摘要：目的 探討嚴(yán)重髕骨粉碎性骨折的治療方法。方法 運(yùn)用鎳-鈦聚髕器配合可吸收線荷包縫合治療嚴(yán)重髕骨粉碎性骨折，術(shù)后觀察臨床效果。結(jié)果 鎳-鈦聚髕器各爪支的連接體部正位于髕骨前表面，固定完全符合張力帶原則，配合可吸收線荷包縫合，可對(duì)粉碎性髕骨達(dá)到牢固固定，固定效果遠(yuǎn)較其它方法可靠，可早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。結(jié)論 鎳-鈦聚髕器配合可吸收線荷包縫合治療嚴(yán)重髕骨粉碎性骨折，不僅療效高，而且方法簡(jiǎn)便易行，并發(fā)癥少，是一種較為理想的手術(shù)方法。

關(guān)鍵詞：髕骨；粉碎性骨折；骨折內(nèi)固定術(shù)；鎳-鈦聚髕器；荷包縫合

我院自2010年3月～2013年12月運(yùn)用鎳-鈦記憶合金聚髕器配合1號(hào)可吸收線荷包縫合治療嚴(yán)重髕骨粉碎性骨折，取得良好療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組25例，男15例，女10例，年齡18～71歲，平均年齡44.5歲，骨折均為粉碎性，其中開放性5例。

1.2方法 患者仰臥位，硬膜外麻醉，備氣囊止血帶。采用髕前正中縱切口，長(zhǎng)度以能夠完全顯露髕骨上下極為宜，兩側(cè)皮瓣用縫線牽拉協(xié)助顯露，常規(guī)顯露髕骨斷端，清理斷端凝血塊及嵌入組織，關(guān)節(jié)內(nèi)徹底沖洗，直視下復(fù)位后用兩把巾鉗夾持固定，并用絲線修補(bǔ)髕腱，選用合適髕骨爪，置于5℃以下的消毒冰鹽水中塑形后，分別把持住髕骨上下極，然后用42℃左右的消毒熱鹽水紗布敷在髕骨爪上，使髕爪恢復(fù)原狀且固定于髕骨上。拍片證實(shí)關(guān)節(jié)面平整，髕骨爪位置良好，最后給予1號(hào)可吸收線行深淺兩層荷包縫合加固固定，屈伸膝關(guān)節(jié)檢查固定位置及牢固情況，逐層關(guān)閉切口。

1.3術(shù)后處理 手術(shù)次日起，主動(dòng)收縮股四頭肌，疼痛消除、切口愈合良好后行伸屈膝關(guān)節(jié)與抬舉下肢功能鍛煉，次數(shù)逐日增加。

2 結(jié)果

本組均獲12～24個(gè)月隨訪。25例切口均一期愈合，無(wú)切口感染，骨折均愈合。隨訪期間未出現(xiàn)聚髕器松動(dòng)、脫離、斷裂，未出現(xiàn)骨折塊移位。按照陸裕補(bǔ)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定[1]，優(yōu)22例，良2例，可1例，優(yōu)良率：96%。

3 討論

髕骨是人體最大的籽骨，是伸膝裝置的重要組成部分，對(duì)髕骨骨折的治療，應(yīng)最大限度恢復(fù)關(guān)節(jié)面形態(tài)，給予牢固內(nèi)固定，早期活動(dòng)，恢復(fù)功能，防止創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的并發(fā)癥[2]。髕骨骨折常用克氏針張力帶、鋼絲環(huán)扎和鎳鈦聚髕器等內(nèi)固定，各種內(nèi)固定的優(yōu)缺點(diǎn)已有文件報(bào)道[3-6]。①克氏針加鋼絲張力帶內(nèi)固定：張力帶固定符合髕骨運(yùn)動(dòng)的生物力學(xué)特點(diǎn)，對(duì)于橫斷骨折和大塊骨折是公認(rèn)的較優(yōu)良的治療方法，但對(duì)于嚴(yán)重粉碎性骨折，由于克氏針無(wú)法穿過較小的碎骨塊，固定困難限制其使用；另外，克氏針易滑動(dòng)或刺激膝周組織產(chǎn)生感染及疼痛，同時(shí)克氏針及鋼絲松動(dòng)、斷裂等導(dǎo)致內(nèi)固定失敗[4]；②鋼絲環(huán)扎固定：這種方法固定不夠牢靠，膝關(guān)節(jié)屈伸時(shí)髕骨前方產(chǎn)生分離張力，術(shù)后仍需較長(zhǎng)時(shí)間石膏固定，不能達(dá)到早期活動(dòng)的目的，影響治療效果[5]；③加壓螺釘：僅適用于單純髕體橫斷骨折，但加壓釘治療二分骨折有很高的伸直負(fù)荷會(huì)導(dǎo)致固定不牢固[7]；④單純髕骨爪固定：對(duì)嚴(yán)重粉碎性髕骨骨折，髕骨爪固定是最佳選擇[8]，但在臨床使用中我們遇到碎骨塊向兩側(cè)移位，髕骨爪脫鉤松動(dòng)，從而破壞了骨折塊的滿意復(fù)位，甚至造成骨折不愈合。

我們的體會(huì)有：①手術(shù)切口：采用髕前正中縱切口，顯露滿意，安放髕骨爪方便，即便需二次行膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，也不必?fù)?dān)心因兩次切口不同出現(xiàn)皮膚壞死的風(fēng)險(xiǎn)；②注意軟組織合頁(yè)保留：術(shù)中不要過分剝離髕前腱膜，以免破壞軟組織合頁(yè)，使粉碎性骨折片復(fù)位困難；③術(shù)中操作：要正確判斷碎骨片位置，正確復(fù)位，充分利用軟組織合頁(yè)作用先用絲線暫時(shí)維持固定，對(duì)無(wú)法臨時(shí)固定碎骨，也可先用小克氏針協(xié)助臨時(shí)固定，并用布巾鉗夾持復(fù)位，通過用手指經(jīng)髕旁支持帶裂口觸摸判斷髕骨后關(guān)節(jié)面復(fù)位情況，避免安放髕骨爪過程中斷端移位。Gardner等闡述了一種長(zhǎng)切口打開側(cè)方支持帶直視下復(fù)位關(guān)節(jié)面的固定方法，取得了較好的療效[9]。對(duì)于嚴(yán)重粉碎性骨折病例，無(wú)法達(dá)到滿意復(fù)位，我們也借鑒此方法，在直視下復(fù)位關(guān)節(jié)面，臨時(shí)用小克氏針固定，再?gòu)?fù)位髕骨后裝髕骨爪和荷包加強(qiáng)固定；④正確選擇髕骨爪大?。哼x擇扣徑比髕骨直徑10%～20%髕骨爪，髕骨爪選擇過小容易脫鉤，過大鉤易進(jìn)入髕骨后關(guān)節(jié)面，造成術(shù)后疼痛；⑤正確安放髕骨爪：安放髕骨爪時(shí)先在預(yù)計(jì)把持部位用尖刀縱行切開股四頭肌及髕韌帶的髕骨附著處，鈍性分離至髕骨上下極，以確保髕骨爪各爪支把持在髕骨上而不是軟組織上。髕骨爪安放后用熱鹽水紗布外敷恢復(fù)記憶時(shí)，腰部要加壓按住使其緊貼髕骨避免翹起；⑥不拘于上面三爪下面兩爪的固定方式，依據(jù)骨折情況靈活運(yùn)用；⑦荷包加強(qiáng)：在單純使用髕骨爪治療粉碎性髕骨骨折中，隨著術(shù)后康復(fù)，我們發(fā)現(xiàn)碎骨塊向兩邊移位，最終導(dǎo)致髕骨爪松動(dòng)，髕骨畸形愈合或不愈合。本組病例，我們采用髕骨爪聯(lián)合荷包縫合，全方位固定碎骨塊，類似于給髕骨戴上了一定\"帽子\"，極大地增加了牢固程度。在做荷包之前，要先經(jīng)C臂機(jī)檢查后關(guān)節(jié)面復(fù)位滿意， 髕骨爪位置良好后，用1號(hào)可吸收線縫合爪支切口韌帶，并修補(bǔ)髕旁撕裂的支持帶，最后給予深淺兩層荷包縫合加固固定，術(shù)畢屈伸膝關(guān)節(jié)檢查斷端穩(wěn)定情況及固定牢固情況。應(yīng)避免在沒有判斷檢查髕骨后關(guān)節(jié)面復(fù)位前就使用荷包縫合，因?yàn)槿舭l(fā)現(xiàn)復(fù)位不良后就不方便調(diào)整；⑧避免在常溫下強(qiáng)行打開或彎扭髕骨爪，影響回縮記憶。

綜上所述，鎳-鈦聚髕器配合可吸收線荷包縫合治療嚴(yán)重髕骨粉碎性骨折，不僅療效高，而且方法簡(jiǎn)便易行，并發(fā)癥少，是一種較為理想的手術(shù)方法。

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編輯/哈濤