摘要：目的 總結(jié)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后出現(xiàn)感染性休克的觀察方法及護(hù)理體會(huì)。方法 回顧性分析我院2010年1月～2014年5月359例經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石患者，術(shù)后出現(xiàn)感染性休克6例，總結(jié)其觀察方法、搶救經(jīng)驗(yàn)和護(hù)理體會(huì)。結(jié)果 6例患者由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)，得到了及時(shí)的搶救治療和護(hù)理，生命體征均很快恢復(fù)平穩(wěn)，體溫、血白細(xì)胞于術(shù)后3～10d恢復(fù)正常，復(fù)查血、尿細(xì)菌培養(yǎng)均無細(xì)菌生長。結(jié)論 對經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后的患者，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)觀察生命體征的變化，及早發(fā)現(xiàn)并判斷休克的征象，并積極搶救，搶救成功后加強(qiáng)護(hù)理等，是患者度過危險(xiǎn)期，并順利康復(fù)的保證。

關(guān)鍵詞：經(jīng)皮腎鏡；感染性休克；護(hù)理；腎結(jié)石

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是泌尿外科治療腎結(jié)石、和輸尿管上段結(jié)石的主要方法之一，與開放手術(shù)相比具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。感染性休克是經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后的一個(gè)比較少見的并發(fā)癥，但因其隱蔽性強(qiáng)、起病急、發(fā)展迅速、病死率高，臨床護(hù)理工作中應(yīng)高度重視。2010年1月～2014年5月，我科采用經(jīng)皮腎鏡碎石治療腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石共359例， 其中并發(fā)感染性休克休克6例?，F(xiàn)將其觀察與護(hù)理報(bào)告如下。

1臨床資料

本組感染性休克6例，男2例，女4例，年齡35～61歲，其中3例術(shù)前有反復(fù)尿路感染病史2～10個(gè)月。腎臟鹿角型結(jié)石4例，單側(cè)輸尿管嵌頓性結(jié)石2例，結(jié)石直徑1.5～4.8 cm，均伴有腎積水。本組無心、肺、肝、腎疾患所致的手術(shù)禁忌證。術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查尿常規(guī)：白細(xì)胞（+）-（++++），尿細(xì)菌培養(yǎng)均陰性，血白細(xì)胞（6.25～9.78）×109/L。術(shù)前應(yīng)用抗生素治療3～5d后，在全身麻醉下行經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)， 手術(shù)順利，碎石滿意，手術(shù)時(shí)間48～258min。6例患者術(shù)后30min～6h即出現(xiàn)寒顫、煩躁、高熱，體溫>39℃，心率115～142 次/min， 血壓<90/60mmHg，呼吸>20次/min，術(shù)后發(fā)熱后即刻查血常規(guī)，白細(xì)胞均升高>12×109/L。參照由美國的重癥護(hù)理協(xié)會(huì)及美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)等30個(gè)國際組織達(dá)成的《嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克管理指南》2012版的診斷標(biāo)準(zhǔn)，6例診斷感染性休克。給予積極抗休克治療，靜脈快速補(bǔ)充有效循環(huán)血容量，在補(bǔ)足血容量的基礎(chǔ)上使用多巴胺等血管活性藥物，維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；同時(shí)予以血、尿的細(xì)菌培養(yǎng)，藥敏結(jié)果出來之前給予經(jīng)驗(yàn)性抗感染，藥敏結(jié)果出來后根據(jù)藥敏調(diào)整抗生素抗感染治療，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果給予碳酸氫鈉維持酸堿平衡。

2結(jié)果

6例患者經(jīng)發(fā)現(xiàn)后，經(jīng)積極的抗休克、抗感染治療后，術(shù)后3～5d生命體征逐漸恢復(fù)平穩(wěn)，所有患者3～7 d體溫降至正常，心率<100次/min，血白細(xì)胞術(shù)后5～10 d恢復(fù)正常。術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱時(shí)予查血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)，血培養(yǎng)3例陽性，其中大腸桿菌埃希氏桿菌2例，克雷伯桿菌1例；4例尿培養(yǎng)陽性，其中大腸桿菌埃希氏桿菌3例，奇異變形桿菌1例。術(shù)后1w左右復(fù)查血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)均為陰性。

3護(hù)理

3.1嚴(yán)密觀察生命體征，及早發(fā)現(xiàn)休克 6例患者術(shù)后常規(guī)給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及低流量吸氧，均于術(shù)后30min～6h內(nèi)出現(xiàn)寒顫、煩躁、呼吸急促、高熱、體溫>39℃，心率115～142 次/min， 血壓<90/60mmHg，呼吸>20次/min。當(dāng)患者發(fā)生寒顫時(shí)，立即采取保溫、室溫調(diào)整等措施，并在體溫>38.5℃時(shí)正確采集中段尿、腎盂尿標(biāo)本及血標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)。體溫>38.5℃時(shí)將吲哚美辛栓1粒以塞入肛門，30min后復(fù)查體溫。觀察體溫下降不明顯，予地塞米松10mg靜脈推注，同時(shí)予物理降溫，每4h測量體溫1次，注意觀察降溫效果，及時(shí)補(bǔ)充液體量。當(dāng)患者出現(xiàn)伴隨體溫變化的其他表現(xiàn)時(shí)，如神志出現(xiàn)遲鈍、淡漠、煩躁不安、嗜睡，皮膚出現(xiàn)濕冷發(fā)紺，或血壓低于90/60 mmHg或原有高血壓下降20%或下降40 mmHg。心率增快，伴少尿等，則認(rèn)為感染性休克已發(fā)生。

3.2休克時(shí)的治療和護(hù)理 在休克早期如能積極進(jìn)行液體復(fù)蘇、血管活性藥物、抗生素的應(yīng)用及維持酸堿平衡，則可以大大減低患者的生命危險(xiǎn)，提高復(fù)蘇成功率，改善預(yù)后[1]。補(bǔ)液宜先快后慢，先晶體后膠體，快速補(bǔ)液，力爭在數(shù)小時(shí)內(nèi)改善微循環(huán)，逆轉(zhuǎn)休克。期間密切觀察患者的氧飽和度、有無呼吸困難及發(fā)紺等急情況，動(dòng)態(tài)監(jiān)測血?dú)庾兓⒁庥袩o煩躁、譫妄或昏迷等意識(shí)障礙，警惕急性呼吸窘迫綜合癥的發(fā)生。在輸液過程中尚需密切觀察有無因?yàn)檠a(bǔ)液等出現(xiàn)肺水腫、心功能不全等表現(xiàn)。在充分?jǐn)U容的基礎(chǔ)上可以適當(dāng)使用多巴胺等血管活性藥物。應(yīng)用時(shí)從最低濃度和最慢速度開始，避免意外加快速度或中斷，根據(jù)血壓并隨時(shí)調(diào)整藥量和速度，使血壓穩(wěn)定在90/60mmHg以上，高血壓患者比原來低30mmHg，避免血壓驟升驟降。本組6例患者中，3例對多巴胺的治療反應(yīng)較好，3例血壓難以得到糾正，考慮有酸中毒的存在。我們根據(jù)血?dú)夥治鲞m量補(bǔ)充碳酸氫鈉溶液，糾正酸中毒后，多巴胺效果再次顯現(xiàn)。由于血管活性藥物的治療效果與給藥速度密切相關(guān)，微泵給藥速度均勻、平穩(wěn)。當(dāng)報(bào)警提示藥液接近完成時(shí)及時(shí)配制，更換注射器要迅速并防止空氣進(jìn)人體內(nèi)，注意觀察對血壓的影響，盡量減少更換時(shí)間，最小程度的影響血壓波動(dòng)。

3.3感染的觀察和控制 經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后感染性休克，主要見于感染性結(jié)石患者，結(jié)石常較大、多發(fā)、易碎、部分合并腎盂積膿。病房護(hù)士除關(guān)注患者術(shù)后情況外，還要與手術(shù)醫(yī)生溝通交流，了解患者術(shù)中情況，對高?；颊咛貏e加以重視。對感染性休克的患者，抗生素合理選擇及使用是治療的關(guān)鍵。術(shù)后出現(xiàn)感染性休克癥狀時(shí)，要進(jìn)行常規(guī)尿培養(yǎng)和血培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果，選擇敏感抗生素。早期應(yīng)足量全身性聯(lián)合應(yīng)用抗生素，根據(jù)抗生素半衰期，合理有效使用抗生素，并配合進(jìn)行各種化驗(yàn)檢查：血常規(guī)、血培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)等。在抗生素使用過程中為了保證用藥安全，要做到藥品的劑量、給藥途徑、用藥方法等方面準(zhǔn)確，注意藥物副作用。

3.4 多臟器功能衰竭的觀察和護(hù)理 重癥感染性休克是外科手術(shù)最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥之一，患者應(yīng)激時(shí)會(huì)出現(xiàn)一系列神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)和等方面的調(diào)節(jié)改變。各種炎癥因子、內(nèi)毒素等可引起多器官功能衰竭，甚至死亡。急性呼吸窘迫綜合征及腎功能不全是最常見的器官功能不全。期間，除密切監(jiān)護(hù)生命體征外，加強(qiáng)血?dú)夥治?、肝腎功能、出凝血時(shí)間等的監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心、肺、肝、腎、血液情況變化，及時(shí)糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡[2]。對出現(xiàn)呼吸困難，吸氧難以糾正的，警惕急性呼吸窘迫綜合征的情況。加強(qiáng)呼吸道的管理，合理用氧，適時(shí)應(yīng)用輔助機(jī)械通氣，給予霧化吸入稀釋痰液，翻身拍背，防止肺部感染。當(dāng)有呼吸窘迫、發(fā)紺同時(shí)伴有心率增快，應(yīng)進(jìn)行血?dú)夥治?，盡早給予呼氣末正壓通氣。注意尿量，觀察腎功能變化，準(zhǔn)確記錄24h出入量，尿量少時(shí)適當(dāng)給予呋塞米靜脈推注，維持尿量≥0.5ml（kg·h）。同時(shí)，注意心功能不全、應(yīng)激性潰瘍及彌散性血管內(nèi)凝血等等急危重癥的發(fā)生。

感染性休克是經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，具有起病急，發(fā)展迅速，死亡率高等特點(diǎn)。護(hù)理上應(yīng)高度警惕經(jīng)皮腎鏡術(shù)后并發(fā)感染性休克的可能性，加強(qiáng)觀察，早期發(fā)現(xiàn)并正確判斷休克的征象。并積極搶救，搶救成功后加強(qiáng)護(hù)理等，是患者度過危險(xiǎn)期，并順利康復(fù)的保證。

參考文獻(xiàn)：

[1]張麗萍，文艷方，莉萍. 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后尿膿毒癥休克的觀察與護(hù)理[J]. 中華護(hù)理雜志， 2014， 49（3）： 279-281.

[2]李天， 李遜， 何永忠等. 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后并發(fā)感染性休克的診治體會(huì)[J].臨床泌尿外科雜志， 2012， 27（3）： 182-187.編輯/王海靜