摘要：目的 探討PPH聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)治療重度混合痔的臨床療效。方法 回顧性分析我院普外科2009年12月～2012年12月對(duì)108例重度混合痔聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)治療的臨床資料。結(jié)果 08例中1例出現(xiàn)吻合口狹窄，3例出現(xiàn)術(shù)后排便后出血，其余患者恢復(fù)滿意。結(jié)論 PPH聯(lián)合外剝內(nèi)扎治療痔瘡具有創(chuàng)傷小、 操作簡(jiǎn)便、 安全、 術(shù)后疼痛輕、 恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，臨床療效確切滿意，是一種治療重度混合痔較好的方法，值得臨床應(yīng)用和推廣。

關(guān)鍵詞：重度混合痔；PPH；外剝內(nèi)扎術(shù)

痔是常見病，多發(fā)病，痔的發(fā)病率約40%，占肛腸疾病的90%左右[1] 。痔傳統(tǒng)的治療方法有外剝內(nèi)扎術(shù)和環(huán)形切除術(shù)，但這種術(shù)式術(shù)后多出現(xiàn)疼痛、出血、愈合時(shí)間長(zhǎng)，嚴(yán)重者會(huì)發(fā)生肛門失禁、肛門狹窄等并發(fā)癥。鑒于此，近年來(lái)興起一種新型的術(shù)式吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)（PPH術(shù)）。PPH符合Thomson的\"肛墊學(xué)說(shuō)\" 以重建肛墊 的解剖結(jié)構(gòu)代替切除脫垂的肛墊組織作為主要目的且該手術(shù)術(shù)后疼痛較輕、恢復(fù)較快、無(wú)明顯后遺癥，已成為治療脫垂性的內(nèi)痔的常用手術(shù)方式，得到廣泛認(rèn)可。但是僅使用PPH術(shù)治療混合痔，尚存在部分痔塊回縮不良、懸吊不充分、痔體殘留等缺點(diǎn)致使外觀改善不良等情況。我科自2009年12月～2012年12月選取重度混合痔108例，探討對(duì)于重度混合痔采用PPH術(shù)聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)治療，兩種術(shù)式的聯(lián)合， 互補(bǔ)了單一術(shù)式的不足，取得了滿意的治療效果。現(xiàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 本組病例 108例， 男68 例， 女40 例。年齡 25 ～ 69 歲， 平均 43 歲； 病史 2～ 3 5 年， 平均15.5年，按內(nèi)痔分度：Ⅲ度73例，Ⅳ度35例，臨床上多表現(xiàn)為間隙性便后出血，便后痔呈環(huán)狀脫出肛門外，伴疼痛，肛門不適，潮濕不潔，瘙癢，甚至排便困難等，大部分伴有不同程度皮贅形成。

1.2方法 術(shù)前常規(guī)行胸片、心電圖、血常規(guī)、肝腎功能、血凝等檢查，部分患者行結(jié)腸鏡檢查排除腸道疾病，口服阿司匹林等抗凝藥物者術(shù)前停1w，排除手術(shù)禁忌癥。有便秘病史者，術(shù)前3d給予口服緩瀉劑促進(jìn)排便，術(shù)前日晚給予清潔灌腸1次，采用腰椎麻醉，或硬膜外麻醉，手術(shù)取折刀位，常規(guī)碘伏消毒會(huì)陰部和直腸腔，充分?jǐn)U肛后檢查直腸及肛內(nèi)情況注意排除直腸肛管腫瘤了解是否合并其他肛門部疾病。

1.2.1 PPH術(shù) 采用常州市康迪醫(yī)用吻合器有限公司生產(chǎn)的KYGZB-33.5型一次性使用管型痔吻合器。充分?jǐn)U肛后置入肛管擴(kuò)張器，顯露不清的，可用3～4把Allis無(wú)損傷鉗于齒線上方鉗夾痔根部粘膜并將其向外牽拉，以顯示直腸下端粘膜及齒狀線，本組直腸黏膜環(huán)形縫合全部采用雙荷包，7號(hào)絲線于肛緣3、6.9、12點(diǎn)位縫扎固定擴(kuò)張器。先于齒線上約3.5～4cm 處用2個(gè)0可吸收線于折刀位3點(diǎn)處進(jìn)針，于直腸黏膜下層順時(shí)針環(huán)繞直腸荷包縫合1w，于原進(jìn)針處出針。同法于折刀位9點(diǎn)距齒線約2～3cm處進(jìn)針縫合1w。完成雙荷包，吻合器旋開至最大程度底釘座伸入到荷包縫線以上先收緊近端荷包并于中心桿處打結(jié)再將遠(yuǎn)端荷包線收緊打結(jié)，勾線器于吻合器兩側(cè)孔分別引出2根縫線，將兩根縫線線尾打結(jié)。左手持吻合器同時(shí)用左食指持續(xù)對(duì)稱牽拉二荷包縫線，旋緊吻合器。女性患者同時(shí)配合陰道指診確認(rèn)其后壁未縫及，防止陰道后壁牽拉至吻合器內(nèi)。指示刻度達(dá)安全區(qū)且不能旋轉(zhuǎn)為止，保持其閉合狀態(tài)30s，擊發(fā)吻合器保持關(guān)閉狀態(tài)30s，逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)松2w松開吻合器，輕輕將其退出，取出查看切除粘膜是否完整仔細(xì)檢查吻合口，滲血給予局部壓迫止血，若有活動(dòng)性出血可用3-0可吸收線8字縫扎止血。

1.2.2切除部分痔組織 觀察PPH 術(shù)后痔團(tuán)回縮情況， 對(duì)回縮不良的痔團(tuán)部分作梭型切口， 剝離外痔到齒線上方2mm結(jié)扎切除痔團(tuán)。創(chuàng)面周圍亞甲藍(lán)皮下注射封閉止痛。術(shù)畢置入復(fù)方角菜酸酯栓1枚，凡士林紗條填塞，排氣管引流。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后應(yīng)用抗生素3～5 d，囑患者忌辛辣飲食， 術(shù)后3d半流質(zhì)飲食，3d后改普食。術(shù)后1d緩慢拔除凡士林紗條， 每日溫鹽水坐浴，保持肛周創(chuàng)面干凈清潔，太寧栓塞肛，根據(jù)患者術(shù)后排便情況可給予潤(rùn)腸通便藥保持大便通暢。

2結(jié)果

本組病例手術(shù)時(shí)間25～ 60 min， 平均35 min， 住院時(shí)間7～12 d， 平均住院日8.5 d。吻合器切下組織均呈完整環(huán)狀， 上下徑為1. 5～ 3 cm。術(shù)后病檢示為直腸黏膜層、 黏膜下層及少許肌層。

術(shù)后主要并發(fā)癥：①肛門墜脹和排便感發(fā)生率54%（59/108），考慮與肛門口油紗填塞過(guò)多，吻合口組織腫脹，鈦釘刺激直腸有關(guān)。吻合后使用復(fù)方角菜酸酯栓塞肛，盡早取出油紗條，術(shù)后抗感染，排便后及睡前溫鹽水坐浴， 上述刺激癥狀緩解。②疼痛12%（13/108）， 因本組病例術(shù)中常規(guī)給予肛周創(chuàng)面亞甲藍(lán)溶液皮下注射封閉止痛，術(shù)后疼痛輕。部分患者采用單次止痛處理后即可緩解。③尿潴留32%（35/108），椎管內(nèi)麻醉、前列腺增生、術(shù)后填塞紗布、疼痛及輸液量過(guò)多均是尿潴留的主要原因。因此術(shù)后肛管內(nèi)填塞的止血紗布不應(yīng)過(guò)大，6～8h候根據(jù)情況判斷無(wú)出血可取出，在術(shù)前及術(shù)后6h 限制水的攝入量， 術(shù)后6 h 患者應(yīng)盡早起床活動(dòng)，有尿意即嘗試排尿，熱敷下腹部，對(duì)防止尿潴留有一定作用，必要時(shí)給予留置導(dǎo)尿1d。④便后出血2%（3/108），給予禁食、止血、通暢潤(rùn)便保守治療后緩解，無(wú)大出血發(fā)生，建議PPH術(shù)中刻度達(dá)安全區(qū)且不能旋轉(zhuǎn)為止，保持其閉合狀態(tài)30s，擊發(fā)吻合器保持關(guān)閉狀態(tài)30s，這樣有助于止血，術(shù)中要仔細(xì)觀察吻合口出血情況，必要時(shí)徹底縫扎止血。⑤吻合口狹窄0.9%（1/108），本組患者1 例為瘢痕體質(zhì)者術(shù)后3月出現(xiàn)吻合口狹窄，考慮與其吻合口疤痕明顯增生有關(guān)。經(jīng)擴(kuò)肛治療1個(gè)月無(wú)效后，予吻合口3、6、9、12 點(diǎn)位電刀點(diǎn)式縱切吻合口，注意避開3、7、11點(diǎn)位血管區(qū)，勿切透肌層，隨訪3個(gè)月排便正常，臨床治愈。

本組病例術(shù)后肛門外觀平整， 無(wú)肛門失禁、肛門溢氣溢液、肛周感染、膿腫及肛門狹窄， 術(shù)中及術(shù)后無(wú)大出血發(fā)生等并發(fā)癥。

3 討論

重度混合痔是不可恢復(fù)的病理性肛墊，保守治療常難以解除其癥狀，傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)長(zhǎng)期成為痔手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)，但其采用的\"V\"形切口易致肛管皮膚黏膜缺失過(guò)多，術(shù)后容易形成嚴(yán)重的疤痕，破壞了肛門應(yīng)有的生理結(jié)構(gòu)和功能， 且有術(shù)中出血量多、術(shù)后肛門狹窄、肛門失禁、肛裂、肛門疼痛劇烈、住院時(shí)間長(zhǎng)和患者滿意度低等缺點(diǎn)[2]。1975年Thompson首次提出肛墊學(xué)說(shuō)，1994年Lord等進(jìn)一步提出內(nèi)痔發(fā)生的肛墊下移學(xué)說(shuō)，據(jù)肛墊下移學(xué)說(shuō)理論，1998 年Longo首先提出PPH 手術(shù)治療環(huán)狀重度痔，并在臨床上很快得到推廣。目前對(duì)于以脫垂、出血為主的重度環(huán)狀痔采用PPH 手術(shù)已被廣泛接受。其療效已獲得國(guó)內(nèi)外醫(yī)生和患者的廣泛認(rèn)同[3] 。PPH機(jī)制包括①在痔上環(huán)形切除約2.5～3cm直腸末端的黏膜和黏膜下層，并一次性完成其吻合，能夠上提痔組織，并使其重新恢復(fù)和固定于原來(lái)位置；②由于完全切除了來(lái)自直腸下動(dòng)脈的血液供應(yīng)，因此，顯著減少了痔的充血和肥大，能夠使痔恢復(fù)原來(lái)大?。虎鄹貕|上提復(fù)位后，恢復(fù)了肛管其正常的解剖結(jié)構(gòu)，使盆底肌群逐漸恢復(fù)至支持功能。由于最大限度的保留了肛墊組織，保留了肛管區(qū)域解剖及組織結(jié)構(gòu)的完整，而且在具有豐富感覺神經(jīng)末梢的肛周區(qū)域沒有切口，術(shù)后肛周疼痛輕，術(shù)后肛門功能的影響也十分輕微。與傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)相比，正因?yàn)镻PH術(shù)具有手術(shù)簡(jiǎn)便、創(chuàng)面小、愈合快、術(shù)后疼痛和術(shù)后便痛較輕的優(yōu)點(diǎn)。PPH 術(shù)即吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)治療重度環(huán)狀混合痔得到了廣泛的應(yīng)用和推廣。

然而重度混合痔具有內(nèi)痔和外痔的特征和癥狀，尤其Ⅲ～Ⅳ期混合痔更具復(fù)雜性、多樣性，且伴較多并發(fā)癥，PPH 術(shù)只是對(duì)內(nèi)痔上方部分進(jìn)行處理，病變肛墊上提懸吊，單純PPH 術(shù)不對(duì)痔核做處理，這一固有特征決定了PPH術(shù)，術(shù)后皮贅殘留率高于傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)。殘留的皮贅可致肛周瘙癢、肛門漏糞（氣），而且還有一部分患者對(duì)殘留皮贅不滿意。更重要的是殘留較大內(nèi)痔痔核上提懸吊位于肛管內(nèi)，術(shù)后易引起肛門異物感及大便堵塞感。臨床上單獨(dú)采用PPH術(shù)這一固定的手術(shù)方式難以收到滿意的治療效果和觀感。有鑒于此，臨床上對(duì)痔病患者將PPH術(shù)與痔核外剝內(nèi)扎術(shù)有機(jī)結(jié)合， 優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。應(yīng)用個(gè)體化手術(shù)方式，獲得了更好的手術(shù)效果和患者滿意率。具體手術(shù)方式是先行PPH術(shù)，觀察PPH術(shù)后混合痔回縮情況，對(duì)回縮不良的部分聯(lián)合使用痔核外剝內(nèi)扎術(shù)，這樣更有的放矢，避免過(guò)度手術(shù)，能取得較好的手術(shù)效果。為避免過(guò)度手術(shù)，應(yīng)嚴(yán)格掌握聯(lián)合使用外剝內(nèi)扎術(shù)的適應(yīng)癥。對(duì)于部分痔核體積較大且回縮不滿意，或痔核無(wú)縮小者，或伴有明顯外痔的重度混合痔，可以追加外剝內(nèi)扎術(shù)，應(yīng)避免逢外痔必切的誤區(qū)。在臨床上對(duì)于此類患者一般只需切除1～2 個(gè)比較大的母痔核，一次手術(shù)切除不超過(guò)3 個(gè)， 否則喪失PPH 術(shù)后疼痛較輕的優(yōu)勢(shì)，并且在切除的兩痔核之間必須留有1cm 以上的粘膜和皮膚，避免發(fā)生肛門狹窄、術(shù)后疼痛劇烈等并發(fā)癥，術(shù)后常規(guī)采用肛周皮下注射亞甲藍(lán)溶液鎮(zhèn)痛，其機(jī)理是亞甲藍(lán)作為長(zhǎng)效止痛劑與神經(jīng)組織有較強(qiáng)的親和力，局部注射作用于神經(jīng)末梢，損害末梢神經(jīng)髓質(zhì)，新生的髓鞘大約30d后修復(fù)完畢，故可起到長(zhǎng)效止痛的作用[4]。

總之，PPH 聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)治療重度混合痔，既保護(hù)了肛門功能，又因其具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便、安全、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)， 易于患者接受；另一方面術(shù)后肛門外觀良好，患者滿意度高，具有較高的臨床使用價(jià)值，值得應(yīng)用和推廣。

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編輯/王海靜