摘要： 目的 對比兩種置管技術(shù)PICC管在乳腺癌化療患者中的應(yīng)用效果。方法 回顧性分析我科置PICC管200例患者，其中觀察組采用超聲引導(dǎo)下結(jié)合改良Seldinger技術(shù)PICC置入法100例，對照組采用PICC盲穿置入法100例。其中分別選取每組62例均一次穿刺成功的患者進(jìn)行比較。結(jié)果 兩組患者置管的成功率，置管后靜脈炎、感染、導(dǎo)管異位差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），血栓發(fā)生無差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，通過問卷、患者自我評分，調(diào)查患者的舒適度。問卷調(diào)查結(jié)果顯示觀察組舒適度在7分以上者達(dá)70%而對照組有30%，另外4～6分階段對照組達(dá)60%而觀察組僅16%。結(jié)論 血管超聲引導(dǎo)下PICC置管術(shù)可提高置管成功率，減少相關(guān)并發(fā)癥，顯著提高乳腺癌患者置管的舒適度，提高生活質(zhì)量，具有實(shí)用性和優(yōu)越性。

關(guān)鍵詞：PICC管；乳腺癌；化療

乳腺癌是婦女最常見的惡性腫瘤，化療是其主要治療手段之一。由于單側(cè)乳腺癌患者同側(cè)上肢靜脈不能作為靜脈輸液通路，更不宜作為化療治療途徑，選擇合適的化療輸注方式非常重要，而經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管（PICC）為其提供了一條安全可靠的靜脈通路，避免了化療藥物對外周血管的影響，保證了治療的順利進(jìn)行。我科為單側(cè)乳腺癌需要化療3個療程以上的患者常規(guī)植入PICC管，以前我科使用血管穿刺鞘盲穿置入PICC作為常規(guī)穿刺技術(shù)，但近年來大量的臨床證據(jù)表明解剖標(biāo)志引導(dǎo)的穿刺會導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，超聲引導(dǎo)進(jìn)行上臂PICC置管可以提高置管成功率，減少機(jī)械性靜脈炎、血栓形成等并發(fā)癥，從而降低治療成本，并且在一定程度上增加了患者置管手臂的自由活動度和舒適度。本研究旨在分析超聲引導(dǎo)下結(jié)合改良Seldinger技術(shù)PICC置入法與PICC盲穿置入法在單側(cè)乳腺癌患者中的應(yīng)用效果比較。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2012年9月～2013年3月，我科的200例單側(cè)乳腺癌需要化療3個周期以上的患者，實(shí)施PICC置管（均第一次穿刺成功），將患者分為觀察組（100例）和對照組（100例），年齡（65±23）歲。均為女性。置管前采用自行設(shè)計(jì)的PICC置管評估表對兩組患者進(jìn)行評估，兩組患者在年齡、性別、血管條件、置管環(huán)境、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、病情方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1觀察組 采用美國巴德公司生產(chǎn)的site-rite5型超聲掃描儀4Fr的三向瓣膜PICC導(dǎo)管，改良seldinger穿刺針超聲引導(dǎo)系統(tǒng)，專用導(dǎo)針架PICC置管，用超聲掃描儀選定肘上部肱二頭肌腱內(nèi)側(cè)一點(diǎn)作為穿刺點(diǎn)，在體表測量預(yù)期穿刺長度，根據(jù)無菌原則行穿刺點(diǎn)，局部消毒，建立無菌區(qū)，PICC置管?？谱o(hù)士應(yīng)用無菌技術(shù)將導(dǎo)針架安裝在site-rite5型超聲掃描儀探頭的卡槽上，將改良seldinger穿刺針斜面朝上安裝在導(dǎo)針架上，針尖不能露出溝槽，左手固定探頭使血管影像位于屏幕的標(biāo)識處，右手持穿刺針沿溝槽向下穿刺貴要靜脈并觀察回血，見回血停止，進(jìn)針緩慢，移開探頭將導(dǎo)絲沿穿刺針?biāo)腿?，確認(rèn)導(dǎo)絲進(jìn)入血管后將穿刺鋼針撤出，在穿刺點(diǎn)皮下注射0.1%利多卡因0.1～0.2ml，持手術(shù)刀片與導(dǎo)絲平行擴(kuò)大穿刺點(diǎn)，插入擴(kuò)張器和插管鞘組件，插管鞘組件沿導(dǎo)絲推入靜脈，將擴(kuò)張器與插管鞘組件分離，導(dǎo)絲與擴(kuò)張器部分一起拔出，從插管鞘置入三向瓣膜PICC導(dǎo)管至測量長度，撤出插管鞘固定導(dǎo)管，行X線攝片胸片正側(cè)位定位導(dǎo)管頭端位置。

1.2.2對照組 在肘下兩橫指處選擇靜脈及穿刺點(diǎn)并測量置管長度，消毒穿刺肢體，消毒范圍為穿刺點(diǎn)上下各10cm左右到整臂，操作者穿無菌手術(shù)衣，鋪無菌巾，了解靜脈走向，以20°～30°角進(jìn)針，穿刺成功后降低角度進(jìn)針0.5cm，保持穿刺針位置推進(jìn)插管鞘，松開止血帶并囑患者松拳，用左手中指、無名指、小拇指按住穿刺點(diǎn)上方，右手撤出針芯插管鞘下方墊無菌紗布并固定插管鞘，將導(dǎo)管自插管鞘內(nèi)緩慢短距離勻速送入當(dāng)導(dǎo)管到達(dá)肩部時囑患者下頜貼近插管一側(cè)的肩部，插至預(yù)定長度時，囑患者擺正位置，檢查回血撤孔巾，固定導(dǎo)管，置管完成后拍X線確定導(dǎo)管位置。

1.3置管后護(hù)理 置管后由護(hù)士對兩組患者進(jìn)行健康宣教，告訴帶管期間注意事項(xiàng)，如置管側(cè)臂不能提重物，保持穿刺點(diǎn)干燥和清潔， 置管期間維護(hù)根據(jù)2011年版的臨床護(hù)理實(shí)踐指南標(biāo)準(zhǔn)化操作，日常觀察，兩組患者的導(dǎo)管治療并發(fā)癥， 對每位置管患者跟蹤臨床觀察2 w， 置管1 ～ 7 d后置管每天觀察、10和15 d 的隔天觀察，隨后每周電話隨訪患者的情況，主要觀察內(nèi)容：患者置管后機(jī)械性靜脈炎、靜脈血栓的發(fā)生情況，將觀察結(jié)果記錄在自制的表格文件中?；颊呤孢m度調(diào)查問卷第15d讓患者填寫并由護(hù)士收回。

1.4觀察指標(biāo)：觀察兩組置管成功率、置管后靜脈炎、感染、導(dǎo)管異位、血栓并發(fā)癥發(fā)生情況

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS17.0軟件進(jìn)行分析計(jì)數(shù)料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用兩獨(dú)立樣本檢驗(yàn)檢驗(yàn)=0.05

3討論

3.1超聲指導(dǎo)下可以提高PICC穿刺的成功率：乳腺癌改良根治手術(shù)或乳房手術(shù)，都要行同側(cè)腋窩淋巴結(jié)的清掃，容易并發(fā)側(cè)上臂水腫， 故患側(cè)上肢置管以及輸液均被列為禁忌，大約99%的女性乳腺癌患者，外周靜脈暴露較差， 行盲穿置PICC時如果穿刺失敗則不能再次穿刺，超聲引導(dǎo)下PICC導(dǎo)管技術(shù)可以在血管通路的存在條件下的反復(fù)穿刺，操作員在術(shù)前用于靜脈填充改性seldinger技術(shù)在超聲輔助清晰看到血管可以準(zhǔn)確在最合適的位置來完成靜脈穿刺，提高靜脈穿刺的成功率，從表1中看出，傳統(tǒng)PICC穿刺成功率是78%～79%，并利用MST置入PICC，成功率是95%～100%。

3.2本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組與對照組在靜脈炎比較存在差異（P<0.05）具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。使用超聲技術(shù)，選擇的上臂靜脈穿刺，優(yōu)勢是它避免了中間分支靜脈和貴要靜脈的連接點(diǎn)，該區(qū)域的血管比肘窩血管粗；與此同時，導(dǎo)管的長度短，血流量大，不容易引起血管壁的損傷[2]，減少了機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生，另外改良塞丁格技術(shù)使用的是21Ga穿刺針亦是減少機(jī)械性靜脈炎的主要原因之一。

3.3國外多項(xiàng)研究報(bào)道， PICC頸內(nèi)靜脈異位率為3% ～ 37%[3]。導(dǎo)管通過超聲監(jiān)測和調(diào)整異位，比傳統(tǒng)的胸部x光射線照相法調(diào)整后再異位方法，節(jié)省人力和物力，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，節(jié)省時間，減少操作員的工作量，避免輻射對人體的傷害。

3.4血栓是PICC管置管后重要的并發(fā)癥之一，因其可導(dǎo)致肺栓塞，引起患者死亡和增加住院時間[4]，雖然超聲導(dǎo)引結(jié)合MST對PICC置管后血栓形成的主要原因血流速度減慢、血管內(nèi)膜損傷和血液高凝狀態(tài)的影響比盲穿存在明顯優(yōu)勢，但本次研究兩組血栓發(fā)生率對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），考慮到本次本研究對象置管時間相對較短，為15d左右，另研究樣本量有限，對今后針對相關(guān)并發(fā)癥將再作深入的研究。

4結(jié)論

單側(cè)乳腺癌術(shù)后患者由于手術(shù)側(cè)肢體受到限制側(cè)肢體置管后能否正常活動、是否疼痛、有哪些并發(fā)癥、并發(fā)癥的后果、是否影響日常生活、成為她們重點(diǎn)關(guān)注的問題、是影響患者使用PICC管依從性的重要因素，而超聲引導(dǎo)下使用改良Seldinger技穿刺貴要靜脈置入PICC導(dǎo)管選擇了上臂粗直的靜脈穿刺，減少了手臂活動對血管的影響，可以為乳腺癌術(shù)后者提供一條更加安全可靠的給藥途徑，從根本上極大地提高了患者置管的成功率，提高了舒適度，減少了患者的痛苦，提高了護(hù)士的工作效率。但血管超聲儀器價格較昂貴置管過程中所用到的微插管鞘等耗材費(fèi)用需要患者自付，使用過程也會考慮到患者的經(jīng)濟(jì)情況，而隨著PICC導(dǎo)管留置時間的延長，相關(guān)并發(fā)癥也會隨之增加，如置管后的維護(hù)及如何降低置管后的并發(fā)癥都將成為成為今后研究的新方向。

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[2]Fricke BL，Racadio JM，Duckworth T.Placement of peripherally inserted cent ral catheters without fluoroscopy in children：initial catheter tip position[J].Radiology，2005，234（3）.

[3]Royer T. Nurse-driven imerventional technology[J].J Infus Nurs， 2001， 24（5）：326.

[4]張曉菊.超聲導(dǎo)引下結(jié)合改良塞丁格技術(shù)進(jìn)行上臂 PICC 置管的應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志，2010，45（6）：554-555.編輯/王海靜