摘要：目的 觀察剖腹與腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)于高血壓患者免疫功能的影響。方法 將90例慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石伴高血壓患者隨機(jī)分為腹腔鏡膽囊切除組（LC）和剖腹膽囊切除組（OC）。術(shù)前和術(shù)后24、72 h采集外周靜脈血，評(píng)估術(shù)后用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS），測(cè)定C-反應(yīng)蛋白（CRP）、白介素6（IL-6）及白介素10（IL-10）。結(jié)果 LC組患者術(shù)后4、24、72 h的VAS評(píng)分均低于OC組（P<0.05）。兩組患者術(shù)前CRP、IL-6和IL-10術(shù)前無(wú)明顯差異（P>0.05），而術(shù)后24 h均有顯著增多（P<0.05），且OC組CRP、IL-6和IL-10水平均高于LC組。術(shù)后72 h LC組及OC組CRP、IL-6和IL-10均有所下降，且LC組CRP、IL-6和IL-10均降至術(shù)前水平（P>0.05），而OC組72 h時(shí)CRP、IL-6和IL-10對(duì)比術(shù)前和OC術(shù)后72 h組均增多（P<0.05）。結(jié)論 與OC相比，LC對(duì)高血壓患者可能通過(guò)小的手術(shù)創(chuàng)傷，使創(chuàng)口局部細(xì)胞因子釋放減少，進(jìn)而減少痛覺(jué)信息從外周傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡膽囊切除術(shù)；剖腹膽囊切除術(shù)；高血壓；CRP；IL-6；IL-10

Abstract：Objective To investigate the effect of laparoscopic cholecystectomy（LC）and open cholecystectomy（OC）on the immune function in patients with hypertension.Methods Fifty patients with cholecystolithiasis were randomly divided into two groups：LC and（OC）.Peripheral blood samples were obtained during the preoperative day and 1，3 day after operation.Serum cytokines levels（IL-6，IL-10）and C-reactive protein（CRP）were measured.Results Changes of IL-6，IL-10 and CRP before surgery in both groups showed no significant difference（P>0.05）.Serum concentrations of CRP，IL-6 and IL-10 on 1d after surgery in both groups were significantly higher than those before surgery（P<0.05）；furthermore，the concentrations of CRP，IL-6 and IL-10 in OC group were significantly higher than those in LC group.Serum concentrations of CRP，IL-6 and IL-10 on 3d after surgery in LC groups were not significantly higher than those before surgery（P>0.05）；however，the concentrations of CRP，IL-6 and IL-10 in OC group on 3d after surgery were significantly higher than those in LC group and those before surgery in OC group（P<0.05）.Conclusion It was indicated that the influence of laparoscopic cholecystectomy on the immune function was less to the patients with hypertension than open cholecystectomy.

Key words：Laparoscopic cholecystectomy；Open cholecystectomy；Hypertension；CRP；IL-6；IL-10 腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Laparoscopy cholecystectomy，LC）是Mouret在1987年開展的膽囊切除術(shù)式，其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快和痛苦少等優(yōu)點(diǎn)，近年來(lái)已發(fā)展成為膽囊切除的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[1，2]。高血壓合并膽囊疾病是臨床上比較常見(jiàn)的一種情況，常常需要進(jìn)行手術(shù)治療，在手術(shù)術(shù)式的選擇上，LC常常作為首選，但其是否比傳統(tǒng)的剖腹膽囊切除術(shù)具有明顯的優(yōu)勢(shì)還不清楚。本研究通過(guò)比較兩種不同手術(shù)術(shù)式患者的痛覺(jué)評(píng)分及血液中的IL-6等細(xì)胞因子的濃度，從免疫炎癥反應(yīng)的角度，探討兩種術(shù)式對(duì)高血壓合并膽囊疾病的治療意義。

1資料與方法

3討論

手術(shù)是一種特殊的創(chuàng)傷方式。對(duì)于外科來(lái)講，如何以最小的創(chuàng)傷達(dá)到主要治療目的，最大程度地減少手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)機(jī)體的影響是當(dāng)前的外科手術(shù)需要解決的難題之一。手術(shù)創(chuàng)傷可以引起機(jī)體免疫功能的紊亂，釋放大量細(xì)胞因子，發(fā)揮免疫功能。有研究指出，不同的創(chuàng)傷水平會(huì)誘發(fā)不同程度的細(xì)胞因子反應(yīng)[3，4]。較大的手術(shù)創(chuàng)傷可以使體內(nèi)炎性介質(zhì)大量釋放，從而導(dǎo)致患者全身炎癥反應(yīng)，免疫功能下降[5，6]。同時(shí)，創(chuàng)傷局部引起的大量釋放的細(xì)胞因子，可以在激活相應(yīng)受體后，將痛覺(jué)信息通過(guò)外周傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。因此，可以減少手術(shù)創(chuàng)傷的微創(chuàng)手術(shù)，可能可以降低機(jī)體炎癥介質(zhì)釋放，減少患者的免疫反應(yīng)，進(jìn)而減少痛覺(jué)信息的傳遞。

腹腔鏡手術(shù)是腹部的一種微創(chuàng)外科手術(shù)，近年來(lái)廣泛應(yīng)用于腹部手術(shù)治療中[7，8]。膽囊手術(shù)是腹部手術(shù)中常見(jiàn)的一種，臨床上常見(jiàn)中老年患者需要行膽囊切除術(shù)。高血壓是中老年常見(jiàn)的心血管疾病之一，并且高血壓患者常常合并重要臟器的損害，因此如何安全有效對(duì)高血壓患者行膽囊切除術(shù)，從而減少對(duì)高血壓患者的創(chuàng)傷，避免引起其他并發(fā)癥是外科一直不斷研究的課題。

CRP是Tillet和Francis在1930年發(fā)現(xiàn)的一種正五聚體C球蛋白[9，10]。CRP是一種急性相蛋白，當(dāng)機(jī)體受到炎性刺激或組織損傷時(shí)合成，正常人血清中含量極低，因此血中CRP升高常被認(rèn)為是急性組織損傷的可靠證據(jù)，同時(shí)CRP升高水平與組織損傷程度呈正比，損傷愈重，CRP水平升高愈高[11]。在我們的研究中，LC組和OC組患者術(shù)后24 h血液CRP水平均較術(shù)前增多，提示兩組術(shù)式均可造成術(shù)后損傷。同時(shí)LC手術(shù)組患者術(shù)后24、72 h血液中CRP水平都低于OC組患者，提示，經(jīng)腹腔切除膽囊手術(shù)所造成的術(shù)后損傷要大于腹腔鏡膽囊切除手術(shù)。

IL-6是一種具有多種功能的細(xì)胞因子，主要由T細(xì)胞、B細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞以及造血循環(huán)中的基質(zhì)細(xì)胞分泌，其在創(chuàng)傷后具有炎癥介導(dǎo)作用，也與手術(shù)創(chuàng)傷程度、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短及術(shù)后疼痛等相關(guān)，因此常常被作為術(shù)后炎癥反應(yīng)的標(biāo)志物之一[12]。在本研究中，LC組和OC組IL-6水平在術(shù)后24 h均有明顯提高，且在術(shù)后24、72 h，LC組IL-6水平均低于OC組，提示，腹腔鏡膽囊手術(shù)所造成的術(shù)后損傷要小于傳統(tǒng)的經(jīng)腹腔膽囊切除手術(shù)。

IL-10是一種抑制性免疫調(diào)節(jié)因子，可拮抗促炎性細(xì)胞因子的作用[12]。在本研究中，兩組術(shù)后血液IL-10水平均升高，但是在術(shù)后24、72 h，IL-10在LC組變化均小于OC組，再次提示腹腔鏡膽囊切除術(shù)比傳統(tǒng)的經(jīng)腹腔膽囊切除術(shù)對(duì)于患者體內(nèi)免疫系統(tǒng)的影響較小。

VAS評(píng)分是臨床上常用的痛覺(jué)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。本研究中，LC手術(shù)后4、24及72 h患者的活動(dòng)及靜止VAS評(píng)分均顯著低于OC組患者，提示，在高血壓患者中，LC手術(shù)相比于OC手術(shù)具有創(chuàng)傷小，疼痛小的特點(diǎn)。同時(shí)，本研究中LC組術(shù)后24、72 h的CRP、IL-6及IL-10均顯著減少，提示，LC手術(shù)可能可以通過(guò)小的手術(shù)創(chuàng)傷，減少對(duì)創(chuàng)口局部炎癥因子的激活，進(jìn)而減少痛覺(jué)信息從外周傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。

因此，我們的結(jié)果表明，腹腔鏡膽囊切除術(shù)比傳統(tǒng)的經(jīng)腹膽囊切除術(shù)對(duì)于患者體內(nèi)免疫系統(tǒng)的影響較少，即減少了手術(shù)造成的機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，提示對(duì)機(jī)體的損傷較小，可能比傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)式更適用于治療合并高血壓的膽囊疾病的患者。

參考文獻(xiàn)：

[1]Wevers KP，van Westreenen HL，Patijn GA.Laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis：C-reactive protein level combined with age predicts conversion[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2013，23（2）：163-166.

[2]Bisgaard T，Klarskov B，Kehlet H，Rosenberg J.Preoperative dexamethasone improves surgical outcome after laparoscopic cholecystectomy：a randomized double-blind placebo-controlled trial[J].Ann Surg，2003，238（5）：651-660.

[3]Di VG，Sciume C，Milano S，et al.Inflammatory response in open and laparoscopic cholecystectomy[J].Ann Ital Chir，2001，72（6）：669-673；discussion，673-674.

[4]Madureira FA，Manso JE，Madureira FD，et al.Inflammation in Laparoendoscopic Single-Site Surgery Versus Laparoscopic Cholecystectomy[J].Surg Innov，2013，72（6）：669-673.

[5]Sista F，Schietroma M，Santis GD，et al.Systemic inflammation and immune response after laparotomy vs laparoscopy in patients with acute cholecystitis，complicated by peritonitis[J].World J Gastrointest Surg，2013，5（4）：73-82.

[6]Luo K，Li JS，Li LT，et al.Operative stress response and energy metabolism after laparoscopic cholecystectomy compared to open surgery[J].World J Gastroenterol，2003，9（4）：847-850.

[7]Schwab R，Eissele S，Bruckner UB，et al Systemic inflammatory response after endoscopic（TEP）vs Shouldice groin hernia repair[J].Hernia，2004，8（3）：226-232.

[8]McGregor CG，Sodergren MH，Aslanyan A，et al.Evaluating systemic stress response in single port vs.multi-port laparoscopic cholecystectomy[J].J Gastrointest Surg，2011，15（4）：614-622.

[9]Donkervoort SC，van Ruler O，Dijksman LM，et al.Identification of risk factors for an unfavorable laparoscopic cholecystectomy course after endoscopic retrograde cholangiography in the treatment of choledocholithiasis[J].Surg Endosc，2010，24（4）：798-804.

[10]Grbas H，Mrakovcic-Sutic I，Depolo A，et al.Perforin expression in peripheral blood lymphatic cells of patients subjected to laparoscopic or open cholecystectomy[J].Mediators Inflamm，2009：125-152.

[11]Boo YJ，Kim WB，Kim J，et al.Systemic immune response after open versus laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis：a prospective randomized study[J].Scand J Clin Lab Invest，2007，67（2）：207-214.

[12]Silveira FP，Nicoluzzi JE，Saucedo JNS，et al.Evaluation of serum levels of interleukin-6 and interleukin-10 in patients undergoing laparoscopic versus conventional cholecystectomy[J].Rev Col Bras Cir，2012，39（1）：33-40.編輯/申磊