1 案例

1.1簡要案情 沈某某，女，36歲，2010年8月18日，因右側(cè)頸部包塊就診于某大學(xué)附屬醫(yī)院，該醫(yī)院予以雙側(cè)甲狀腺切除術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)聲嘶，經(jīng)檢查為右側(cè)聲帶麻痹。沈某某認(rèn)為其右側(cè)聲帶麻痹及聲嘶系醫(yī)院醫(yī)療行為造成的不良后果，現(xiàn)申請對該醫(yī)院醫(yī)療行為是否存在過錯，以及該過錯與其右側(cè)聲帶麻痹、聲嘶的因果關(guān)系進行法醫(yī)學(xué)鑒定。

1.2案例摘要 2010年8月16日～8月22日，沈某某于某大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻喉科住院診治。入院查體：右側(cè)甲狀腺捫及一包塊，約2cm×2cm大小，質(zhì)硬，邊界清楚，無壓痛，活動可；左側(cè)甲狀腺未捫及包塊；雙側(cè)鎖骨上下及雙腋窩未捫及腫大淋巴結(jié)。超聲提示甲狀腺多發(fā)囊性、實性及囊實性腫塊；DR片示：胸1、2椎體平面氣管稍受壓左移，結(jié)合病史考慮甲狀腺病變所致。2010年8月18日行\(zhòng)"右側(cè)甲狀腺次全切、左側(cè)甲狀腺部分切除術(shù)\"；術(shù)中見：右側(cè)甲狀腺可見2cm×2.5cm囊性包塊，內(nèi)有出血，同時見一1cm×2cm大小實性包塊，左側(cè)可捫及1cm×1cm及1.5cm×1cm兩枚囊實性包塊。術(shù)后病理診斷：雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。術(shù)后診斷：雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫?；颊叱鲈汉笾饾u出現(xiàn)聲音嘶啞、發(fā)聲困難。2011年2月26日沈某某至該醫(yī)院復(fù)診行電子鼻咽喉鏡診斷為慢性咽炎、聲帶小結(jié)。予以慢性咽炎處理。其后聲嘶仍無好轉(zhuǎn)，2011年10月24日又于省城某大學(xué)某醫(yī)院行纖維喉鏡示右側(cè)聲帶癱瘓。2012年11月12日于某省城醫(yī)院某大學(xué)醫(yī)院住院診治，入院后行\(zhòng)"右側(cè)喉返神經(jīng)重建十右側(cè)聲帶內(nèi)移\"；術(shù)中在右側(cè)環(huán)甲關(guān)節(jié)處可見斷離的喉返神經(jīng)，斷離端瘢痕肉芽生長，可見右側(cè)有甲狀腺殘留；術(shù)中取右側(cè)殘余甲狀腺組織，剪成豆粒大小的塊狀，將其植入在右側(cè)聲門旁間隙，游離右側(cè)喉返神經(jīng)入喉端，將右側(cè)舌下神經(jīng)降支與右側(cè)喉返神經(jīng)入喉端吻合。術(shù)后患者聲音嘶啞癥狀較術(shù)前明顯改善。術(shù)后診斷為甲狀腺術(shù)后右聲帶麻痹。2012年12月19日，沈某某于某大學(xué)某醫(yī)院動態(tài)喉鏡檢查示：右側(cè)聲帶已開始運動，粘膜波出現(xiàn)。

2 法醫(yī)學(xué)鑒定

2.1法醫(yī)學(xué)檢驗 沈某某，神清，對大切題，查體合作。頸前可見一長5.0cm線狀瘢痕。囑其發(fā)音時，聞及聲音較嘶??；囑其發(fā)\"i\"音節(jié)時，捫及右側(cè)聲帶振動較左側(cè)弱。

2.2鑒定意見 某大學(xué)附屬醫(yī)院針對沈某某所實施的雙側(cè)甲狀腺切除術(shù)存在術(shù)中操作不當(dāng)?shù)牟蛔阒帲摬蛔阒辽蚰衬秤覀?cè)喉返神經(jīng)損傷與其雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術(shù)后聲嘶、右側(cè)聲帶麻痹具有直接因果關(guān)系。

3 討論

3.1關(guān)于雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，非毒性甲狀腺腫（單純性甲狀腺腫）晚期階段，經(jīng)相當(dāng)時期后，由于血循環(huán)不良，在結(jié)節(jié)內(nèi)常發(fā)生退行性變，引起囊腫形成（往往并發(fā)囊內(nèi)出血）和局部的纖維化、鈣化等。結(jié)節(jié)性腫大一側(cè)較顯著，囊腫樣變結(jié)節(jié)若并發(fā)囊內(nèi)出血，結(jié)節(jié)可在短期內(nèi)增大。甲狀腺腫壓迫氣管較常見；單純性甲狀腺腫壓迫氣管、食管或血管、神經(jīng)等而引起臨床癥狀時，應(yīng)早期手術(shù)治療。有人雖還沒有呼吸困難，但X線檢查發(fā)現(xiàn)氣管已變形或移位；或雖發(fā)音無明顯改變，但喉鏡檢查已確定患側(cè)聲帶麻痹，均應(yīng)采取手術(shù)治療[1]。

本案中，沈某某病史、臨床表現(xiàn)及相關(guān)重要輔助檢查均提示其具有手術(shù)指征。術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞，經(jīng)纖維電子喉鏡等檢查提示其右側(cè)聲帶麻痹，經(jīng)再次手術(shù)探查治療證實右側(cè)喉返神經(jīng)離斷傷后表現(xiàn)。經(jīng)右側(cè)喉返神經(jīng)重建術(shù)等治療，其聲嘶較前好轉(zhuǎn)。即根據(jù)其病史經(jīng)過，沈某某右側(cè)喉返神經(jīng)損傷系右側(cè)甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥。

3.2關(guān)于喉返神經(jīng)損傷 喉返神經(jīng)的下段常位于氣管外側(cè)1～2cm處，與甲狀腺下動脈的關(guān)系密切，可行走于甲狀腺下動脈主干或其分支的淺面、或交錯于動脈分支之間，或位于氣管旁和粘附于氣管側(cè)方的甲狀腺之間，或直接穿行于甲狀腺組織內(nèi)[2]。手術(shù)時最易損傷喉返神經(jīng)的地區(qū)，即所謂危險地區(qū)，是在甲狀腺體背面，自喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈分支交叉處到環(huán)狀軟骨下緣、喉返神經(jīng)進入喉內(nèi)的一段[1]。喉返神經(jīng)損傷，大多是因手術(shù)處理甲狀腺下極時，不慎將喉返神經(jīng)切斷、縫扎或挫滅、牽拉造成永久性或暫時性損傷所致，少數(shù)也可由血腫或瘢痕組織壓迫或牽引而發(fā)生[3]。一側(cè)喉返神經(jīng)損傷，大都引起聲嘶，術(shù)后雖可由健側(cè)聲帶代償性地向患側(cè)過度內(nèi)收而恢復(fù)發(fā)音，但喉鏡檢查顯示患側(cè)聲帶依然不能內(nèi)收，因此，不能恢復(fù)其原有的音色。手術(shù)切斷、縫扎引起者屬永久性損傷[3]。

3.3關(guān)于醫(yī)院的診療行為 本案中，沈某某雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫具有手術(shù)指征，術(shù)后出現(xiàn)聲嘶，術(shù)后輔助檢查提示右側(cè)聲帶麻痹，其病史符合甲狀腺切除術(shù)術(shù)中損傷右側(cè)喉返神經(jīng)的臨床表現(xiàn)，且再次手術(shù)亦證實其右側(cè)喉返神經(jīng)離斷。同時，其住院診療期間無高血壓、糖尿病、甲狀腺亢進等其它基礎(chǔ)疾病，其術(shù)中見其甲狀腺、甲狀腺包膜及臨近組織無明顯炎癥反應(yīng)，且無導(dǎo)致其右側(cè)喉返神經(jīng)損傷的其他手術(shù)史、外傷史等，即沈某某右側(cè)喉返神經(jīng)損傷系其雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫切除術(shù)術(shù)中操作直接損傷所致。

綜上所述，某大學(xué)附屬醫(yī)院在對沈某某的診療過程中存在術(shù)中操作直接損傷其右側(cè)喉返神經(jīng)的不足之處（過錯），該不足與沈某某右側(cè)喉返神經(jīng)離斷具有直接因果關(guān)系，即與其首次術(shù)后聲嘶、右側(cè)聲帶麻痹具有直接因果關(guān)系。

4 建議

臨床上，甲狀腺手術(shù)損傷喉返神經(jīng)發(fā)生率約0.5%[3]。本案中，醫(yī)院術(shù)者若能熟悉喉返神經(jīng)解剖位置及與甲狀腺解剖位置關(guān)系，術(shù)中做到小心、仔細(xì)分離重要神經(jīng)，注意保護，是可以避免此類損傷的發(fā)生的。本文案例報道，從法醫(yī)臨床學(xué)鑒定、醫(yī)療糾紛等角度，深入分析，旨在為臨床診治和醫(yī)療糾紛鑒定提供幫助。

參考文獻：

[1]吳階平.裘法祖.黃家駟外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：1125-1127，1130-1135.

[2]陳國銳.甲狀腺外科[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：408.

[3]吳孟超，吳在德，吳肇漢.外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：242.編輯/哈濤