摘要：深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥（deeply infiltrating endometriosis，DIE）是子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMs）的一種特殊類型，發(fā)病率逐年增加。超聲檢查作為一種無創(chuàng)、可重復(fù)、操作快速簡便且可動態(tài)觀察的診斷方法，以及高敏感性和特異性，它的地位不斷提升，已經(jīng)成為首選的檢查方法。本文將就超聲檢查對DIE的診斷及應(yīng)用價值進行綜述。

關(guān)鍵詞：深部浸潤型內(nèi)異癥；超聲診斷

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMs）是影響生育年齡女性生育健康和生活質(zhì)量最常見的良性婦科疾病，指具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔被覆粘膜以外的身體其他部位所引起的疾病，，但是生物學(xué)行為與惡性腫瘤相類似，特別表現(xiàn)在其子宮內(nèi)膜組織的異常侵襲性及血管生成能力，故治療后復(fù)發(fā)率高。深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥（deeply infiltrating endometriosis，DIE）是EMS的一種特殊類型[1]，病灶浸潤深，疼痛癥狀明顯，定義為任何內(nèi)異癥病灶在腹膜下浸潤深度>5 mm，或者累及如腸管、輸尿管及膀胱等重要臟器的內(nèi)異癥[2]，主要好發(fā)部位是在陰道、直腸、子宮直腸陷凹、宮骶韌帶、陰道直腸隔以及膀胱[3]。DIE病灶形態(tài)多樣化，臨床表現(xiàn)與累及的器官、病灶大小及數(shù)目、浸潤深度密切相關(guān)。發(fā)病原因目前仍不明確，近年來其發(fā)病率呈不斷上升趨勢。DIE術(shù)前診斷困難，目前組織病理學(xué)已經(jīng)成為公認診斷DIE的金標準，由于它是一種創(chuàng)傷性檢查，且對技術(shù)和設(shè)備均有較高的要求，在大多數(shù)醫(yī)院尚不能成為診斷子宮內(nèi)膜異位癥的常規(guī)手段。非創(chuàng)傷性檢查包括超聲檢查和MRI等，其中MRI診斷準確性較高，但檢查費用昂貴，應(yīng)用受到限制。近年，隨著關(guān)于DIE超聲檢查文獻報道的增多，顯示了良好的診斷準確性和效價比。超聲檢查還具有操作簡單、安全、無痛苦，可重復(fù)進行，患者耐受性好等優(yōu)點。特別是對于無法進行MRI檢查的患者，超聲更是其首選的檢查方法。本文將就超聲檢查對DIE的診斷及應(yīng)用價值綜述如下。

1 DIE的分類

DIE與內(nèi)異癥所致疼痛關(guān)系密切，手術(shù)治療是最主要的治療方式[4]。不同類型的DIE有特征性的疼痛癥狀，因此DIE分類對于指導(dǎo)診斷、手術(shù)治療、評估預(yù)后有重要價值。DIE可以位于膀胱子宮陷凹、直腸陷凹和盆腔側(cè)壁，但主要位于直腸陷凹，如子宮直腸窩、宮骶韌帶、陰道穹窿、陰道直腸隔、直腸或結(jié)腸壁。經(jīng)常應(yīng)用的是Chapron分期[5]和ENZIAN評分。Chapron等[5]將DIE分為前盆腔（膀胱型）與后盆腔（宮底韌帶型、陰道型、腸道型）兩大分布、4種類型。ENZIAN評分包括病灶大小、累及器官、嚴重程度、分布的盆腔空間和層次。北京協(xié)和醫(yī)院戴毅等在國內(nèi)提出唯一的內(nèi)異癥分類系統(tǒng)，對后盆腔DIE分成3種類型：單純型（指病變未累及陰道后穹隆或直腸），穹隆型（指病變累及陰道后穹窿，而不伴直腸肌層浸潤）和直腸型（指病變累及直腸肌層伴或不伴有穹隆受累）。

2 DIE的診斷

DIE臨床典型癥狀疼痛如痛經(jīng)、性交痛、大便痛和慢性盆腔痛等，結(jié)合婦科指診檢查觸及陰道后穹窿或子宮后方觸痛性結(jié)節(jié)，可做出初步診斷。腹腔鏡手術(shù)是診斷的重要方法，但是腹腔鏡手術(shù)費用高，且需全身麻醉，有一定風(fēng)險存在。TVUS、TRUS和MRI是目前診斷DIE最有效的影像學(xué)工具，而CT得診斷價值較差。回顧性分析研究發(fā)現(xiàn)，MRI、經(jīng)陰道超聲（transvaginal ultrasonography，TVUS）TVUS和經(jīng)直腸超聲 （transrectal ultrasonography，TRUS）TRUS診斷腸管DIE的準確性相似，但MRI對于宮底韌帶和陰道DIE有更好的敏感度和似然比。有報道表明MRI對直腸窩DIE診斷的敏感性和特異性可達90.9%和77.8%，對其他部位的DIE診斷的敏感性和特異性可高達94.1%和100%，但MRI費用比較昂貴，不能做為常規(guī)檢查。Abrao等研究表明，TVUS診斷直腸乙狀結(jié)腸及子宮頸后DIE的敏感性及特異性超過95%。對于腸管DIE，TVUS診斷漿膜層和肌層病變的準確性勝于黏膜層及黏膜下層病變。經(jīng)過充分的腸道準備，TVUS可以更準確地檢查到腸管內(nèi)異癥病灶數(shù)目及浸潤腸管壁的深度。此外，TVUS診斷卵巢及腸管內(nèi)異癥的準確性要優(yōu)于經(jīng)陰道婦科檢查，更甚MRI。還有學(xué)者提出以超聲診斷做為基礎(chǔ)的DIE分類系統(tǒng)。同時TRUS診斷DIE的敏感度和特異度均較高，如：陰道直腸隔分別為97%和96%；宮骶韌帶分別為80%和97%；陰道和直腸壁分別為97%和96%。因此，DIE的超聲檢查也強調(diào)直腸超聲（或內(nèi)鏡）檢查。TRUS、TVUS和EUS均顯示了對DIE較好的診斷價值。

3 DIE超聲檢查方式

3.1超聲常用檢查方法 Carbognin等在對不同檢查方法對盆腔子宮內(nèi)膜異位癥的意義的研究中發(fā)現(xiàn)：超聲檢查對于診斷子宮內(nèi)膜異位癥有很高的準確性，應(yīng)該作為一種基本的檢查方法，尤其適用于可疑病例和直腸陰道膈部位的子宮內(nèi)膜異位癥。DIE超聲檢查包括有經(jīng)陰道超聲（transvaginal ultrasonography，TVUS）、經(jīng)直腸超聲 （transrectal ultrasonography，TRUS）和直腸內(nèi)鏡超聲（rectal endoscopic ultrasonography，EUS）。

TVUS 是EMs的首選輔助檢查，許多研究表明其對DIE的評估準確性較高。檢查時需排空膀胱，陰道探頭頻率高，分辨力較好，掃查角度可變，干擾少，能清晰顯示盆腔臟器，觀察病變部位的形態(tài)、范圍及內(nèi)部回聲。TRUS與TVUS類似，檢查時需排便或清腸，對直腸全層結(jié)構(gòu)及周圍組織器官能清晰顯示，對于直腸內(nèi)病變或者不宜經(jīng)陰道檢查的患者尤為適用。EUS腔內(nèi)探頭具備更高頻率及360度軸向圖像，可直接觀察直腸腔內(nèi)情況，明確直腸黏膜病變，又可進行超聲掃描，以獲取腸壁各層次特征及鄰近周圍臟器的超聲圖像，可測量腸道DIE病灶與直腸和肛管連接線的距離，能更有效探測腸壁浸潤深度，推薦EUS用于診斷宮骶部、直腸陰道隔及腸道DIE。不同的超聲檢查各有不同之處，其中EUS有檢查時需要麻醉，檢查費用會相對昂貴。

3.2超聲輔助檢查方法

3.2.1使用經(jīng)觸痛指引下診斷DIE，具體方法是：把經(jīng)陰道或經(jīng)直腸探頭置于陰道后穹窿位置來回滑動，施加壓力于探頭觸痛患者時探頭停止滑動，進一步在疼痛部位仔細探查，有助于發(fā)現(xiàn)痛性結(jié)節(jié)，即DIE病灶，并可輕推宮頸以觀察其與周圍組織器官有無粘連。

3.2.2直腸、陰道超聲成像術(shù) 將鹽溶液及超聲膠滴注入陰道、宮頸及直腸，結(jié)合陰道超聲探頭，有助于診斷直腸子宮陷凹、子宮頸后、直腸陰道隔、陰道穹窿、陰道及直腸壁等區(qū)域病灶。

3.2.3陰道內(nèi)加置水囊經(jīng)直腸超聲檢查 檢查前將避孕套予水充盈后置于陰道內(nèi)可使直腸陰道隔充分伸展，形成人工透聲窗，使得腸壁各層結(jié)構(gòu)的圖像更清晰，能更好地評估子宮直腸陷凹、直腸陰道隔、陰道穹窿部等部位病灶數(shù)目、大小及浸潤范圍。在超聲內(nèi)鏡下圖像就更為清晰。

3.2.4腸道準備后經(jīng)陰道超聲檢查 檢查前通過灌腸法進行腸道準備，可以有效提高TVUS對DIE標病灶的觀察及評估的準確性。

3.2.5能量彩色多普勒超聲 可以顯示血流變化情況，觀察腫塊周邊及其內(nèi)部有無血流信號顯示及其血流分布特點，與此結(jié)合則能更好地評價盆腔DIE病變的微血管結(jié)構(gòu)。

3.2.6三維超聲應(yīng)用三維探頭采集圖像，可同時顯示縱、橫、冠狀三斷面，呈現(xiàn)出立體圖像，便于分辨出膜微小病變。經(jīng)陰道三維能量多普勒超聲可以發(fā)現(xiàn)微小血管、低速度血流，立體顯示實質(zhì)器官的血管分布、密度等信息，很少受角度依賴的影響，敏感性高。此外，Merce等研究表明，經(jīng)陰道三維能量多普勒超聲檢查在操作者之間的差異較小，可重復(fù)性好。

3.2.7.超聲造影 超聲造影是近年發(fā)展起來的超聲新技術(shù)，在我國雖然尚未廣泛開展，但國內(nèi)一些醫(yī)院對超聲造影的基礎(chǔ)及臨床應(yīng)用研究已達到國際水平。越來越多的研究表明：超聲造影以其無創(chuàng)、價廉、安全、可重復(fù)、可動態(tài)觀察且有高敏感性和特異性，診斷符合率高等優(yōu)點，已被廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)的各個領(lǐng)域。超聲造影在婦產(chǎn)科方面的運用研究也越來越廣泛，尤其是用于腫塊的鑒別診斷，已經(jīng)成為診斷子宮內(nèi)膜異位癥的首選方法。

4 DIE超聲表現(xiàn)

4.1 DIE位于宮頸或峽部水平后方及直腸子宮陷凹 DIE宮最常見的累及部位是宮頸后區(qū)，常伴有直腸子宮陷凹受累。二維超聲變現(xiàn)為宮頸后方緊貼宮頸處條索狀，不規(guī)則，邊界不清的結(jié)節(jié)狀低弱回聲，其中部分盆腔內(nèi)見多條網(wǎng)狀分隔帶，多伴有粘連致子宮后屈，有時偶見囊性病變，病灶血流信號不明顯，能量彩色多普勒偶見細小血流，但無法測出頻譜。此位置DIE病灶須與惡性腫瘤腹膜種植轉(zhuǎn)移病灶鑒別，通常腫瘤結(jié)節(jié)較規(guī)則，血流信號豐富，多伴有腹水，且盆腹腔可發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤病灶。

4.2 DIE位于直腸陰道隔后穹窿后壁 直腸陰道隔區(qū)域是指腹膜反折以下陰道與直腸間區(qū)域，是DIE常見的累及部位之一。病灶位于陰道后壁與直腸之間，可見直腸陰道隔增厚，毛糙而不均，并見后穹窿后壁邊界不清、模糊的圓錐形、長條形低回聲，偶見囊性病變；CDFI和CDE均無明顯血流信號。

4.3 DIE位于直腸、乙狀結(jié)腸 直腸和乙狀結(jié)腸也是DIE容易累及的部位。臨床癥狀常表現(xiàn)為急性或慢性腹痛，尤其月經(jīng)期出現(xiàn)明顯肛門墜脹、里急后重、腹瀉、便秘、便血。腸道DIE的臨床表現(xiàn)與多種疾病相似，與月經(jīng)周期相關(guān)密切的癥狀可予鑒別。經(jīng)腸道準備后經(jīng)陰道或經(jīng)直腸超聲檢查可實現(xiàn)直腸乙狀結(jié)腸較完整的檢查，有助于發(fā)現(xiàn)多發(fā)病灶；可見直腸或結(jié)腸有結(jié)節(jié)狀腫塊，多位于肌層，也有侵及黏膜者，結(jié)節(jié)呈高回聲，也可表現(xiàn)為腸壁上邊界規(guī)則或不規(guī)則的低回聲長條形或帶狀增厚。注意勿將腸壁反折折疊處所形成的回聲界面誤認為DIE病灶。多數(shù)腸道DIE病例中，病灶僅限于漿膜層或固有肌層，病灶與腸壁明顯相連，亦常與宮頸后區(qū)病灶相連，導(dǎo)致直腸子宮陷凹消失，因此需仔細觀察病灶與腸壁的關(guān)系，及與周圍組織的粘連情況。

4.4 DIE位于盆腔兩側(cè)骶韌帶 骶韌帶厚度約2～3mm，呈高回聲，骶韌帶DIE病灶表現(xiàn)為在宮頸下段兩側(cè)壁見條狀、不規(guī)則，邊界不清的低回聲包塊。其大小不等，邊緣模糊，均無包膜，內(nèi)部回聲不均，偶見細小條狀帶或蜘蛛網(wǎng)狀粘連帶和細小囊區(qū)， CDE可見極細小點狀血流信號。子宮后位時，病灶常因?qū)m體遮擋而顯示不清。

4.5 DIE位于陰道 比較常見，性交痛、慢性盆腔痛為常見臨床癥狀，婦科三合診檢查可發(fā)現(xiàn)觸痛性結(jié)節(jié)。陰道DIE常與盆腔其他部位DIE同時存在，尤其是宮頸后區(qū)DIE。病灶常浸潤陰道后壁內(nèi)側(cè)及外側(cè)，二維超聲表現(xiàn)：于陰道壁上可見邊緣規(guī)則或不規(guī)則、邊界不清的低回聲結(jié)節(jié)或帶狀增厚，有時內(nèi)部可見點狀高回聲及小囊性區(qū)。

4.6 DIE位于膀胱 膀胱DIE常與其他盆腔EMs共存，可出現(xiàn)與月經(jīng)周期相關(guān)的尿頻、尿急、排尿困難等尿路刺激癥狀，部分患者可能無明顯泌尿系癥狀。病變常位于膀胱后壁，膀胱圓頂中線處，表現(xiàn)為低回聲結(jié)節(jié)，形態(tài)不規(guī)則、邊界不清，病變可僅局限于漿膜層，也可突破肌層達膀胱腔內(nèi)，黏膜層可完整或破潰，破潰多見于月經(jīng)期，患者可出現(xiàn)血尿；超聲應(yīng)盡可能評估病灶對膀胱壁的浸潤深度，CDFI顯示病灶內(nèi)有散在點狀血流信號，月經(jīng)期時檢查較明顯。注意與膀胱腫瘤鑒別，膀胱腫瘤多位于膀胱三角區(qū)，癥狀與月經(jīng)期無關(guān)。

5 超聲診斷DIE的價值

DIE常廣泛累及盆腔臟器，影像學(xué)診斷是最主要的無創(chuàng)診斷方法，超聲檢查作為一種無創(chuàng)、可重復(fù)、操作快速簡便且可動態(tài)觀察的診斷方法，以及高敏感性和特異性，它的地位不斷提升，已經(jīng)成為首選的檢查方法。隨著腔內(nèi)超聲、內(nèi)鏡超聲、超聲造影的應(yīng)用，對于常規(guī)超聲檢查不能明確診斷的部位，診斷的正確率在不斷提高，TRUS、TVUS和EUS均顯示了對DIE較好的診斷價值。術(shù)前超聲檢查對DIE患者或EMs伴DIE患者的診斷有較大臨床意義，超聲檢查可明確病變浸潤的程度，可以預(yù)測期別，是作為治療前進行詳細無創(chuàng)的評估，以及優(yōu)化選擇安全、恰當?shù)耐饪剖中g(shù)方式和非手術(shù)治療方案的一項非常重要的輔助檢查手段。

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編輯/哈濤