帕金森病（Padcingson Disease，PD）PD）是一種慢性、進行性中樞神經病變，表現(xiàn)為一系列功能障礙，最終導致日常生活能力下降，平衡與步行能力下降，易跌倒[1]。在65歲以上老年人的股骨頸和股骨粗隆間骨折中，合并帕金森病將使病情更為復雜、嚴峻，不同程度的肌張力增加，運動遲緩，以及相伴的一系列神經、精神癥狀。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組23例，其中男10例，女13例；年齡69～92歲，平均81.36歲；診斷符合全國第二次腦血管病學術會議制定的帕金森病診斷標準，帕金森病程3～12年，平均7.2年根據(jù)Hoehn-Yahr方法分級[2]：I期6例，Ⅱ期9例，Ⅲ期6例，Ⅳ期2例；臨床表現(xiàn)為運動弛緩11例，肌強直7例，震顫5例；股骨頸骨折9例.股骨粗隆間骨折14例。致傷原因均為跌倒。所有患者術前進行了CT掃描和三維重建檢查，了解骨折粉碎程度及關節(jié)受累情況。

1.2方法 本組9例股骨頸骨折患者及1例粗隆間骨折患者接受了半髖或全髖關節(jié)置換術，另13例粗隆間骨折患者均采取閉合復位PFNA內固定術。圍手術期予以抗帕金森病藥物治療。其中6例患者采用連續(xù)硬膜外麻醉，17例患者采用全麻。

1.3結果 本組隨訪時間為6個月～2年。術后前3個月每月隨訪1次，以后每3個月1次。隨訪項目包括：①髖關節(jié)正側位攝片；②髖關節(jié)活動度；③采用Harris髖關節(jié)功能評分量表，主要內容包括疼痛、功能、關節(jié)活動度及畸形4個方面，滿分100分，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，70分以下為差[3]。本組術后X線片示骨折復位固定滿意或假體位置良好。1例術后出現(xiàn)肺部感染，1例出現(xiàn)小腿肌群內血栓形成，2例出現(xiàn)泌尿系感染，4例出現(xiàn)術后一過性精神障礙。所有接受髖關節(jié)置換患者均在7～14d內下地鍛煉。接受內固定患者，分別在14～35d后開始下地部分負重鍛煉。全部患者3個月后按Harris評分，優(yōu)6例，良10例，中4例，差3例。

2 討論

帕金森病是腦干摹底節(jié)的神經性病變，根據(jù)Hoehn-Yahr分級方法分為5期，其中I、Ⅱ、Ⅲ期為神經病學上較輕的階段，Ⅳ、V期為較重的階段。本組患者中I、Ⅱ、Ⅲ期患者共21例，單側或雙側肢體受影響，功能減退很小，基本沒有平衡功能障礙；Ⅳ期患者2例，活動能力差，但仍能站立行走；無V期患者。本組中I、Ⅱ、Ⅲ期患者最終Harris評分僅1例為差，而2例Ⅳ期患者最終Harris評分均為差。說明神經癥狀越嚴重其治療結果越不埋想。嚴重的帕金森病患者，活動減少，肌肉萎縮，髖外展肌肌力不足或喪失，再加上不能配合術后功能康復，是導致其Harris髖關節(jié)功能評分降低的重要原因[4]。因此，為爭取最大的手術效果，術后的康復護理尤為重要。

2.1一般護理 術前，除常規(guī)檢查準備之外，術前指導練習深呼吸和有效的咳嗽，提高肺活量，可以減少術后肺部炎癥的發(fā)生。具體方法：①深慢呼吸：在不感覺費力的情況下，逐漸增大呼吸運動幅度，使呼吸效率得以提高；②縮唇呼氣：用鼻吸氣，縮口唇做吹口哨樣呼氣，自行掌握呼吸頻率、深度，也可吹氣球練習均勻呼吸。術前晚，大便不暢者，用0.1%～0.2%的肥皂液不保留灌腸。囑其注意休息，對睡眠形態(tài)紊亂者給予鎮(zhèn)靜劑口服。術后，根據(jù)不同的麻醉方式，采取相應術后護理常規(guī)。密切觀察患者生命體征變化。注意評估患者傷肢肢端血循環(huán)，腫脹程度、引流量的多少以及性狀，對于關節(jié)置換的患者，還要注意下肢體位，帕會森病患者常常由于肌張力增高，導致髖關節(jié)屈曲和內收攣縮，注意糾正帕金森患者患肢過度的內收與內旋，以免脫位。根據(jù)患者的年齡和活動量給予充足的熱量，原則上以高維生素、低脂、適量優(yōu)質蛋白等易消化飲食為宜。

2.2疼痛護理 術前通過牽引制動減輕患者疼痛，配合口服非甾體藥物。術后早期應用止疼泵。根據(jù)疼痛程度采取階梯藥物治療，本組病例術后疼痛均較輕，輔以非甾體藥物即可達到患者滿意。

2.3心理護理 有學者研究報道帕金森病患者中40%～50%出現(xiàn)抑郁、焦慮等情感障礙。由于身體形象改變，不同程度的運動遲緩，肌肉僵直，吞咽困難，流涎等癥狀，患者形成了沉默寡言，悲觀厭世，焦慮，自尊紊亂等癥狀。加上骨折后臥床懼動，對身體恢復功能缺乏信心。因而應認真傾聽患者敘述，找出心理癥結，從醫(yī)學角度給予科學的詮釋，強調PD雖病程漫長，但規(guī)范的治療將收到良好效果，而關節(jié)置換或者內固定均是成熟可靠的治療髖部骨折的手段，樹立患者順利康復、回歸家庭與社會的信心。必要時提供代替交流的輔助工具，直至消除其緊張、恐懼心理。

2.4術后呼吸道護理 高齡患者髖部骨折后長期臥床易發(fā)生墜積性肺炎。且帕金森病患者面部、頸部的肌肉較緊張，不恰當?shù)倪M食易導致噎食，甚至誤吸。引起墜積性肺炎。因此行手術治療后要做好呼吸道的管理。給予患者充足的時間和安靜的進食環(huán)境。不催促、打擾患者進食：對于咀嚼能力和消化功能減退的患者給予易消化、易咀嚼的軟食或半流質.少量多餐。鼓勵坐起飲食。對于面肌嚴重強直、吞咽困難者，必要時鼻飼流質，保證營養(yǎng)供給。注意保暖，防止感冒；室內空氣流通，溫濕度適宜，每日早晚用生理鹽水進行口腔護理，避免口腔內細菌下行繼發(fā)感染，每2～4h行拍背1次。指導患者有效咳嗽、深呼吸，增加肺活量；發(fā)生肺部感染者，予拍背、指導深呼吸及有效咳嗽。

2.5康復鍛煉 早期有效的功能鍛煉可增加肌肉張力及血管彈性，預防DVT。防止肌肉萎縮及關節(jié)粘連。同時由于肢體運動功能的改善，使血液循環(huán)、營養(yǎng)的攝取與吸收、機體的新陳代謝以及植物神經功能等均有明顯改善。術后麻醉消失后即行踝關節(jié)屈伸、股四頭肌等長收縮運動，術后2～3d進行健肢抬臀和上肢擴胸練習。患肢進行直腿抬高運動，合并膝關節(jié)骨關節(jié)炎的患者可以CPM輔助鍛煉。帕金森病患者平衡和步行能力異常，再加上術后疼痛及心理因素，運動和感覺經驗減少，運動障礙加重。因此，早期開始患肢功能鍛煉是術后髓關節(jié)功能恢復的關鍵因素。在體力允許情況下，排除下肢血栓等因素后，盡快下地站立，特別是關節(jié)置換的患者，可由他人輔助開始，逐步過渡到自扶助行器行走站立。內固定患者的下地負重時間，需征詢手術醫(yī)師的意見，應從部分負重開始。

總之，恢復行走站立，生活自理，回歸社會，是我們針對合并帕金森病的老年髖部骨折患者的治療最終目的。應該有意識地培養(yǎng)患者生活自理能力。同時要注意患者活動中的安全問題。本組患者中，術后進行生活自理能力培養(yǎng)的患者優(yōu)良結果明顯高于未進行生活自理能力培養(yǎng)的患者，說明術后進行生活自理能力的培養(yǎng)對髖關節(jié)功能恢復及患者自理能力提高有明顯幫助。

參考文獻：

[1]Cano-de la Cuerda R，Macias-Jimenez AI，Cuadrado-Perez MI，et a1.Posture and gait disorders and the incidence of failing in patiens with Parkinson[J].Rev Neurol，2004，38：1128-1132.

[2]王新德.帕金森病及帕金森綜合癥的分類[J].中華神經精神科雜志，1985，18：255.

[3]劉琦，白波，盧偉杰，等.帕金森病患者股骨頸骨折術后髖關節(jié)功能恢復的影響因素[J].廣州醫(yī)學院學報，2007，35：13-15.

[4]唐崢華.帕金森病的情感問題與心理康復[J].現(xiàn)代康復，2004，（2）：188.編輯/哈濤