摘要：目的 探討婦科肥胖患者腹腔鏡手術(shù)的安全性和臨床應(yīng)用價值。方法 回顧性分析2010年7月～2013年7月在我院行腹腔鏡手術(shù)的20例肥胖患者的臨床資料，與同期行開腹手術(shù)的20例肥胖患者及行腹腔鏡手術(shù)的20例非肥胖患者進(jìn)行比較。結(jié)果 肥胖腹腔鏡組手術(shù)時間、出血量、排氣時間、導(dǎo)尿時間，下床活動時間、住院時間均較肥胖開腹組明顯縮短（P<0.05）。而肥胖腹腔鏡組與非肥胖腹腔鏡組相比較，除住院時間稍延長外，其余均無顯著性差異。結(jié)論 腹腔鏡手術(shù)對于婦科肥胖患者是安全有效的，較開腹手術(shù)對患者更有益，值得推廣。

關(guān)鍵詞：肥胖；腹腔鏡；開腹；婦科

Abstract：Objective To investigate the clinical effect of gynecologic laparoscopic surgery in obese patients. Methods Retrospective analysis 20 obese patients with laparoscopy from July 2010 to July 2013， compared with 20 obese patients with laparotomy and 20 non-obese patients with laparoscopy. Results In obesity laparoscopic group， operation time was shorter， the volume of blood loss was less， patients exsufflation faster， time using urethral catheterization shorter， active out of bed earlier， hospitalization was shorter（P<0.05）.But there was no significant difference in obesity laparoscopic group and non-obesity laparoscopic group， except the hospital stay. Conclusion Laparoscopic surgery is safe and effective， and better than laparotomy for obese patients， which is worthy to be popularized.

Key words：Obesity； Laparoscopy； Laparotomy；Gynaecology

近年來隨著國內(nèi)物質(zhì)條件豐富，肥胖女性越來越多，需要行婦科手術(shù)的肥胖女性逐年增加。肥胖患者由于脂肪堆積，多易合并內(nèi)科合并癥如糖尿病、高血壓、血栓病等，被認(rèn)為是許多婦科手術(shù)不良結(jié)果的高危因素，腹腔鏡手術(shù)曾一度被列為禁忌。但由于腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，且隨著腹腔鏡器械快速發(fā)展和婦科腹腔鏡醫(yī)師操作技能的快速進(jìn)步，越來越多的婦科腔鏡醫(yī)師嘗試著對肥胖患者進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，我院近年來也開展了此項工作，現(xiàn)總結(jié)如下：

1資料與方法

1.1一般資料 隨機(jī)配對選擇自2010年7月～2013年7月在江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院行腹腔鏡手術(shù)的肥胖患者（肥胖腹腔鏡組）20例，非肥胖患者（非肥胖腹腔鏡組）20例，肥胖開腹手術(shù)（肥胖開腹組）20例，三組平均年齡無明顯差異。

1.2肥胖的判定標(biāo)準(zhǔn) 采用體重指數(shù)（BMI）來確定肥胖，根據(jù)2000年WHO西太平洋地區(qū)肥胖癥特別工作組提出的亞洲成人體重分級建議：BMI 18.6～22.9kg/m2。為正常體重，BMI 23.0～24.9kg/m2為超重，BMI>25.0～29.9kg/m2為I度肥胖，BMI≥30.0kg/m2為II度肥胖。本研究以BMI>25.0kg/m2作為判定肥胖的標(biāo)準(zhǔn)。

1.3方法

1.3.1術(shù)前檢查 三組患者術(shù)前均常規(guī)做心電圖、胸部攝片、血尿常規(guī)、凝血功能、血液生化、血清CA-125、宮頸液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查，排除手術(shù)禁忌及婦科惡性腫瘤，肥胖患者常規(guī)測量穿刺點腹壁厚度。積極完善術(shù)前檢查后治療合并癥，高血壓患者術(shù)前將舒張壓控制在100mmHg以下，穩(wěn)定2～3d；合并糖尿病的患者術(shù)前控制空腹血糖<10mmol/L，餐后2h血糖≤11.1 mmol/L；服用抗凝藥物的患者術(shù)前停藥7d以上。各組麻醉方式均為氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，術(shù)中全程心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征。

1.3.2腹腔鏡手術(shù) 患者取膀胱截石位，留置尿管，經(jīng)臍氣腹針穿刺造人工氣腹，在臍孔上緣作為第一穿刺孔穿刺，打開冷光源，置腹腔鏡探查腹腔各臟器，患者取頭低臀高位10°～30°，肥胖患者臀低頭高不超過20°，同時適當(dāng)放慢充氣速度，全面探查盆腔情況。在腹腔鏡透光引導(dǎo)下行下腹部麥?zhǔn)献鳛榈?穿刺點，下腹部左側(cè)與麥?zhǔn)宵c對應(yīng)部位作為第3穿刺點穿刺，根據(jù)需要可選擇下腹部右側(cè)麥?zhǔn)宵c上方5cm處進(jìn)行第4穿刺點。手術(shù)類型及方式：①卵巢囊腫和膿腫手術(shù)。切除術(shù)：對于年齡偏大、無生育要求者，采用雙極電凝或超聲刀電凝切割行附件切除術(shù)或系膜囊腫切除術(shù)；剝除術(shù)：對于年齡較小、有生育要求者，在囊腫的腹面弧形切開，將囊腫內(nèi)壁剝除，修補(bǔ)卵巢。②子宮肌瘤剔除術(shù)：適用于漿膜下肌瘤和肌壁間子宮肌瘤要求保留子宮者，將加生理鹽水的縮宮素稀釋液注入宮體與瘤體交界部，沿肌瘤最凸出的部位弧形切開漿膜，將肌瘤剝除，修補(bǔ)縫合子宮。③子宮切除術(shù)：上好舉宮杯后依次電凝切斷兩側(cè)圓韌帶、輸卵管峽部、卵巢固有韌帶（需附件切除的電凝切斷骨盆漏斗韌帶），打開膀胱反折、縫扎子宮血管、電凝后超聲刀切斷主韌帶，沿穹窿切開陰道壁，從陰道取出子宮，1號可吸收線縫合陰道殘端。④PCOS打孔術(shù)：用激光在增大的卵巢多囊部位打孔，每側(cè)卵巢打4個孔，使雙側(cè)卵巢恢復(fù)功能。⑤標(biāo)本取出：小的標(biāo)本經(jīng)10mm Trocar取出，較大的標(biāo)本及可能污染的標(biāo)本或可能引起肉芽增生或繼發(fā)種植的標(biāo)本用標(biāo)本袋取出，較大的肌瘤用肌瘤粉碎器粉碎取出。⑥術(shù)畢生理鹽水反復(fù)沖洗盆腔，拔出Trocar，檢查穿刺孔有無出血，放置粘連平、引流管后結(jié)束手術(shù)。

1.3.3開腹組 患者取平臥位，開腹組操作按傳統(tǒng)開腹手術(shù)方法進(jìn)行。術(shù)后切口脂肪間隙常規(guī)負(fù)壓引流。

1.3.4統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料用χ2檢驗，計量資料用t檢驗，P<0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

三組患者均為良性疾病，肥胖腹腔鏡組：子宮肌瘤2例，漿液性囊腺瘤5例，單純性囊腫5例，輸卵管系膜囊腫2例，成熟畸胎瘤2例，卵巢巧克力囊腫2例，黏液性囊腺瘤1例，PCOS 1例。非肥胖腹腔鏡組：子宮肌瘤2例，漿液性囊腺瘤3例，單純性囊腫3例，輸卵管系膜囊腫4例，成熟畸胎瘤3例，卵巢巧克力囊腫1例，黏液性囊腺瘤2例，PCOS 2例。肥胖開腹組：子宮肌瘤3例，漿液性囊腺瘤6例，單純性囊腫3例，輸卵管系膜囊腫2例，成熟畸胎瘤2例，黏液性囊腺瘤1例，PCOS 3例。三組患者術(shù)后門診隨訪3～6個月，腹腔鏡組無手術(shù)并發(fā)癥；開腹組有5例出現(xiàn)術(shù)后腹部切口脂肪液化、7例活動時有一定程度的盆腔疼痛，考慮術(shù)后有粘連形成。肥胖腹腔鏡組手術(shù)時間、出血量、排氣時間、導(dǎo)尿時間，下床活動時間、住院時間均較肥胖開腹組明顯縮短。而肥胖腹腔鏡組與非肥胖腹腔鏡組相比較，除住院時間稍延長外，手術(shù)時間、出血量、排氣時間、導(dǎo)尿時間，下床活動時間等均無顯著性差異，見表1。

3討論

肥胖患者由于脂肪堆積，易合并內(nèi)科合并癥，腹腔鏡手術(shù)曾一度被列為禁忌。隨著人們對肥胖病理生理的認(rèn)識增加，腹腔鏡手術(shù)技巧及麻醉技術(shù)的提高，以及手術(shù)器械的完善，腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)越來越被廣大醫(yī)患所接受和歡迎[1-4]。肥胖患者腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢：首先，應(yīng)用腹腔內(nèi)特殊器械的操作，能克服肥胖者腹腔大容量臟器所造成的操作障礙，而且鏡下視野清晰，兼有放大效果，有助于準(zhǔn)確解剖和止血。

婦科腹腔鏡手術(shù)中，為了手術(shù)野的顯露更充分，常常需要安置頭低臀高截石位，使床頭向下傾斜10°～30°。這種被動體位會使患者內(nèi)臟更易將膈肌向胸腔擠壓，胸腔同時承受腹腔內(nèi)容物的地心引力和氣腹壓的雙重作用，氣道阻力增大導(dǎo)致肺通氣嚴(yán)重不足[5]。因此，對肥胖的手術(shù)患者，首先在操作中應(yīng)避免為追求視野而過度調(diào)整頭低臀高位，床頭向下傾斜應(yīng)小于20°，其次將腹腔壓力由正常腹腔鏡的12下調(diào)到10，同時放慢充氣速度，降低膈肌上抬程度和速度，減輕對心肺和下腔靜脈的壓力，避免回心血量減少，從而減少對呼吸、循環(huán)功能的不良影響。

由于肥胖患者腹壁脂肪顯著增厚，用常規(guī)長度的氣腹針、Trocar有時難以進(jìn)入腹腔，所以術(shù)前應(yīng)常規(guī)超聲測量腹壁穿刺部位厚度，選擇合適的氣腹針、Trocar；術(shù)中可采用兩把巾鉗提起腹壁皮膚或用手提起下腹壁，巾鉗呈八字形同時提起筋膜與皮膚，可以有效地將腹壁遠(yuǎn)離腹腔內(nèi)臟器，同時縮短氣腹針穿刺經(jīng)過的腹壁長度，盡量避免氣腹針誤入腹膜前間隙充氣和損傷腹腔內(nèi)臟器。也可在穿刺部位切開皮膚，分離皮下脂肪，人為減少腹壁厚度后進(jìn)針；必要時可增加操作孔利于使用器械排空腸管，充分暴露手術(shù)野，縮短手術(shù)時間，避免不必要的臟器損傷。

綜上所述，只要嚴(yán)格掌握好手術(shù)指征，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備和合并癥的處理，加強(qiáng)術(shù)中監(jiān)測，遵守術(shù)中注意事項，腹腔鏡手術(shù)對于婦科肥胖患者是安全有效的，較開腹手術(shù)對患者更有益，值得推廣。

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編輯/申磊