摘要：目的 探索中心靜脈導(dǎo)管人工腹水在膈下肝癌微波消融中的應(yīng)用與效果。方法 前瞻性地將我院2013年3月～2014年3月患有膈下肝癌的患者隨機(jī)分成A、B兩組。A組12例，在CT引導(dǎo)下采用中心靜脈導(dǎo)管人工腹水后行經(jīng)皮肝腫瘤微波消融術(shù)；B組11 例，在CT引導(dǎo)下直接行經(jīng)皮肝腫瘤微波消融術(shù)。比較兩組患者術(shù)中、術(shù)后的疼痛程度、單次消融持續(xù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間，術(shù)后的發(fā)熱、肝包膜下血腫、胸腔積液和肝功能損害的發(fā)生率，以及腫瘤的完全消融率。結(jié)果 中心靜脈導(dǎo)管人工腹水后可顯著減輕術(shù)中、術(shù)后的疼痛程度（P<0.01），提高患者消融時(shí)的耐受性，故可增加單次消融持續(xù)時(shí)間（P<0.01），同時(shí)因?yàn)樾g(shù)后疼痛更輕而減少術(shù)后的住院時(shí)間（P<0.01）。結(jié)論 中心靜脈導(dǎo)管人工腹水后在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肝微波消融膈下肝癌的手術(shù)條件相對(duì)簡(jiǎn)單。其能提高患者對(duì)消融性疼痛的耐受，增加單次消融時(shí)間和完全消融的效果，以及減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：肝癌；微波消融；腹水；人工；中心靜脈導(dǎo)管

肝癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，診斷時(shí)80%以上為肝癌晚期，無(wú)手術(shù)切除機(jī)會(huì)。對(duì)于不適宜接受肝切除術(shù)的肝癌患者，微波消融治療是一種重要的安全、有效的治療方法[1]。但是位于膈下的肝癌消融仍被認(rèn)為是一個(gè)難點(diǎn)。膈下肝癌常因肺的遮蓋而影響腫瘤在超聲下顯示，難以準(zhǔn)確穿刺和精準(zhǔn)消融。本研究在非全身麻醉下采用中心靜脈導(dǎo)管人工腹水，在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿微波消融膈下肝癌，取得一定的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

1.1.1入組標(biāo)準(zhǔn) ①膈下肝臟腫瘤距離被膜≤1.0cm；②單發(fā)結(jié)節(jié)直徑≤5.0cm；多發(fā)結(jié)節(jié)腫瘤數(shù)目≤3個(gè)、最大直徑≤3.0cm；③凝血功能：血小板≥4.0×109/L 、凝血酶原時(shí)間≤25.0s；④肝臟功能Child-pugh分級(jí)均為A級(jí)；⑤有合適的經(jīng)皮穿刺路徑；⑥每位患者肝內(nèi)病灶經(jīng)組織病理學(xué)診斷為原發(fā)性肝癌；⑦所有患者均已簽署手術(shù)知情同意書。

1.1.2材料與分組 于2013 年3月～2014年3月在贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腫瘤科收治的膈下肝癌患者23例。所有病例均行TACE術(shù)1～2次，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查CT，腫瘤內(nèi)部碘油沉積較滿意時(shí)再行微波消融術(shù)，通過(guò)減少瘤內(nèi)血流以降低\"熱沉效應(yīng)\"，增加瘤內(nèi)與瘤周的溫度，以提高腫瘤完全消融率。同時(shí)，根據(jù)在CT引導(dǎo)下是否采用中心靜脈導(dǎo)管制造人工腹水將患者分為A、B兩組。A組：在CT引導(dǎo)下采用中心靜脈導(dǎo)管制造人工腹水后行經(jīng)皮肝穿腫瘤微波消融術(shù)；B組：在CT引導(dǎo)下直接行經(jīng)皮肝穿腫瘤微波消融術(shù)。兩組之間在性別、年齡、肝硬化和腫瘤數(shù)目及直徑等方面均無(wú)明顯差異（見(jiàn)表1）。

1.1.3設(shè)備 億高微波消融儀（南京億高微波系統(tǒng)工程有限公司）；CT（美國(guó)GE公司 ProSpeed SX Advantage）；心電監(jiān)護(hù)儀（深圳市金科威實(shí)業(yè)有限公司）；中心靜脈導(dǎo)管包（廣東百合醫(yī)療科技有限公司）。

1.2方法

1.2.1 CT定位 于患者相應(yīng)體表處貼好體表金屬線，通過(guò)CT掃描確定腫瘤穿刺路徑和穿刺深度。

1.2.2人工腹水的方法 在利多卡因注射液局部皮下麻醉下，手持穿刺針沿CT定位穿刺點(diǎn)垂直進(jìn)針，當(dāng)患者有明顯針刺樣疼痛時(shí)，提示針尖已到達(dá)壁層腹膜，調(diào)整針尖斜切面與肝臟表面平行，囑患者屏住呼吸，稍進(jìn)針有突破感后，注入5ml生理鹽水，如無(wú)阻力提示針尖進(jìn)入腹膜腔內(nèi)，據(jù)腫瘤消融部位，迅速導(dǎo)入導(dǎo)絲于腫瘤附近，置入中心靜脈導(dǎo)管，CT復(fù)查導(dǎo)管位置于腫瘤附近即可。

1.2.3麻醉方法 皮膚、皮下組織和肝包膜予利多卡因注射液適量行全程局部浸潤(rùn)麻醉。并在術(shù)前20min，予地西泮注射液10mg肌肉注射鎮(zhèn)靜、地佐辛注射液5mg和鹽酸嗎啡注射液10mg肌肉注射鎮(zhèn)痛治療。

1.2.4微波消融方法 手持冷循環(huán)微波刀沿CT定位穿刺點(diǎn)，并據(jù)定位時(shí)測(cè)得的進(jìn)針?lè)较蚝途嚯x穿刺膈下肝腫瘤， CT顯示冷循環(huán)微波刀位置正確后，予生理鹽水1000ml～2000ml經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管注入腫瘤周圍，復(fù)查CT示膈下腫瘤外周有≥1cm深的積液時(shí)，開(kāi)始予微波消融，微波消融功率設(shè)定60W，單次消融時(shí)間設(shè)定為10min，消融結(jié)束后復(fù)查CT明確有無(wú)腫瘤出血，并盡量將人工腹水抽取引流干凈并予拔管（見(jiàn)圖1與圖2）。

1.3觀察標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)中疼痛和術(shù)后疼痛為患者術(shù)中和術(shù)后的最大疼痛程度，以NRS評(píng)分表評(píng)估；單次消融持續(xù)時(shí)間為消融開(kāi)始至患者因疼痛不能耐受停止消融的時(shí)間；術(shù)后發(fā)熱為術(shù)后體溫≥37.3℃時(shí)；肝包膜下血腫為消融結(jié)束后復(fù)查CT顯示肝包膜下有明顯積血；胸腔積液為術(shù)后4d攝胸部X線片觀察胸腔內(nèi)有液體；腫瘤完全消融為在腫瘤消融治療結(jié)束30d復(fù)查肝臟增強(qiáng)CT，病灶完全低密度且無(wú)增強(qiáng)，否則為腫瘤不完全消融；術(shù)后第3d復(fù)查肝功能，有損害但Child-pugh分級(jí)仍在A級(jí)為輕度損害，在B級(jí)為中度損害，在C級(jí)則為重度損害；術(shù)后住院時(shí)間即為術(shù)后第1d至出院當(dāng)天的時(shí)間。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)均用SPSS 16.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料數(shù)據(jù)用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)分析；率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

肝癌微波消融治療的并發(fā)癥主要有術(shù)中與術(shù)后疼痛、發(fā)熱、肝包膜下血腫、胸腔積液和肝功能損害等，癥狀輕微，多可耐受。

2.1中心靜脈導(dǎo)管置入后人工腹水可顯著減輕術(shù)中、術(shù)后的疼痛程度（P<0.01），提高患者消融時(shí)的耐受性，故可增加單次消融持續(xù)時(shí)間（P<0.01），同時(shí)因?yàn)樾g(shù)后疼痛更輕而減少術(shù)后的住院時(shí)間（P<0.01）（見(jiàn)表2）。

2.2中心靜脈導(dǎo)管置入后人工腹水未能減少術(shù)后肝包膜下血腫、發(fā)熱、胸腔積液和肝功能損害等并發(fā)癥（P均>0.05）。此外，也沒(méi)有提高腫瘤完全消融率（P>0.05），但中心靜脈導(dǎo)管置入后人工形成胸、腹水后肝癌完全消融率可達(dá)93.75%，未人工形成胸腹水組僅為71.43%（見(jiàn)表3）。

3 討論

消融治療是近年來(lái)發(fā)展的一種惡性腫瘤局部治療的新方法[2]，具有侵襲性低、對(duì)機(jī)體影響小的特點(diǎn)。對(duì)肝癌，單一的TACE術(shù)控制率低，常常難于根治。有研究報(bào)道，對(duì)于≤7CM的肝癌，TACE-RF比RF更能延長(zhǎng)患者的總生存期和腫瘤復(fù)發(fā)生存期。尤其是小肝癌，射頻消融治療與手術(shù)切除相比存活率和復(fù)發(fā)率無(wú)明顯差異[3]，甚至局部療效和3年生存率與手術(shù)切除相近[4]。但當(dāng)肝癌位于膈下時(shí)，微波消融就存在一定的局限性。在超聲引導(dǎo)下難于精確定位穿刺，消融不全是腫瘤復(fù)發(fā)的根源，消融完全又容易損傷周圍的臟器[5]。為此，方和平等[6]采用超聲引導(dǎo)在腹腔鏡下人工形成胸水、腹水后進(jìn)行膈下肝癌的消融，取得較好療效，減少了并發(fā)癥。但是，在氣管插管全身麻醉時(shí)行腹腔鏡下肝癌消融治療的手術(shù)條件要求高，從而手術(shù)的難度、風(fēng)險(xiǎn)，以及住院治療費(fèi)用。

為使膈下肝癌消融完全且減少相鄰臟器的損傷，利用水的比熱大、受熱易對(duì)流的特點(diǎn)，本研究前瞻性隨機(jī)對(duì)照地進(jìn)行了在非全身麻醉下采用中心靜脈導(dǎo)管人工腹水，在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿微波消融膈下肝癌治療的探索。本結(jié)果顯示，中心靜脈導(dǎo)管置入人工腹水后，術(shù)中、術(shù)后的疼痛程度有顯著減輕（P<0.01）?？赡芘c人工腹水的\"熱沉積效應(yīng)\"有關(guān)，因減輕膈肌和壁層腹膜的熱損傷。同時(shí)因消融性疼痛明顯減輕，提高了患者的消融耐受性，進(jìn)而增加了單次消融持續(xù)時(shí)間（P<0.01）。有研究報(bào)道，通過(guò)人工胸、腹水的輔助能顯著提高膈下肝癌的完全消融率[6]；本結(jié)果顯示，中心靜脈導(dǎo)管置入后人工腹水后肝癌完全消融率可達(dá)93.75%，無(wú)腹水組僅為71.43%，結(jié)果較為一致，但未顯示相似的結(jié)論（P>0.05），可能與本研究樣本量較小有關(guān)，有待進(jìn)一步研究。

臨床觀察顯示，肝癌患者消融后疼痛多在術(shù)后第3d更為明顯，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。術(shù)后疼痛是延遲出院的主要因素。因人工腹水的\"熱沉積效應(yīng)\"使得患者術(shù)后疼痛更輕，能顯著減少術(shù)后的住院時(shí)間（P<0.01），間接減少了住院費(fèi)用。除疼痛外，發(fā)熱和肝功能損害是消融后的后主要并發(fā)癥，人工腹水后并未減少（P均>0.05），與微波消融直接損傷肝臟和腫瘤壞死吸收有關(guān)，但多為中低熱和輕度肝功能損害，對(duì)癥治療后可緩解。此外，肝包膜下血腫和胸腔積液等少數(shù)并發(fā)癥也未見(jiàn)明顯差異（P均>0.05）。

綜上所述，中心靜脈導(dǎo)管人工腹水在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿微波消融膈下肝癌具有一定的優(yōu)點(diǎn)。手術(shù)條件簡(jiǎn)單，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更??；通過(guò)CT引導(dǎo)，可避免肺與腸道內(nèi)氣體對(duì)影像的干擾，減少對(duì)毗鄰組織與器官的誤消融；還能提高患者對(duì)消融性疼痛的耐受，增加單次消融時(shí)間和腫瘤完全消融率，以及減少相關(guān)并發(fā)癥，從而縮短住院時(shí)間和減少住院費(fèi)用。因此，只要穿刺置管技術(shù)嫻熟，值得推廣。

參考文獻(xiàn)：

[1]Lee KF， Hui JW， Cheung YS， et al. Surgical ablation of hepatocellular carcinoma with 2.45-GHz microwave： a critical appraisal of treatment outcomes[J]. Hong Kong Med J，2012，18（2）：85-91.

[2]Yu J， Liang P， Yu XL .et al. US-guided percutaneous microwave ablation of renal cell carcinoma： intermediate-term results[J]. Radiology，2012，263（3）：900-908.

[3]陳敏山，李錦清，梁惠宏，等.經(jīng)皮射頻消融與手術(shù)切除治療小肝癌的療效比較[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2005，85（2）：80-83.

[4]呂明德，匡銘，梁力建，等.手術(shù)切除和經(jīng)皮熱消融治療早期肝癌的隨機(jī)對(duì)照臨床研究[J].中華醫(yī)學(xué)雜志， 2006，86（12）： 801-805.

[5]Livraghi T， Goldberg SN， Lazzaroni S， et al. Small hepatocellular carcinoma： treatment with radio-frequency ablation versus ethanol injection[J]. Radiol， 1999，210（3）：655-661.

[6]方和平，潘衛(wèi)東，林楠，等.腹腔鏡下人工胸、腹水在特殊部位肝癌熱消融中的應(yīng)用[J].中華臨床醫(yī)師雜志， 2009，3（7）：1106-1112.編輯/哈濤