摘要：目的 探討經(jīng)皮微創(chuàng)置入重建鎖定鋼板（以下簡(jiǎn)稱鎖定板）治療鎖骨干骨折的可能性與適應(yīng)征。方法 2014年7月～2015年1月采用微創(chuàng)小切口經(jīng)皮鎖定板置入治療鎖骨干粉碎骨折58例。男性26例，女性32例。年齡：19～37歲，平均25歲。骨折部位：鎖骨中段。術(shù)前進(jìn)行健側(cè)鎖骨的三維重建，術(shù)中進(jìn)行鋼板首尾兩側(cè)孔的克氏針初步固定維持。術(shù)后患側(cè)上肢三角巾懸吊固定保護(hù)，夜間休息時(shí)放松。術(shù)后次日進(jìn)行手、腕鍛煉，1w時(shí)進(jìn)行肘的伸屈練習(xí)，術(shù)后3w去除三角巾指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練。對(duì)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視累計(jì)時(shí)間、出血量、骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間等進(jìn)行記錄。每4w進(jìn)行1次術(shù)后隨訪。結(jié)果 58例均得以隨訪。隨訪時(shí)間4～9個(gè)月，平均6個(gè)月。手術(shù)時(shí)間：25～40min，平均35min。術(shù)中出血：20～50ml，平均30ml。住院時(shí)間：5～8d，平均6.5d。術(shù)中透視累計(jì)時(shí)間：6s～18s，平均13s。骨折愈合時(shí)間6～10w，平均7w。無(wú)感染、血腫、內(nèi)固定松動(dòng)或折彎斷裂、骨不連接等并發(fā)癥，外觀手術(shù)切口痕不清。結(jié)論 鎖定板微創(chuàng)經(jīng)皮治療鎖骨干中段粉碎骨折能夠收到很好的臨床效果。

關(guān)鍵詞：鎖骨；骨折；鎖定重建鋼板；微創(chuàng)

鎖骨骨折系臨床常見骨折，約占全身骨折的5.9%，而其中更以鎖骨中段為甚。以往對(duì)鎖骨骨折的治療大多數(shù)采用保守治療。經(jīng)典的是橫\"8\"字石膏繃帶法，由于它漫長(zhǎng)的治療期，以及給患者造成的極度不適，逐漸不被患者接受。后來(lái)，較多的外科醫(yī)生選擇骨元針或\"三棱\"針進(jìn)行髓內(nèi)固定，但后來(lái)的臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)此種方法不能控制骨折兩端的骨旋轉(zhuǎn)移位，而且經(jīng)常發(fā)生固定針的移位刺損皮膚并導(dǎo)致固定失敗。如今，對(duì)于移位的鎖骨中段骨折，切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療已得到眾多臨床醫(yī)師的認(rèn)同，包括窄加壓板或重建板。由于其獲得了即時(shí)的堅(jiān)強(qiáng)固定，緩解了疼痛，從而允許早期功能鍛煉[1，2]，但是傳統(tǒng)的\"大切口，廣剝離\"導(dǎo)致的不良后果亦屢有報(bào)道，如切口感染、骨不連接、鋼板斷裂、外觀瘢痕等。隨著微創(chuàng)理念的提升并鎖定技術(shù)的不斷發(fā)展，鎖定鋼板亦逐漸應(yīng)用于鎖骨干骨折的治療，本文回顧2013年5月～2014年1月對(duì)58例鎖骨干中段骨折采用重建鎖定板經(jīng)皮插入微創(chuàng)法內(nèi)固定，收到滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組病例58例。其中男性26例，女性32例。年齡：19歲～37歲，平均25歲。均為閉合性損傷，不伴有神經(jīng)血管損害。按Robinson分型：2B1型34例，2B2型24例。固定材料采用江蘇武進(jìn)創(chuàng)生重建解剖型鎖定板產(chǎn)品，所有患者均在傷后45h內(nèi)手術(shù)，術(shù)前兩側(cè)鎖骨均進(jìn)行CT三維重建，獲得正常鎖骨影像資料，受傷至手術(shù)時(shí)間平均為21.2h（6h～45h）。所有患者無(wú)神經(jīng)（臂叢）血管的合并傷，有8例患者合并同側(cè)（2根以內(nèi)，單段）肋骨骨折，無(wú)血?dú)庑匕l(fā)生。

1.2 方法 全麻或臂叢麻醉下手術(shù)，患肩墊高約15cm，透視下定位骨折區(qū)域，而后手術(shù)并事先進(jìn)行C臂機(jī)透視下定位骨折中心區(qū)標(biāo)記。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后均用三角巾懸吊固定保護(hù)，常規(guī)使用抗生素3～4d。術(shù)后3d進(jìn)行被動(dòng)的患側(cè)肩關(guān)節(jié)前伸外展活動(dòng)，逐漸加強(qiáng)。2w時(shí)進(jìn)行主動(dòng)漸進(jìn)運(yùn)動(dòng)練習(xí)，第5w時(shí)允許進(jìn)行肩外展90°的練習(xí)。術(shù)后2w拆線，術(shù)后12～16個(gè)月取除鋼板。

1.4療效評(píng)定 記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視累計(jì)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間。評(píng)估術(shù)后6個(gè)月和9個(gè)月時(shí)內(nèi)固定器失效（松動(dòng)、彎曲、斷裂等）及患者對(duì)肩部外形和皮膚刺激征的反應(yīng)，術(shù)后每4w進(jìn)行1次隨訪。在影像學(xué)評(píng)定時(shí)，對(duì)再生骨跨越骨折間隙即視為骨折愈合，對(duì)無(wú)外界干擾下術(shù)后8個(gè)月以上的骨愈合謂之延遲愈合，而如果術(shù)后6個(gè)月仍存在完整的骨折間隙則稱為骨不連接。術(shù)區(qū)外觀主要指手術(shù)疤痕對(duì)患者的心理影響，而皮膚刺激征是指內(nèi)置物引起皮膚持續(xù)性疼痛和紅腫或皮疹，這對(duì)外觀的滿意度有影響。

2結(jié)果

58例均得以隨訪。隨訪時(shí)間7～18個(gè)月，平均13個(gè)月；均無(wú)感染、血腫發(fā)生。手術(shù)時(shí)間：41.0～45.0min；術(shù)中透視時(shí)間：10.0～16.0s；失血量：63～73ml；住院時(shí)間：6.5～11d；骨愈合時(shí)間：9～11w； 皮膚刺激征（術(shù)后6個(gè)月）3例；內(nèi)固定器失效（鋼板松動(dòng)）2例，于初次術(shù)后10d又進(jìn)行傳統(tǒng)開放手術(shù)處理。

3討論

鎖骨中段骨折占全部鎖骨骨折的80%，對(duì)此類骨折，過(guò)去傳統(tǒng)上采取保守治療。但近幾年的臨床發(fā)現(xiàn)，保守治療的鎖骨中段移位骨折存在15%的骨不連、功能不良[3，4]，并且外觀不佳。有作者認(rèn)為對(duì)鎖骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定是最有效的治療手段，文獻(xiàn)報(bào)告較好的方法包含彈性髓內(nèi)釘[5]、記憶合金環(huán)抱器[6]、鋼板等。

本資料使用材料均系\"S\"形解剖型鋼板，應(yīng)用時(shí)注意使長(zhǎng)弧在外。通過(guò)臨床應(yīng)用結(jié)果顯示，整體滿意度明顯高于以往常規(guī)的手術(shù)方式。而本資料技術(shù)使用特點(diǎn)是對(duì)骨折采取閉合功能復(fù)位（或小切口輔助）和相對(duì)穩(wěn)定固定，且無(wú)需緊密貼附，對(duì)鋼板的塑形也就無(wú)須\"大動(dòng)干戈\"，這就在最大程度上維持了鋼板的\"本來(lái)面目\"，保護(hù)了鋼板的材料屬性。

綜上所述，使用鎖定重建鋼板微創(chuàng)法治療鎖骨中段移位骨折較傳統(tǒng)切開手術(shù)有更好的手術(shù)過(guò)程、滿意的外觀、更短的骨愈合時(shí)間，較小的疼痛和皮膚刺激征等。由于樣本量尚小，對(duì)內(nèi)固定器失效的差異性有待增加病例數(shù)進(jìn)一步臨床觀察。

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編輯/孫杰