摘要：目的 探討手術(shù)治療脛骨平臺(tái)（III型）骨折的臨床療效。方法 回顧性分析我科近5年收治脛骨平臺(tái)（III型）骨折患者20例，完全采用采用雙切口入路，微創(chuàng)LCP鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療。結(jié)果 本組20例患者，平均隨訪時(shí)間1年6個(gè)月。6個(gè)月內(nèi)骨折均骨性愈臺(tái)，平均愈合時(shí)間4.8個(gè)月。療效評(píng)定為優(yōu)6例，良9例，可3例，差2例。結(jié)論 采用雙切口入路，微創(chuàng)LCP鋼板內(nèi)固定，可獲得內(nèi)外側(cè)平臺(tái)更加準(zhǔn)確的復(fù)位，對(duì)脛骨結(jié)節(jié)周圍的軟組織影響較小，可減少術(shù)后并發(fā)癥，利于切口和骨折愈合。

關(guān)鍵詞：脛骨平臺(tái)骨折；手術(shù)治療；臨床分析

脛骨平臺(tái)（ⅡI型）骨折為雙髁骨折，多為車禍傷所致，常常合并有血管、神經(jīng)、關(guān)節(jié)囊、側(cè)副韌帶、交叉韌帶以及半月板等損傷。同時(shí)還可有股骨骨折。肢體腫脹比較重。嚴(yán)重者可出現(xiàn)筋膜室綜合征。在診療過(guò)程中一定要引起注意。我科近5年收治該類患者20例，完全采用手術(shù)治療，效果滿意。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組共20例，男13例，女性7例，年齡35～65歲，內(nèi)外髁骨折伴明顯移位，其中12例伴腓骨頭骨折，5例有不同程度交叉韌帶損傷、半月板損傷，3例伴內(nèi)側(cè)副韌帶損傷。局部皮膚嚴(yán)重挫傷2例。

1.2治療 本組病例多為車禍傷，入院時(shí)均需全面檢查，排除胸腹部等復(fù)合傷。

本組病例18例術(shù)前均予跟骨骨牽引，外展中立位抬高牽引。主要目的：減少疼痛，防止骨折進(jìn)一步移位和繼發(fā)損傷；抬高患肢，利于消除腫脹；使骨折初步復(fù)位，減少術(shù)中復(fù)位難度。術(shù)前均予CT三維重建檢查，了解骨折移位情況和關(guān)節(jié)面塌陷程度，指導(dǎo)術(shù)前手術(shù)方案和入路選擇。并予靜脈輸液脫水，改善循環(huán)，支持治療。

1.3方法 本組20例患者均采用手術(shù)切開復(fù)位。行椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉，取仰臥位，常規(guī)使用氣囊止血帶。患者受傷至手術(shù)時(shí)間為6～15d，平均10d。

1.3.1手術(shù)切口 采用前外側(cè)和內(nèi)側(cè)雙切口入路。前外側(cè)切口：起于髕骨外側(cè)1～2cm，向遠(yuǎn)端延伸至脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)1cm處，切開髂脛束向遠(yuǎn)端延伸至前筋膜室，顯露脛骨平臺(tái)外側(cè)干骺端骨折線。內(nèi)側(cè)切口：沿脛骨內(nèi)側(cè)緣作縱行切口，切開\"鵝足\"，顯露內(nèi)側(cè)干骺端骨折線，兩切口之間寬度不小于7cm。

1.3.2固定方法 首先行前外側(cè)入路，顯露外側(cè)平臺(tái)骨折線，對(duì)關(guān)節(jié)面有塌陷的，在脛骨平臺(tái)下方開窗，撬撥復(fù)位塌陷關(guān)節(jié)面，骨缺損處植入同種異體骨或自體髂骨。將移位骨折塊復(fù)位，用克氏針固定，術(shù)中透視證實(shí)關(guān)節(jié)面平整、骨折位置好后，用5～7孔脛骨近端外側(cè)高爾夫鋼板、LCP鋼板固定。然后行內(nèi)側(cè)入路，米用6～8孔T型或L型鋼板有限固定，重建內(nèi)側(cè)平臺(tái)的完整性。

本組5例并發(fā)交叉韌帶損傷、內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，均一期修復(fù)，無(wú)交叉韌帶斷裂。

1.3.3術(shù)后處理 術(shù)后傷口加壓包扎3d，減少關(guān)節(jié)腔出血及患肢腫脹，冰敷切口，抬高患肢。靜脈輸液脫水、消腫，改善循環(huán)，預(yù)防靜脈栓塞等并發(fā)癥?；贾枋嗤夤潭?w。術(shù)后第2d開始股四頭肌等張收縮及足趾背伸、趾曲等功能鍛煉，術(shù)后3w開始行CPM功能鍛煉，并扶雙拐不負(fù)重行走，8w后部分負(fù)重，12w后完全負(fù)重至骨折愈合。

1.3.4療效評(píng)定 術(shù)后通過(guò)攝膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位x片了解骨折復(fù)位及愈合情況。結(jié)果采用Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分方法評(píng)估療效，評(píng)估內(nèi)容包括膝關(guān)節(jié)屈、伸活動(dòng)，疼痛，行走能力，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等6個(gè)方面，累計(jì)得分27～30分為優(yōu)，20～26分為良，10～19分為可，9分以下為差。

1.4治療結(jié)果 本組20例患者，平均隨訪時(shí)間1年6個(gè)月。6個(gè)月內(nèi)骨折均骨性愈臺(tái)，平均愈合時(shí)間4.8個(gè)月。療效評(píng)定為優(yōu)6例，良9例，可3例，差2例。

2 討論

2.1分類 根據(jù)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折應(yīng)良好復(fù)位的原則，將脛骨平臺(tái)骨折按治療需要簡(jiǎn)化分為三類：I型輕度移位，單髁或雙髁骨折，無(wú)移位或移位在5mm以內(nèi)，關(guān)節(jié)面塌陷在2mm以內(nèi)，對(duì)關(guān)節(jié)功能影響小。II型中度移位，關(guān)節(jié)面塌陷在10mm以內(nèi)，骨折劈裂。III型重度移位，單髁或雙髁骨折，關(guān)節(jié)面塌陷在2cm以上，移位、劈裂及粉碎，膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重不穩(wěn)定。

2.2切口選擇 脛骨平臺(tái)（III型）骨折常常為高能量損傷所致，通常合并有嚴(yán)重的軟組織損傷，該類骨折手術(shù)切口選擇對(duì)軟組織保護(hù)尤為重要。由于脛骨上段特殊解剖學(xué)特性，廣泛的軟組織切開容易增加術(shù)后傷口感染機(jī)會(huì)，皮膚張力過(guò)大造成傷口裂開、皮瓣壞死，影響骨折愈合，最嚴(yán)重的后果是繼發(fā)骨髓炎等。膝關(guān)節(jié)正中切口入路切開復(fù)位，可獲得滿意關(guān)節(jié)面復(fù)位和骨折穩(wěn)定性。但切口過(guò)大，容易出現(xiàn)上述并發(fā)癥。采用雙切口入路，微創(chuàng)LCP鋼板內(nèi)固定，可獲得內(nèi)外側(cè)平臺(tái)更加準(zhǔn)確的復(fù)位，對(duì)脛骨結(jié)節(jié)周圍的軟組織影響較小，可減少術(shù)后并發(fā)癥，利于切口和骨折愈合。

2.3手術(shù)方式對(duì)關(guān)節(jié)面復(fù)位和骨折穩(wěn)定性的重要性 決定脛骨平臺(tái)骨折治療的預(yù)后有以下4個(gè)方面：①關(guān)節(jié)面壓縮程度；②內(nèi)、外側(cè)髁骨折線分離和移位的程度；③干骺端粉碎和分離的程度；④是否有完整的軟組織覆蓋。關(guān)節(jié)內(nèi)手術(shù)治療的目的是解剖復(fù)位關(guān)節(jié)軟骨面、重建關(guān)節(jié)面的平整性、恢復(fù)下肢力線、早期功能鍛煉及減少術(shù)后并發(fā)癥，對(duì)于脛骨平臺(tái)（III型）骨折尤為重要。

本組20例病例均采用內(nèi)外側(cè)雙切口入路，直視下復(fù)位關(guān)節(jié)面，LCP鋼板支撐固定，提供骨折所需的穩(wěn)定性，保護(hù)了脛骨結(jié)節(jié)附近的軟組織，降低了術(shù)后并發(fā)癥，優(yōu)良率75%，是一種較好的治療脛骨平臺(tái)（ⅡI型）骨折的手術(shù)入路和方法。

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編輯/哈濤