚自臨證以來，凡遇肝氣虛弱、不能條達，用一些補肝藥皆不效者，重用黃芪為主，而少佐理氣之品，服之覆杯即見效驗。見肝之病，當先實脾，二句從未解者，謂肝病當傳脾，實所以防其傳，如此解法固是，而實不知實脾，即所以理肝也。\"亦驗證了葉天士所謂：\"補脾必以疏肝，疏肝即以補脾也。\" 現(xiàn)代著名傷寒學家陳瑞春則認為，肝病\"實\"脾當為\"護\"脾，治肝病時，要時時固護脾胃，調(diào)達肝氣，，強調(diào)實脾之法，又當以開脾、醒脾、運脾、護脾為要。強調(diào)了肝病治療中調(diào)肝與實脾相結合，突出了\"實脾\"在治療肝病中的重要地位。

1.2從五行學說理解 在五行學說中存在相生、相克、相乘、相侮關系?！端貑枴の暹\行大論》說：\"氣有余，則制己所勝而侮所不勝；其不及，則己所不勝，侮而乘之，己所勝，輕而侮之。\"正常情況下臟腑間存在相生相克的關系，以維持機體的\"陰平陽秘\"。如肝主升而歸屬于木，脾主運化而歸屬于土，存在木克土的關系。正常的\"木克土\"是維持機體平衡的重要環(huán)節(jié)，但木太過或土不及，這種平衡就會遭到破壞。木過于強盛，則克土太過，造成土的不足，即\"木乘土\"；木本不過于強盛，其克制土的力量也處于正常范圍，但由于土自身不足，形成了木克土的力量相對增強，使土更加不足，即\"土虛木乘\"。

1.3從臟腑關系理解 肝主藏血、主疏泄，寄相火，主升主動；脾主運化水谷，有生血統(tǒng)血之能。肝對脾運化功能的正常與否起著極為重要的作用，同時與脾的升清有密切關系。正如張錫純所云：\"蓋肝之系下連氣海，兼有相火寄生其中……為其寄生相火也，可借火生土，脾胃之飲食更賴之熟腐。肝脾者相助為理之臟也。\"肝為剛臟，體陰而用陽，肝得脾所輸布的水谷精微滋養(yǎng)，才能使疏泄功能正常運行，而不致疏泄太過。如葉天士指出：\"木能疏土而脾滯以行。\"另外，脾運健旺，生血有源，統(tǒng)攝有權，則肝有所藏。病理上肝失疏泄就會影響脾的運化功能，從而出現(xiàn)\"肝脾不和\"的病理表現(xiàn)，可見精神抑郁、胸脅脹滿、腹脹腹痛、泄瀉便溏等癥；若脾虛氣血生化無源或脾不統(tǒng)血，失血過多，可導致肝血不足。因此肝脾在生理病理上是相互聯(lián)系、密不可分的。

2臨床應用

慢性肝病常分為慢性肝炎及肝硬化兩個階段。早期慢性肝炎階段常表現(xiàn)為病情纏綿，時常反復， 兩脅痛， 以右側為甚， 胸悶噫氣，納谷不香， 脘痞腹脹， 大便或溏， 神疲寐少， 腰脛痠楚， 頭目眩暈，口苦乏味， 舌苔多膩，脈弦而細等等， 大部份屬于消化系統(tǒng)癥狀。中醫(yī)可從\"黃疸\" 、\"脅痛\"\"胃痞\"等門中求之。多責之于肝失疏泄、脾失健運、氣血失調(diào)。因此治療以疏肝健脾， 理氣調(diào)血為本；然而又要疏而不燥，補而不膩， 行而不耗，以防太過。如有濕熱毒邪者， 應視其孰輕孰重而兼施清熱、解毒、利濕等法。

后期到肝硬化階段可見腹脹、乏力、肢腫、腹瀉、脅下刺痛，納呆，甚至嘔血等癥，中醫(yī)可從\"積聚\"、\"鼓脹\"、\"血癥\"等門中求之。早期肝硬之病機，氣虛血滯是本，濕熱毒邪稽留血分是標。所以在治療上，應以補氣活血，養(yǎng)血柔肝為基礎，兼以清除余邪。以益氣健脾養(yǎng)血治中州為關鍵，中州運化，后天得養(yǎng)，水谷充沛，五臟六腑得充。繼而養(yǎng)血柔肝，肝臟陰血充盈，則堅自消而得柔潤，功能始恢復。

在肝硬化失代償期階段，既有痰血瘀阻、腹水等邪實的一面，又有肝脾腎虛損、氣血不足的一面。虛實夾雜，其正虛為本，邪實為標。因此，在治療上以扶正為本，祛邪為標，以扶正為常法，祛邪為權變。水的代謝，因\"其源在脾\"，故應補氣扶正，健脾化痰，以平和之品行血利水，再加以軟堅柔肝之品，以求全面之效。見水不治水，見血不治血，氣旺中州運，無形勝有形，健運脾胃，以無形之氣而勝有形之水、血。

3典型病例

王某某，女，42歲，2010年5月9日診?；颊咭診"脘腹脹悶1月余\"就診，經(jīng)西醫(yī)檢查診斷為\"非酒精性脂肪性肝炎\"。服西藥療效不顯。癥見脘腹脹滿，脅肋脹悶，納呆，大便稀溏，舌苔白厚而膩，脈弦緩?？紤]證屬肝郁脾滯。治以運脾除濕，佐以疏肝。方用柴平湯加減。處方：蒼術、厚樸、陳皮、藿香、砂仁、郁金、豆蔻各25 g，柴胡15 g，生谷芽、板藍根、魚腥草各20 g，薄荷、甘草各10 g。經(jīng)上方化裁連服月余，癥狀消除，肝功恢復正常而告愈。

按：脾氣壅滯，反侮肝木，致土壅木郁。治本\"土壅發(fā)之\"、\"木郁達之\"之法。故用調(diào)脾氣開壅滯之平胃散加草豆蔻、砂仁、藿香發(fā)壅滯，柴胡、薄荷、郁金達木郁，谷芽配板藍根清解毒邪而不傷肝脾。

張某某，男，56歲，2011年8月10日診?；颊咭診"乏力腹脹間作3年，加重伴腹瀉1w\"就診。平素大量飲酒，3年前于西醫(yī)院診斷為酒精性肝硬化，曾有消化道出血病史。就診時查腹部B超提示肝硬化腹水?；颊咂剿厥染?，傷及脾胃，脾胃虛弱，1w前因飲食不慎而腹瀉發(fā)作，癥見日泄3～4次，大便溏不成形，挾有未消化之食物殘渣，時腹脹痛，進行性加重，兩脅脹悶不舒，納差，脘悶，口淡無味，倦怠乏力，面色晦暗，舌淡，苔白，脈弦緩而弱。此乃脾虛肝乘，兼有氣血互結。治以健脾止泄，行氣利水。方用柴芍六君子湯加當歸補血湯。處方：黨參、白術、茯苓各25 g，黃芪25 g，赤白芍各215g，陳皮、木香、砂仁、柴胡各15 g，車前子、大腹皮各10 g，甘草10 g，6劑。服上方后，瀉止，大便已成形，尿量增多，腹脹減輕。改用參苓白術散鞏固療效。處方：黨參、白術、茯苓、扁豆、淮山藥各30 g，苡仁20 g，陳皮砂仁、桔梗、木香各15 g，薄荷、甘草各10 g，6劑。隨訪6個月未復發(fā)。

按：脾土不足，致肝木乘，氣血互結于腹中而成腹水，本虛標實，水之代謝，其源在脾，其因主責之于脾，即\"土虛木乘\"。治以補脾為要，調(diào)氣利水為助，且補氣扶正以帥血行，利水消腫而不傷陰。方如柴芍六君子湯加當歸補血湯。

4思考

對于慢性肝病患者常見其消化道癥狀，中醫(yī)辨證常屬\"肝脾不調(diào)\"。祖國醫(yī)學中\(zhòng)"肝\"\"脾\"的關系密不可分，本著\"未病先防，既病防變，隨癥治之\"的治療原則，\"肝病實脾法\"不僅僅是防止肝病發(fā)展變化的積極措施，同事也是治療肝病的重要原則，應貫穿于慢性肝病的各個不同階段。其次\"實脾\"之\"實\"，不應單純局限于\"補\"，而應是\"調(diào)\"與\"補\"的有機結合，從而維持脾的正常運化，改善肝及整個機體的病理狀態(tài)。傳統(tǒng)醫(yī)學是前輩留給我們的寶貴財富，應當在臨床加以發(fā)揮，靈活運用，往往能收到良好的效果。

編輯/王海靜