摘要：目的 探討腰大池外引流治療后顱窩開顱術(shù)后腦脊液漏的護(hù)理方法。方法 對40例后顱窩開顱術(shù)后腦脊液漏患者行腰大池引流病情觀察與護(hù)理。結(jié)果 40例護(hù)理效果滿意，未發(fā)生嚴(yán)重護(hù)理并發(fā)癥。結(jié)論 腰大池引流期間加強護(hù)理對治療成功至關(guān)重要。

關(guān)鍵詞：后顱窩術(shù)后腦脊液漏；腰大池持續(xù)引流；護(hù)理體會

腦脊液漏是后顱窩術(shù)后的常見并發(fā)癥之一，腦脊液漏最大危害是漏口經(jīng)久不愈，時間越長，顱內(nèi)感染幾率越大[1]。腰大池持續(xù)引流應(yīng)用于蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)感染或腦脊液漏的輔助治療[2]，其方法是應(yīng)用腰椎穿刺的方法向椎管蛛網(wǎng)膜下腔置入引流管以達(dá)到引流的目的。2010年1月～2013年6月，我科對40例后顱窩腫瘤術(shù)后腦脊液漏行持續(xù)腰大池引流的患者行多種護(hù)理措施，取得了滿意的效果，現(xiàn)將護(hù)理體會報道如下：

1資料與方法

1.1一般資料 40例后顱窩腫瘤術(shù)后確診切口腦脊液漏患者，男25例，女15例；年齡19～70歲，平均38.5歲。其中橋小腦角角腫瘤21例，三叉神經(jīng)痛12例，小腦腫瘤7例。

1.2患者進(jìn)行后顱窩術(shù)后5d內(nèi)發(fā)現(xiàn)切口滲液或拔管后敷料潮濕，顏色淡黃色。腦脊液判斷標(biāo)準(zhǔn)：腦脊液判定方法為①將漏出液滴在紗布上，若液滴周圍出現(xiàn)一瞬水印，則為腦脊液；②收集漏出液，觀察其凝固性，不易凝固則為腦脊液；③通過漏出液糖定性試驗來判定，若陽性則為腦脊液。

1.3方法 患者取側(cè)臥位，常規(guī)消毒、鋪巾后，應(yīng)用美國敦力公司生產(chǎn)腰骶外引流套管針于腰3，4或腰4，5椎間孔穿刺，見腦脊液流出后，置入專用導(dǎo)管至硬脊膜外5～10cm，拔出穿刺針，局部常規(guī)包扎、固定，引流管末端接無菌引流袋。

2護(hù)理

2.1心理護(hù)理 手術(shù)治療已給患者心理上帶來不同程度的恐懼和憂慮，加上術(shù)后腦脊液漏使患者情緒處于高度緊張狀態(tài)，護(hù)理應(yīng)注意觀察患者情緒變化，指導(dǎo)患者進(jìn)行自我調(diào)節(jié)和放松。使其了解術(shù)后腦脊液漏原因及行腰椎置管持續(xù)引流治療的目的、安全性和重要性，以及可能發(fā)生的并發(fā)癥，簡要介紹操作過程，減輕患者及家屬心理顧慮，以取得理解和配合。

2.2生命體征的觀察 觀察患者有無頭痛、頭昏、惡心、嘔吐、頸項僵直；定時測量體溫、血壓、脈搏、呼吸等；出現(xiàn)頭痛，意識障礙加深，瞳孔散大，血壓升高，呼吸不規(guī)則呈潮式呼吸，頭疼劇烈，嘔吐頻繁，煩躁不安，考慮可能為低顱壓、顱內(nèi)再出血或腦疝，及時報告醫(yī)生，采取相應(yīng)的急救措施。

2.3引流管護(hù)理 ①引流管固定：將硬膜外麻醉塑料導(dǎo)管在穿刺點出口處用縫線固定于皮膚，外用美敷包扎，在背部正中予以\"3M醫(yī)用寬敷貼\"沿脊柱向上延伸至頸項下部固定。從肩側(cè)伸出接三通接頭接引流袋，三通接頭處予以\"3M\"透明敷貼包扎方便觀察連接處完好，引流袋出口高于腋中線平行8～10cm（即高于側(cè)腦室5～15㎝）以維持正常顱內(nèi)壓；躁動患者適當(dāng)約束或鎮(zhèn)靜，特別注意偏癱患者置管后不適及譫妄患者尤其是抑郁型譫妄者，防止引流管意外拔除或脫管。②保持引流管通暢：引流管無受壓、折疊、滑脫、彎曲，避免引流管路爬坡現(xiàn)象發(fā)生。③嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作：更換引流袋嚴(yán)格無菌操作，各接口用無菌紗布包裹，傾倒引流液時先關(guān)閉引流管，以免引起腦脊液逆流引起顱內(nèi)感染或內(nèi)外壓力梯度行成氣顱或腦疝定期留；取腦脊液行常規(guī)及生化檢查，發(fā)現(xiàn)腦脊液混濁、乳白色、玻璃狀必要時行細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗。④觀察穿刺點：發(fā)現(xiàn)穿刺點有滲漏、紅腫及時報告醫(yī)生處理，敷料更換l～2次/d。⑤觀察引流量、顏色、性質(zhì)和速度。正常情況下腦脊液生成速度0.3～0.4ml∕min，引流量不宜超過腦脊液分泌量，引流量控制在300～400 ml∕24h（兒童一般小于100ml∕24h），以保證腰大池引流安全性。當(dāng)患者改變體位或頭部高度改變時，重新調(diào)節(jié)引流管口高度及引流速度，使顱內(nèi)壓保持平穩(wěn)，防止低顱壓。⑥由于腦脊液引流后會丟失部分電解質(zhì)，定期行血各項生化檢查，及時補充調(diào)整使水電解質(zhì)平衡。

2.4基礎(chǔ)護(hù)理 保持頭部傷口患側(cè)臥位，避免腦脊液漏返流引起顱內(nèi)感染，在腦脊液漏未愈合前禁止患者下床活動和傷口壓迫；避免顱內(nèi)壓增高的因素，如用力咳嗽、用力排便、打噴嚏、擤鼻涕等，禁止用力拍背，以防顱內(nèi)壓突然變化加重腦脊液漏以及影響組織修復(fù)，醫(yī)務(wù)人員及營養(yǎng)師每日查房根據(jù)血清學(xué)檢查制定治療及個性化飲食，促使患者早日康復(fù)。

2.5拔除腰大池引流管護(hù)理 傷口腦脊液漏停止3～5d后，拔管前適當(dāng)抬高引流管，減少每日引流量，密切觀察患者頭痛、精神狀態(tài)、勁抵抗、生命體征尤其體溫變化，一般情況良好，體溫正常5d以上，腦脊液生化常規(guī)正常，夾閉腰大池引流24h患者無顱高壓癥狀方可考慮拔管。

3結(jié)果

本組40例患者全部采取持續(xù)腰大池閉式引流治療及護(hù)理，均獲得痊愈，其中31例（77.5%）于引流術(shù)后3～10 d停止漏液，9例（22.5%）術(shù)后2～3w停止，平均帶管時間為8 d。3例（7.5%）合并顱內(nèi)感染，經(jīng)配合全身敏感抗生素治愈；6例（15%）因堵管重新置管；3例（7.5%）出現(xiàn)神經(jīng)根刺激癥狀，拔管后癥狀消失。所有病例出院后4～6w隨訪，無腦脊液漏復(fù)發(fā)。

4討論

后顱窩手術(shù)一般需要剝離枕頸部肌群，咬除枕骨鱗部，甚至咬開枕骨大孔后緣及寰椎后弓。術(shù)后頸枕部肌肉縫合后可留有間隙，腦脊液?？赏ㄟ^縫合針眼及（或）未嚴(yán)密縫合的硬腦膜切口緣漏出，同時枕外粗隆外皮下組織少及皮膚薄弱且容易受壓，在此處可形成腦脊液漏。后顱窩術(shù)后一旦發(fā)生切口腦脊液漏的應(yīng)立即行腰大池引流，使腦脊液循環(huán)改道，使顱內(nèi)腦脊液減少，壓力降低，使硬腦膜漏口干燥，肉芽組織形成，漏口愈合，以達(dá)到治愈腦脊液漏的目的。

總之，在護(hù)理本組患者過程中，筆者認(rèn)識到腰大池持續(xù)外引流術(shù)除了具有創(chuàng)傷小、避免反復(fù)腰穿的優(yōu)點，還能持續(xù)引流腦脊液，并且可隨時行腦脊液化驗檢查，了解顱內(nèi)情況。護(hù)理人員熟練掌握其臨床特點及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥如顱內(nèi)感染、低顱壓、顱內(nèi)出血、及引流管脫落或堵塞現(xiàn)象。置管前對患者及家屬進(jìn)行必要的心理護(hù)理，置管后管道固定及預(yù)防逆行性顱內(nèi)感染是關(guān)鍵，加強責(zé)任心，仔細(xì)護(hù)理，及時處理，使腦脊液漏患者順利康復(fù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]Mangiola A，Anile C，Di Chirico A，et al.Cerebmspirmlnuidrh jnirrhea[J].Neurol es，2003，25，（7）：708-712.

[2]趙文英，陳施清.持續(xù)腰大池引流加鞘內(nèi)注射冶療顱內(nèi)感染的護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù)，2009，8（4）：293-295.

編輯/孫杰