摘要：目的 探討術(shù)前選擇性磁共振胰膽管成像技術(shù)（magnetic resonance cholangiopancretography，MRCP）檢查在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的作用。方法 選擇近2年來30例準(zhǔn)備在我院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的病例術(shù)前行MRCP檢查，本組病例具有以下特征之一：近期有急性胰腺炎發(fā)作者，腹部B型超聲或CT發(fā)現(xiàn)有膽總管擴(kuò)張但是未發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石者，有黃疸病史者，腹部B型超聲或CT檢查提示膽囊內(nèi)細(xì)小結(jié)石者，肝功能異常且排除肝炎等疾病所致者。結(jié)果 在30例患者中有25例合并膽總管結(jié)石，2例合并膽道變異，1例合并膽道腫瘤.膽總管無結(jié)石者2例。結(jié)論 選擇性MRCP檢查提高了膽總管結(jié)石診斷的陽性率。

關(guān)鍵詞：術(shù)前選擇；MRCP；腹腔鏡

膽囊結(jié)石是目前臨床上的常見病、多發(fā)病，主要見于成年人，發(fā)病率在40歲以后隨年齡增長而逐漸增加，且隨著人們生活水平的不斷提高及飲食結(jié)構(gòu)的改變，發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增長趨勢，女性明顯多于男性，男女發(fā)病率比例約1：2。以往膽囊切除多為傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，其創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，患者痛苦大，自1991年我國進(jìn)行第一例電視腹腔鏡膽囊切除術(shù)以來，此術(shù)式已經(jīng)迅速為廣大外科醫(yī)生及患者接受。腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）由于具有微創(chuàng)特點(diǎn)及良好的治療效果，已經(jīng)成為治療單純膽囊結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[1]，其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)為絕大多數(shù)患者解決了痛苦。但是膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，肝外膽道變異等情況往往會(huì)導(dǎo)致術(shù)中膽管損傷，術(shù)后膽道綜合征的發(fā)生。文獻(xiàn)報(bào)道，有8%～20%的膽囊結(jié)石患者同時(shí)合并膽總管結(jié)石[2]。這一系列的后果不僅僅給患者造成生理、心理上的痛苦，增加了醫(yī)療費(fèi)用，還加劇了醫(yī)患關(guān)系緊張，甚至引起醫(yī)患糾紛，增加醫(yī)務(wù)人員壓力。在強(qiáng)調(diào)和諧醫(yī)患關(guān)系的今天，最大限度地防止此類情況的發(fā)生顯得尤為重要。目前腹部B型超聲、CT在顯示膽道結(jié)構(gòu)、膽總管結(jié)石方面都有其不足之處。磁共振胰膽管成像技術(shù)（MRCP）是近年來發(fā)展起來的胰膽管呈像技術(shù)，具有無創(chuàng)、快速、準(zhǔn)確、直觀的優(yōu)點(diǎn)[3]，其能夠清楚顯示肝內(nèi)外膽管有無擴(kuò)張及擴(kuò)張的程度、結(jié)石的大小及分布情況，在腹腔鏡膽囊切除術(shù)前常規(guī)行MRCP檢查固然有其優(yōu)點(diǎn)，但是其檢查費(fèi)用較高，如果每個(gè)膽石癥患者都不加選擇地常規(guī)應(yīng)用，會(huì)增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，延長患者的住院時(shí)間。探討在腹腔鏡膽囊切除術(shù)前選擇性行MRCP檢查有一定的臨床意義及實(shí)用價(jià)值。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇2012年1月～2014年1月對我科收治的30例膽囊結(jié)石患者的病例資料進(jìn)行分析，其中男性13例，女性17例，男女比例為1：1.3，年齡在20～80歲。術(shù)前經(jīng)過MRCP的檢查，發(fā)現(xiàn)合并膽總管結(jié)石者25例，合并膽道腫瘤者1例，合并膽道變異者2例，膽總管無結(jié)石者2例，所有患者具有下列特征之一：近期有急性胰腺炎發(fā)作，腹部BUS或CT發(fā)現(xiàn)有膽總管擴(kuò)張但是未發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石，有梗阻性黃疸病史，腹部B型超聲或CT檢查提示膽囊內(nèi)細(xì)小結(jié)石，肝功能異常且排除肝炎等疾病所致。術(shù)前常規(guī)行腹部CT、腹部B型超聲及肝功能檢查。

1.2方法 除合并膽道腫瘤的患者外，其他患者經(jīng)過術(shù)前心肺功能評估，排除手術(shù)禁忌癥，都在全身麻醉下順利進(jìn)行了腹腔鏡膽囊切除術(shù)，其中25例合并膽總管結(jié)石的患者，經(jīng)過與患者及家屬認(rèn)真商討后，有4例患者決定合并行腹腔鏡下膽總管切開取石+T管引流+術(shù)中膽道造影術(shù)，另外21例患者決定先腹腔鏡膽囊切除術(shù)，而后等病情相對穩(wěn)定后再行ERCP十二指腸乳頭切開取石術(shù)。2例膽道變異的患者是MRCP檢查中偶然發(fā)現(xiàn)，手術(shù)中做到了心中有數(shù)，有效避免了膽道損傷的發(fā)生。術(shù)后常規(guī)監(jiān)測生命體征、預(yù)防感染、補(bǔ)液、維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡等治療。

2結(jié)果

所有行腹腔鏡膽囊切除的患者均順利恢復(fù)（包括術(shù)后行ERCP十二指腸乳頭切開取石術(shù)的患者），術(shù)中無膽管損傷及膽囊動(dòng)脈出血，未損傷周圍重要臟器，術(shù)后無膽漏、切口感染、腹腔內(nèi)出血、腹腔內(nèi)感染、急性胰腺炎、急性化膿性膽管炎等并發(fā)癥發(fā)生，無1例死亡病例。所有手術(shù)病例患者術(shù)后密切隨訪3～12月，未發(fā)現(xiàn)有膽總管結(jié)石漏診，均無腹痛、黃疸及長期低熱等不適，1例膽道腫瘤患者因轉(zhuǎn)外院進(jìn)一步診治而失去隨訪。

3討論

B型超聲檢查是目前診斷膽道疾病的首選方法，能檢查出直徑在2mm以上的結(jié)石。其價(jià)格低廉，使用方便，陽性率高，安全，無創(chuàng)，絕大多數(shù)醫(yī)療單位均有配置，適合膽系疾病普查，特別對膽囊結(jié)石診斷陽性率很高，診斷準(zhǔn)確率在95%左右。但是腹部B型超聲檢查易受到腹腔腸道氣體、食物的干擾[4]，且與檢查者的臨床經(jīng)驗(yàn)、解剖位置的特殊有一定關(guān)系。對膽總管結(jié)石特別是膽總管下端結(jié)石的診斷陽性率較低。如果完全依靠腹部B型超聲檢查結(jié)果就盲目手術(shù)，往往會(huì)付出慘痛的代價(jià)。CT檢查分辨率高，可以觀察多個(gè)解剖層面，能進(jìn)一步了解膽總管擴(kuò)張情況及結(jié)石位置，還能直觀的排除某些周圍臟器疾病引起的右上腹部疼痛。缺點(diǎn)是對諸如膽固醇結(jié)石的透X射線的結(jié)石無法清晰顯示[5]，對膽總管內(nèi)等密度的泥沙樣結(jié)石也不能清晰顯示，所以腹部CT對排除膽總管結(jié)石的臨床意義有限。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）具有敏感度高、特異性強(qiáng)，但是其有創(chuàng)、有一定的并發(fā)癥，主要會(huì)引起急性胰腺炎、消化道穿孔、急性膽管炎及膽道出血，對醫(yī)生技術(shù)要求高，能掌握此項(xiàng)技術(shù)的醫(yī)生較少，費(fèi)用高，一般適合膽總管結(jié)石的治療以及一些疑難病的輔助診斷，術(shù)前較少考慮此檢查。MRCP是一種利用快速采集弛豫增強(qiáng)序列獲得重T2加權(quán)圖像（T2W1）的技術(shù)。實(shí)質(zhì)性器官如肝臟、脾臟的T2弛豫時(shí)間短，在重T2加權(quán)序列上表現(xiàn)為低信號。脂肪組織具有中等長度的T2弛豫時(shí)間，可通過運(yùn)用各種脂肪抑制技術(shù)（如頻率選擇或反轉(zhuǎn)抑制）對脂肪信號進(jìn)行抑制。快速流動(dòng)的液體由于流空現(xiàn)象幾乎沒有可以測出的信號，只有靜止或相對靜止的液體表現(xiàn)為高信號。而膽管系統(tǒng)內(nèi)的膽汁屬于相對靜止的液體，因此MRCP可清晰顯示膽管系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)，是一種無創(chuàng)檢查，不需要造影劑，敏感度和特異度都很高，膽管內(nèi)結(jié)石可表現(xiàn)為膽管腔內(nèi)橢圓形或圓形無信號區(qū)，周圍繞以高信號的膽汁，結(jié)石的定位及定性準(zhǔn)確率達(dá)90%～100%[6]，且可以立體多方位觀察，圖像直觀，目前該技術(shù)已經(jīng)從早期的梯度回波技術(shù)發(fā)展到快速自旋回波技術(shù)，為術(shù)者制定手術(shù)方案、交代病情和術(shù)中注意事項(xiàng)提供幫助，避免結(jié)石殘留有重要意義[7]。MRCP在膽道腫瘤的鑒別方面也有一定的價(jià)值，如膽管可以表現(xiàn)為突然截?cái)?，狹窄段膽管不規(guī)則、腔內(nèi)膽管不規(guī)則充盈缺損?？偟恼f來，MRCP不失為一種預(yù)防、避免膽總管結(jié)石誤診、誤治的良好方法，但是手術(shù)之前如果將此列為常規(guī)檢查，其存在以下幾個(gè)需要考慮的問題：①檢查價(jià)格偏高：MRCP檢查對我國大部分地區(qū)特別是農(nóng)村地區(qū)的患者來說，價(jià)格比較昂貴，如果列入常規(guī)檢查項(xiàng)目會(huì)明顯增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，一旦檢查結(jié)果陰性且醫(yī)患溝通不到位的話，還有可能引起部分患者及家屬的不滿意，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系不和諧。②比較費(fèi)時(shí)間：核磁共振檢查屬于大型器械檢查，在很多醫(yī)院做此項(xiàng)檢查時(shí)需事先進(jìn)行預(yù)約，延長患者的平均住院日。③普查陽性率低：將擬診單純膽囊結(jié)石住院的患者列為常規(guī)檢查將導(dǎo)致陽性率大大降低，降低了大型儀器設(shè)備的使用效率。鑒于此，了解在腹腔鏡膽囊切除術(shù)前行MRCP的適應(yīng)癥，評估其有無檢查的必要性，有著特殊的臨床意義使用價(jià)值，一般的經(jīng)驗(yàn)是如果腹部B型超聲或CT檢查發(fā)現(xiàn)膽總管增寬，有梗阻性黃疸表現(xiàn)，肝功能異常（包括膽紅素升高，谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高，谷酰轉(zhuǎn)氨酶升高等），近期有急性胰腺炎發(fā)作病史、膽囊內(nèi)有細(xì)小結(jié)石（一般直徑可考慮0.6mm以下），或者腹部B型超聲、CT都提示膽總管內(nèi)有可疑結(jié)石，均可以考慮行MRCP檢查。當(dāng)然MRCP也有其一定的局限性，膽管內(nèi)氣泡、血塊、息肉也會(huì)呈現(xiàn)低信號，變異、扭曲的膽管壁也會(huì)誤認(rèn)為結(jié)石，這些都可造成假陽性的診斷[8]。另外膽總管下段和乳頭小結(jié)石易漏診，造成假陰性，在與家屬溝通過程中也要實(shí)事求是的告知其存在的局限性，另外準(zhǔn)備作此項(xiàng)檢查前還要注意禁食4h，這樣做的目的不但可以避免腸道內(nèi)的大量食物影響胰膽管的解剖結(jié)構(gòu)，而且使得胰膽管內(nèi)保留足夠量的液體，提高水成像的質(zhì)量。此外，有嚴(yán)重腹水患者不宜做此項(xiàng)檢查?？傊?，如何在最大程度減少漏診、誤診率上及最大努力減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)上，我們需要找到最佳平衡點(diǎn)，關(guān)鍵還是要結(jié)合患者病情靈活應(yīng)用，不要放過任何病情上的蛛絲馬跡，還要做好患者及家屬的溝通工作，充分尊重患者的知情權(quán)及選擇權(quán)。

參考文獻(xiàn)：

[1]任秋英.膽囊合并膽總管結(jié)石的診治體會(huì)[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2007，11（3）：198-199.

[2]LiuTH，ConsortiET，KawashimaA，et al.Patient evaluation and management with selective use of magetic resonance cholangiography and endoscopic retrograde cholangiopancreatography before laparoscopic cholecystectomy[J].AnnSurg，2001.23（1）：33.

[3]盧杏生，徐勇.MRCP在膽囊結(jié)石術(shù)前應(yīng)用價(jià)值[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2010，14（9）：107-108.

[4]曹學(xué)冬，羅運(yùn)權(quán)，張海陽，等.MRCP在腹腔鏡膽囊切除術(shù)前臨床評價(jià)的意義[J].肝膽外科雜志，2012，12，20（6）：479-480.

[5]單強(qiáng)，郝建宏，胡娟英.腹腔鏡膽囊切除術(shù)前應(yīng)用MRCP評價(jià)膽總管結(jié)石的臨床價(jià)值[J].臨床醫(yī)學(xué)，2008，28（6）：59-61.

[6]孟俊飛，梁碧玉.臨床MRI診斷學(xué)[M].廣州：廣東科學(xué)技術(shù)出版社，2005：196.

[7]Hekimoglu K，Ustundag Y，Dusak A，et al.MRCP vs.ERCP in the evaluation of biliary pathologies：review of current literature[J].J DigDis，2008，9（3）：162-169.

[8]任麗娟，孔延亮.腹部彩超與MRCP對膽總管結(jié)石診斷價(jià)值的比較[J].吉林醫(yī)學(xué)，2013，11，34（31）：6457-6458.編輯/申磊