摘要：對(duì)在ICU各種引起連續(xù)性血液凈化治療終止原因及相應(yīng)處理作了報(bào)告和分析。ICU醫(yī)生和護(hù)士應(yīng)對(duì)連續(xù)性血液凈化治療技術(shù)有一定的認(rèn)知，針對(duì)不同的報(bào)警原因采取相應(yīng)的對(duì)策，以減少非計(jì)劃性下機(jī)，提高血液凈化治療效果，節(jié)約患者費(fèi)用。

關(guān)鍵詞：連續(xù)性血液凈化治療； 下機(jī) ；護(hù)理

連續(xù)性血液凈化治療（CBP），也稱腎替代療法（CRRT）是目前臨床上一種新的生命支持技術(shù)，尤其在治療急慢性腎功能衰竭，嚴(yán)重感染，中毒和多臟器功能衰竭方面，具有許多獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，而確保連續(xù)性血液凈化治療有效進(jìn)行，才是確保治療效果的有力保證。臨床上經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)連續(xù)性血液凈化治療因?yàn)楦鞣N原因，沒有順利完成治療時(shí)間而提前下機(jī)。我們回顧分析了2011年11月～2013年08月在我院ICU中行CBP治療的患者90例，通過原因分析及改進(jìn)護(hù)理措施，效果明顯，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下：

1 臨床資料

本組90例中，男72例，女18例；年齡22～85歲，平均（57.2±13.6）；其中急性腎功能衰竭12例，慢性腎功能衰竭14例，多臟器功能衰竭30例，酮癥酸中毒6例，急性藥物中毒8例，急性胰腺炎20例；90例患者均選擇臨時(shí)性股靜脈單針雙腔置管，最長(zhǎng)留置時(shí)間為31d。治療模式均為CVVH，HF400機(jī)和Prismaflex機(jī)血流速度為120～160ml/h，根據(jù)病情不同選擇普通肝素抗凝或無肝素法+生理鹽水沖洗管路， 置換液參考采用我院配方配制，并根據(jù)患者病情及時(shí)調(diào)整血糖及電解質(zhì)濃度。行CBP治療共例680次，平均治療時(shí)間14～25 h，其中372例次（54.7%）醫(yī)生認(rèn)為治療滿意計(jì)劃下機(jī)，另308例次（45.3%）治療時(shí)間不足而采取非計(jì)劃性下機(jī)，其中54例未能回血，導(dǎo)致患者管路中的血液直接丟失。進(jìn)一步對(duì)本組非計(jì)劃性下機(jī)原因進(jìn)行分類，發(fā)現(xiàn)\"跨膜壓增高，濾器凝血\"為最常見原因發(fā)生198例，占64.3%；其次\"輸入壓力極端負(fù)值\"，發(fā)生72例，占23.4%；\"管路中有空氣\"，發(fā)生26例，占8%；此外\"機(jī)器故障\"， \"斷電\"及\"液袋容量記錄不準(zhǔn)確\"分別發(fā)生了5例，4例和3例。

2 原因分析及對(duì)策

2.1 原因分析

2.1.1 患者因素 患者基礎(chǔ)情況差，90例患者均是重癥患者，有的臨床凝血檢查異常，易致濾器凝血；有的存在出血或有出血傾向，不能使用抗凝劑。

2.1.2抗凝方法 使用抗凝劑中，應(yīng)根據(jù)濾器壓力和凝血檢查指標(biāo)，隨時(shí)調(diào)節(jié)抗凝劑的維持量。由于有的醫(yī)護(hù)人員對(duì)抗凝劑的重視度不夠，抗凝劑量一直是上機(jī)時(shí)所選擇的量或者因?yàn)锳PTT時(shí)間過長(zhǎng)就暫停使用，未及時(shí)觀察壓力指標(biāo)和復(fù)查凝血指標(biāo)，致使濾器發(fā)生凝血。在90例患者中有1/4是無肝素抗凝的，這也增加了濾器凝血的風(fēng)險(xiǎn)。

2.1.3護(hù)士操作因素 我科患者總數(shù)多，病情重，經(jīng)常4臺(tái)血濾機(jī)好幾個(gè)患者一起輪流行CRRT治療，夜間經(jīng)常收治新患者，CRRT無固定專人負(fù)責(zé)，經(jīng)常一個(gè)護(hù)士同時(shí)護(hù)理3～4例患者，致CRRT機(jī)器報(bào)警處理反應(yīng)的時(shí)間延長(zhǎng)，不能迅速處理報(bào)警，致使濾器增加凝血機(jī)會(huì)。而且護(hù)理人員能力層次不齊，機(jī)器報(bào)警處理過長(zhǎng)，導(dǎo)致機(jī)器長(zhǎng)時(shí)間處于停止運(yùn)轉(zhuǎn)中，增加了濾器凝血的可能。

2.1.4機(jī)器因素 HF400機(jī)由于處置報(bào)警時(shí)，血泵不運(yùn)轉(zhuǎn)或者處理完未及時(shí)按開始鍵，就會(huì)導(dǎo)致濾器凝血。而且在動(dòng)脈段容易引起血栓，如果抽吸不當(dāng)，會(huì)導(dǎo)致血栓掉落濾器內(nèi)或空氣進(jìn)入管道。Prismaflex機(jī)比HF400機(jī)的優(yōu)勢(shì)在于有泵前泵的置換液的輸入，減少濾器凝血，而且靜脈回路管血液平面不易引起血栓。但因?yàn)榇藱C(jī)器為監(jiān)測(cè)指標(biāo)特別敏感，報(bào)警不能迅速處理，導(dǎo)致機(jī)器長(zhǎng)時(shí)間處于停止運(yùn)轉(zhuǎn)中，增加了濾器凝血的可能。

2.2護(hù)理對(duì)策

2.2.1 正確的肝素預(yù)沖技術(shù) 正確安裝管道后，先用生理鹽水2000ml加肝素100mg液預(yù)沖管路及血濾器，病情允許下，在預(yù)沖結(jié)束后，使濾器在肝素預(yù)沖液下浸泡2h，使部分肝素可以吸附在濾器上，能預(yù)防早期的凝血。在預(yù)沖過程中，可以使用叩診錘等工具敲打?yàn)V器，要盡可能地排除管路及濾器中的小氣泡，因氣泡極易在治療過程中產(chǎn)生報(bào)警，致濾器凝血。

2.2.2 置換液盡可能通過濾器前輸入，正確使用前后稀釋，減少濾器內(nèi)絮狀物的形成，延長(zhǎng)濾器使用時(shí)間。

2.2.3 根據(jù)患者的情況選擇不同的抗凝方法，遵醫(yī)囑使用抗凝劑的量，嚴(yán)密觀察各種壓力的變化，根據(jù)壓力和凝血指標(biāo)，隨時(shí)調(diào)節(jié)抗凝劑的使用量。高危出血患者采用無肝素抗凝時(shí)，則在動(dòng)脈引血端接三通管連接無菌生理鹽水，定期生理鹽水沖洗濾器和管路。

2.2.4 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)濾器凝血情況和監(jiān)測(cè)壓力和血流的變化，特別是濾器和循環(huán)凝血征兆的觀察，及早采取有利措施。如壓力進(jìn)行性增高，可以加大使用抗凝劑的量，增加管路沖洗次數(shù)等，以減少濾器凝血。

2.2.5 加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的操作培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，熟練兩種血濾機(jī)的特點(diǎn)，掌握和迅速處理各種報(bào)警，保證血流通暢，盡快恢復(fù)機(jī)器正常運(yùn)轉(zhuǎn)，減少不必要的停機(jī)。合理安排護(hù)理人員，盡量讓高年資的護(hù)士專人負(fù)責(zé)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)濾器凝血征象

3 管路內(nèi)較多的空氣致使CRRT非計(jì)劃性下機(jī)

3.1 原因分析

3.1.1 管路接頭連接不緊密，引起漏氣。護(hù)士操作不嚴(yán)謹(jǐn)，沖洗的生理鹽水結(jié)束未及時(shí)更換，而吸入空氣。

3.1.2 置換液沖和時(shí)，沒有排凈袋中殘留的空氣。置換液在加熱過程中產(chǎn)生氣體，靜脈壺過低，護(hù)士沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)。參數(shù)設(shè)置不合理，置換液剩余量過低。

3.1.2 動(dòng)脈血流不暢時(shí)，空氣從動(dòng)脈管路進(jìn)入體外循環(huán)。

3.2 護(hù)理對(duì)策

3.2.1 體外循環(huán)的各個(gè)管路接頭必須連接緊密，HF400機(jī)要組裝，Prismaflex機(jī)是成套濾器，潛在連接管處連接不緊密，所以上機(jī)時(shí)必須重新旋緊一下，以防意外。在26例中只有1例因?yàn)楣苈方宇^松出現(xiàn)問題，而有5例卻是由于三通連接不緊密而出現(xiàn)空氣，更多是因?yàn)闆_洗的生理鹽水結(jié)束未及時(shí)更換，而吸入空氣。所以我們應(yīng)加強(qiáng)責(zé)任心，注意觀察和護(hù)理，沖洗時(shí)不能離開機(jī)器，結(jié)束后要關(guān)起三通。

3.2.2 HF400機(jī)的置換液是水平放的，容易吸取袋中的空氣，所以置換液沖和時(shí)，要排凈袋中殘留的空氣，更換置換液袋時(shí)，要輕拍置換液，將空氣往上面聚集排出。而且，選擇時(shí)要注意托盤和掛鉤的的余量不同，極易導(dǎo)致意外，所以HF400機(jī)的空氣報(bào)警就比較多。因此護(hù)士要加強(qiáng)責(zé)任心，密切監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)靜脈壺內(nèi)的空氣，及時(shí)處理。

3.2.3 動(dòng)脈血流不暢時(shí)，可以調(diào)整管路位置或可以動(dòng)靜脈反接，注意靜脈壺的水平，避免強(qiáng)制下機(jī)。

4 機(jī)器故障

4.1 表現(xiàn) 機(jī)器黑屏或屏幕死機(jī)

4.2護(hù)理對(duì)策 出現(xiàn)機(jī)器黑屏或屏幕死機(jī)要立即通知醫(yī)生，Prismaflex機(jī)出現(xiàn)屏幕死機(jī)后，繼續(xù)鍵不能啟動(dòng)時(shí)，可以按其它鍵，有時(shí)可以重新啟動(dòng)，處理不好時(shí)，要積極配合醫(yī)生利用重力原理手動(dòng)下機(jī)，避免血液不能回輸。下機(jī)后機(jī)器找工程師維修保養(yǎng)，確保工作正常后再使用。

5 斷電

5.1 表現(xiàn) 機(jī)器報(bào)警，黑屏，停止運(yùn)轉(zhuǎn)

5.2 原因分析 電源插頭脫落或停電

5.3 護(hù)理對(duì)策 我科由于有UPS電源（穩(wěn)壓電源），所以未出現(xiàn)停電引起的下機(jī)，但因?yàn)椴遄嫌衅渌牟孱^誤拔或連帶拔出就有3例，所以血濾機(jī)的插頭應(yīng)有單獨(dú)的接板，注明標(biāo)識(shí)，規(guī)定地方放置，避免碰到。而且Prismaflex機(jī)有斷電30s的準(zhǔn)備時(shí)間，出現(xiàn)斷電后及時(shí)接上電源就能避免下機(jī)的危險(xiǎn)

參考文獻(xiàn)：

[1] 龔輝，張平.連續(xù)性血液凈化系統(tǒng)關(guān)鍵技術(shù)分析[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備.2011，32（3）：91-93.

編輯/王海靜