摘要：目的 探討膝關節(jié)交叉韌帶和后外側角韌帶結構損傷的治療方法，評估臨床治療效果。方法 2008年5月～2013年12月，對18例膝交叉韌帶合并后外側韌帶結構損傷的患者，在關節(jié)鏡輔助下應用自體半腱肌腱一期重建交叉韌帶和加強重建后外側角韌帶。結果 18例隨訪6個月～2年，平均16個月。所有患者完全伸膝位無內(nèi)翻不穩(wěn)定；屈膝30°內(nèi)翻不穩(wěn)1例，伴硬性終止點，其余無內(nèi)翻不穩(wěn)。雙側比較，屈膝30°患側小腿外旋增加2例，均小于10°。所有患者反向軸移試驗陰性。按照膝關節(jié)Lysholm評分標準，本組80～96分，平均85.8分；按照IKDC膝關節(jié)評分標準，主觀評價：正常5例，近似正常12例，不正常1例，無嚴重異常；客觀評價： 78～94分，平均85分。結論 對膝交叉韌帶合并后外側韌帶結構損傷，通過應用自體半腱肌腱微創(chuàng)手術重建能夠滿意恢復膝關節(jié)后外側的穩(wěn)定性和關節(jié)功能。

關鍵詞：膝關節(jié)；后外側角；交叉韌帶；半腱肌

膝關節(jié)后外側角（Posterolateral Corner，PLC）是維持膝關節(jié)穩(wěn)定性的一個主要結構，如忽視或延誤其損傷治療，將導致膝關節(jié)不穩(wěn)，甚至其他韌帶重建手術失敗[1]。我院2008年5月～2013年12月共收治18例膝交叉韌帶合并后外側角多韌帶損傷，在關節(jié)鏡輔助下應用自體半腱肌腱微創(chuàng)手術重建交叉韌帶和后外側角韌帶，臨床療效滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組18例，16例，女2例；年齡27～43歲，平均32歲。受傷距手術時間3～18w。交通事故傷13例，高處墜落傷1例，重物砸傷3例，運動傷1例。均合并交叉韌帶損傷，其中前交叉韌帶斷裂6例，后交叉韌帶斷裂12例。合并半月板損傷11例。本組均不合并腘部血管及神經(jīng)損傷。

1.2方法

1.2.1手術方法 硬膜外或者全麻下再次檢查膝關節(jié)，以進一步明確診斷?；颊哐雠P位，常規(guī)消毒鋪巾后扎止血帶。應用開口或閉口取腱器取自體雙側半腱肌腱和股薄肌腱，在取腱時盡量取長，以便有足夠的長度重建后外側角。關節(jié)鏡下先檢查關節(jié)內(nèi)結構的損傷，重點查看交叉韌帶的損傷、半月板的損傷及后外側關節(jié)囊和腘肌腱的完整性。先處理關節(jié)內(nèi)的病變，如半月板撕裂的治療、交叉韌帶的重建等。

后外側角的重建：在股骨外上髁做一長約2cm的縱行切口（位于外側副韌帶和腘肌腱于股骨外上髁的附著點中部），由該點自外側向內(nèi)側打一克氏針并貫穿以便于牽拉韌帶。根據(jù)取出的半腱肌折疊3股后的粗細，以克氏針為中心股骨外側擴孔，深約2～2.5cm。在腓骨頭的后緣向近側做一個縱行切口，長約4cm，依次切開皮膚、淺深筋膜層，從股二頭肌肌腱、髂脛束、股骨外髁及腓骨頭后緣組成的三角內(nèi)，向內(nèi)側分離，直至隔著關節(jié)囊能夠觸及脛骨平臺后外側角。同時探觸腓骨頭后內(nèi)側，明確其后內(nèi)側無組織結構緊貼。從腓骨頭前側向后內(nèi)側鉆直徑6mm骨隧道；從前側Gerdy結節(jié)內(nèi)下方向脛骨后外側角平臺面下鉆一直徑6mm骨隧道。先將肌腱穿入腓骨隧道，根據(jù)相對于腓骨的位置將肌腱分為前側端和后側端，將前側端經(jīng)髂脛束深層潛行拉至股骨隧道處用于重建外側副韌帶；將后側段反折，將折疊部經(jīng)髂脛束深層潛行拉至股骨隧道處，折回端拉入脛骨平臺后外側骨洞用于重建腘腓、腘肌肌腱。韌帶安放好后，拉緊，分別將股骨端和脛骨端應用擠壓螺釘固定。縫合各切口，棉墊加壓包扎。

1.2.2術后處理和隨訪 術后在完全伸膝位用支具固定3w，進行肌肉等長收縮訓練和髕骨推移訓練。術后第3w開始逐漸行膝關節(jié)活動度訓練和本體感受功能訓練。術后3、6、12個月門診隨訪，檢查完全伸膝位和屈膝30°位膝關節(jié)內(nèi)翻不穩(wěn)程度，屈膝30°小腿外旋情況以及反向軸移試驗。

2 結果

所有病例均得到隨訪，隨訪6個月～2年，平均16個月。所有患者完全伸膝位無內(nèi)翻不穩(wěn)定；屈膝30°內(nèi)翻不穩(wěn)1例，伴硬性終止點，其余無內(nèi)翻不穩(wěn)。雙側比較，屈膝30°患側小腿外旋增加2例，均小于10°。所有患者反向軸移試驗陰性。 按照膝關節(jié)Lysholm評分標準，本組80～96分，平均85. 8分；按照IKDC膝關節(jié)評分標準，主觀評價：正常5例，近似正常12例，不正常1例，無嚴重異常；客觀評價： 78～94分，平均85分。

3 討論

膝關節(jié)后外側角（posterolateral corner，PLC）是膝關節(jié)后外側區(qū)域肌腱、韌帶、關節(jié)囊等結構的總稱。膝關節(jié)后外側角損傷是一種嚴重的膝關節(jié)損傷，大多為高能量損傷所致，常并發(fā)后交叉韌帶等其他韌帶損傷，造成膝關節(jié)嚴重不穩(wěn)[2]。PLC防止膝關節(jié)內(nèi)翻、脛骨外旋和后墜的功能是其他韌帶結構成功修復重建的基礎。PLC控制內(nèi)翻和外旋的作用，能夠避免重建的前、后交叉韌帶承受過度應力；PLC控制脛骨后墜的作用能夠減少重建后后交叉韌帶上承受的應力。特別是，由于PLC控制外旋的作用，在后交叉韌帶重建后能夠明顯增加韌帶重建的效果。因為在PLC功能不全時，脛骨外旋會導致后交叉韌帶起止點距離減小，造成后交叉韌帶的相對松弛，從而增加脛骨后墜。因此PLC損傷后的修復重建對膝關節(jié)功能恢復至關重要[3]。

PLC損傷手術治療的目的主要是重新恢復膝關節(jié)的穩(wěn)定和運動功能。要盡可能達到受傷前膝關節(jié)的運動水平，并消除疼痛和膝關節(jié)不穩(wěn)，減少出現(xiàn)骨關節(jié)炎的可能性。如忽視或延誤其損傷治療將導致膝關節(jié)不穩(wěn)，甚至其他韌帶重建手術失敗。但由于PLC結構復雜，損傷后組織結構難以辨認， 真正的解剖重建或修復是很難做到的。且后外側角的損傷多為膝關節(jié)多韌帶的損傷，往往多個韌帶需要重建，股骨髁有時建立多個隧道存在困難，。本組18例患者采用自體半腱肌腱重建后外側角時將重建韌帶在股骨外髁定點于同一個位置，實位非解剖重建，取得了滿意的臨床效果。趙金鐘等[4]觀察到，加強PLC盡管非解剖重建，也能夠滿意恢復膝關節(jié)后外側的穩(wěn)定性。

重建后外側角時應注意：①為避免醫(yī)源性的血管和神經(jīng)的損害，在建立腓骨隧道顯露腓骨頭時，要緊貼腓骨進行分離顯露，亦可把腓總神經(jīng)在該部位解剖出來并給予保護；②PLC與ACL同時重建時股骨端的骨隧道可能互相干擾。建議先做ACL的骨隧道，再做PLC的骨隧道，先植人ACL的移植物，脛骨短暫不固定，再拉PLC的移植物，PLC固定后，再固定ACL脛骨端。

參考文獻：

[1]劉心，馮華，張輝. 膝關節(jié)后外側結構損傷的臨床研究進展[J].中國運動醫(yī)學雜志，2009，28（3）：331 -335.

[2]Cooper JM， McAndrews PT， Laprade. Posterolateral corner injuries of the knee： anatomy， diagnosis， and treatment[J]. Sports Med Arthrose， 2006， 14（4）：213-220.

[3]陳鴻，魯寧，張穎. 膝關節(jié)后交叉韌帶合并后外側角結構損傷的聯(lián)合重建[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志，2008，10（3）：229-232.

[4]趙金忠，皇甫小橋，袁鋒，等.膝關節(jié)重建外科學[M].鄭州：河南科學技術出版社，2007：171-178.

編輯/哈濤