摘要：目的 分析比較無植入物的非穿透小梁切除術(shù)與傳統(tǒng)的非穿透性小梁切除術(shù)（NPTS）聯(lián)合植入物和絲裂霉素c的手術(shù)方法、術(shù)后效果之間的差異。方法 觀察共125例150眼中晚期開角型青光眼患者，其中行無植入物的的NPTS者65例72眼（觀察組）；行傳統(tǒng)NPTS者60例68眼（對照組），比較其術(shù)前，術(shù)后ld、3d、1w、3、6、12、18個月兩組視力、眼壓、視野。結(jié)果 年齡、隨訪時間、術(shù)前視力、眼壓兩組間差異無顯著意義（P>0.05）。術(shù)后lw及術(shù)后18個月兩組視力變化程度相似，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），兩組間視力變化差異無顯著意義（P>0.05）；眼壓與術(shù)前相比，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；而兩組間差異無統(tǒng)計學意義（t=0.4912，P>0.05）。結(jié)論 無植入物的非穿透小梁切除術(shù)與傳統(tǒng)NPTS遠期效果相似。

關(guān)鍵詞：非穿透小梁手術(shù)；植入物；青光眼，開角型；并發(fā)癥

非穿透性小梁切除術(shù)（Nonpenetrating trabecular surgery，NPTS），由于不切穿前房，故對眼內(nèi)擾動較小，術(shù)中突發(fā)性低眼壓發(fā)生率較低，術(shù)后前房深度相對穩(wěn)定，反應(yīng)輕微，并發(fā)癥較少，尤其對晚期青光眼小視野患者保持術(shù)中眼壓，保存術(shù)后視力有重要意義。但傳統(tǒng)的NPTS術(shù)中常聯(lián)合應(yīng)用透明質(zhì)酸鈉生物膠（SK GEL）充填及絲裂霉素-C（MMC），因植入物價格昂貴，特別對于基層醫(yī)院及廣大農(nóng)村患者，其應(yīng)用受到極大限制。故我們嘗試行非穿透性小梁切除術(shù)中不植植入物，觀察術(shù)后效果及并發(fā)癥?，F(xiàn)將分析結(jié)果報告如下：

1資料與方法

1.1一般資料 根據(jù)1987年全國青光眼學組推薦標準青診斷為原發(fā)性開角型青光眼，且藥物難以控制收住院并進行手術(shù)者125例150眼，男92例110眼，年齡30～80（平均55歲）；女33例40眼，年齡36～76（平均56）歲。行無植入物的非穿透小梁切除術(shù)者（觀察組）65例72眼；行傳統(tǒng)NPTS者（對照組）60例68眼。觀察組術(shù)前平均眼壓：33.5±7.8mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；管狀視野（中心視野≤5°）者27例32眼，中心視野≤10°者38例40眼；對照組術(shù)前平均眼壓：34.2±6.4 mmHg，管狀視野（中心視野≤5°）者22例27眼，中心視野≤10°者38例41眼。排除標準：凡行青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)或者1眼行青光眼手術(shù)，另1眼因其他疾病曾行藥物或者手術(shù)治療的患者未納入本研究對象。

1.2方法 無植入物的非穿透小梁切除術(shù)：①常規(guī)消毒鋪巾，球后麻醉，開瞼后5%慶大霉素沖洗結(jié)膜囊；②以穹窿為基底沿角膜緣剪開結(jié)膜制作結(jié)膜瓣，充分暴露鞏膜；③制作1/3厚、5 mm×5.5 mm的長方形淺層鞏膜瓣，浸有0.4 g/L MMC的棉片在結(jié)膜瓣和淺層鞏膜瓣下浸潤3 min后，生理鹽水徹底沖洗；④在該鞏膜床上作3.5 mm×1.5 mm×5 mm，深達90%鞏膜厚度的深層梯形鞏膜瓣，向前分離至切除Schlemm管外壁，及前部小梁和后彈力膜，撕除Schlemm管內(nèi)壁。見房水由小梁網(wǎng)-后彈力膜緩慢滲出。剪去深層鞏膜瓣，淺層鞏膜瓣復位，縫合3～4針，球結(jié)膜瓣拉至角鞏膜緣嚴密縫合2針。

傳統(tǒng)的非穿透小梁手術(shù)：步驟同上至剪去深層鞏膜瓣后，在鞏膜床上植入透明質(zhì)酸凝膠SK-GEL。淺層鞏膜瓣縫合復位，8-0可吸收線縫合球結(jié)膜瓣。

1.3術(shù)后處理 妥布霉素地塞米松滴眼液3次/d，復方托吡卡胺眼液每晚1次共2w，術(shù)后1 d、3d、1w、1、3、6、12、18個月作眼壓、視力、裂隙燈檢查，每6個月檢查視野。

2結(jié)果

2.1眼壓 觀察組術(shù)前平均眼壓（33.5±7.8）mmHg，對照組術(shù)前平均眼壓（34.2±6.4）mmHg，兩組間差異無統(tǒng)計學意義（t=0.3244，P>0.05）。兩組術(shù)后隨訪期間不同時間點的眼壓與術(shù)前相比，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。t檢驗兩組間差異無統(tǒng)計學意義（t=0.4912，P>0.05）；而兩組手術(shù)前后自身眼壓比較差異有統(tǒng)計學意義（t=9.2188，4.3889，P<0.001）。

2.2視力 術(shù)后1w及末次隨訪兩組視力相似，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.3視野 兩組術(shù)后6月、12月、18月分別行視野檢查，末次檢查到觀察組有44眼，失訪28眼，其中37眼（84%）視野檢查未見惡化；對照組隨訪到38眼，30眼失訪，其中30眼（79%）視野檢查未見惡化，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

3討論

非穿透性小梁切除術(shù)（NPTS）由于不切穿前房，對眼內(nèi)擾動較小，術(shù)中突發(fā)性低眼壓發(fā)生率較低，術(shù)后前房深度相對穩(wěn)定，反應(yīng)輕微，并發(fā)癥較少，尤其對晚期青光眼小視野患者術(shù)中保持眼壓，避免突然降低，保持術(shù)后視力有重要意義[1-3]。傳統(tǒng)的非穿透性小梁切除術(shù)聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉或膠原等的植入的效果已得到肯定[4，5]。雖然術(shù)中的植入物應(yīng)用能有效地維持減壓腔的存在，但不能根本解決濾過道瘢痕化問題，尤其是結(jié)膜及鞏膜瓣邊緣的瘢痕化。我們根據(jù)多年來穿透性手術(shù)中應(yīng)用抗代謝藥物抗纖維瘢痕組織增生作用的經(jīng)驗，在非穿透性小梁切除術(shù)中不用植入物而單用MMC，取得了與植入物同樣的降眼壓效果。

眼壓在此我們選取了行簡化的NPTS者65例72眼作為觀察組；行傳統(tǒng)NPTS者60例68眼作為對照組。兩組術(shù)后眼壓較術(shù)前自身眼壓均有較大幅度下降，末次隨訪平均眼壓較術(shù)前平均眼壓差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），而兩組術(shù)后降壓幅度相似，差異無統(tǒng)計學意義（t=0.4912，P>0.05）。

視力及視野對于視野受損嚴重的晚期青光眼患者，濾過性手術(shù)的安全性受到極大重視。尤其是小視野患者術(shù)中保持眼壓，避免突然降低，保持其術(shù)后視力。比較了觀察組和對照組術(shù)后18個月末次隨訪時視力和視野的變化發(fā)現(xiàn)：兩組分別有91%和89%的患者時視力仍保持穩(wěn)定；分別有84%和79%的患者術(shù)后視野保持穩(wěn)定，未見視野的繼續(xù)縮小，證實了該兩種術(shù)式對于小視野低視力患者術(shù)中及術(shù)后的安全性，并且兩種術(shù)式安全性相似。

MMC的應(yīng)用及其并發(fā)癥目前許多學者在NPTS術(shù)中都聯(lián)合應(yīng)用抗代謝藥物絲裂霉素C，以抑制濾過泡瘢痕形成，使手術(shù)中形成的濾過區(qū)保持開放，以期提高手術(shù)的遠期療效，但有關(guān)絲裂霉素的使用方法和濃度沒有統(tǒng)一的標準[5]，國內(nèi)常用的MMC濃度為0.2mg/mL～0.4mg/mL的棉片，結(jié)膜瓣和淺層鞏膜瓣下浸潤3～5min。在本實驗中，兩組共有7眼發(fā)生了輕度前葡萄膜炎，6例為30～45歲患者，應(yīng)該引起注意，這些并發(fā)癥的出現(xiàn)是否與絲裂霉素的使用有關(guān)。特別對于45歲以下的年輕患者，其手術(shù)區(qū)瘢痕增生能力較強，術(shù)中勢必會人為增加MMC的局部作用時間，而且手術(shù)后短期內(nèi)眼壓較低，殘留的MMC可以通過如下途徑滲人眼內(nèi)：①通過菲薄的后彈力層及殘存的小梁網(wǎng)進入；②透過殘留的角鞏膜組織向脈絡(luò)膜上腔滲入；③也可通過切開的Schlemm管斷端滲人眼內(nèi)。這些方面因素都可能造成絲裂霉素對內(nèi)眼造成損害[7]。故應(yīng)用術(shù)中MMC應(yīng)權(quán)衡利弊，特別是對于年輕患者不能一味追求MMC抑制濾過泡瘢痕作用，同時要避免與結(jié)膜瓣切口和角膜上皮接觸，術(shù)中應(yīng)反復、徹底沖洗殘留藥液。

無植入物的非穿透小梁切除術(shù)與傳統(tǒng)非穿透小梁切除聯(lián)合植入物術(shù)式相比較，兩者都可以有效降低晚期原發(fā)性開角型青光眼眼壓，特別對于小視野低視力的患者，其安全性相似，同時亦能達到相似的遠期療效，值得試行和推廣。

參考文獻：

[1]Akira Sawada，Tetsuya Yamamoto.Comparison of Posture-Induced Intraocular Pressure Changes in Medically Treated and Surgically Treated Eyes With Open-Angle Glaucoma[J].Invest Ophthalmol Vis Sci，2014，55（2）：446-450.

[2]Teruhiko Hamanaka，Takayasu Omata，Shinichiro Sekimoto，et al.Bleb Analysis by Using Anterior Segment Optical Coherence Tomography in Two Different Methods of Trabeculectomy[J].Inves Ophthalmol Vis Sci，2013，54（2）：6536-6541.

[3]Eun Ji Lee，Tae-Woo Kim，Robert N.Variation of Lamina Cribrosa Depth Following Trabeculectomy[J].Invest Ophthalmol Vis Sci，2013，54（2）：5392-5399.

[4]楊煒，趙新榮，邱明磊，等.兩種植入物在非穿透性小梁手術(shù)中抗瘢痕化的臨床觀察[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志，2009，31（2）：131-134.

[5]陳雯雯，李平華.生物材料在房水引流非穿透性小梁手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國組織工程研究與臨床康復，2009，13（3）：537-540.

[6]K Bae，W Suh，C Kee.Comparative study of encapsulated blebs following Ahmed glaucoma valve implantation and trabeculectomy with mitomycin-C[J].Korean J Ophthalmol，2012，26（4）：265-270.

[7]賀春梅，王竫華，王大博，等.非穿透性小梁切除術(shù)聯(lián)合低濃度絲裂霉素C的實驗研究[J].眼科新進展，2009，29（3）：188-198.

編輯/申磊