摘要： 惡性腸梗阻是指惡性腫瘤引起的腸梗阻，通常是婦科惡性腫瘤以及結(jié)直腸癌晚期并發(fā)癥?；颊咭虿荒苓M(jìn)食導(dǎo)致惡病質(zhì)加重，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量和生存時(shí)間，治療及護(hù)理起著非常重要的作用。

關(guān)鍵詞：惡性腫瘤；腸梗阻；治療；護(hù)理

惡性腫瘤所致的腸梗阻簡(jiǎn)稱惡性腸梗阻（malignant bowel obstruction，MBO），是指原發(fā)或轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤造成的腸道梗阻。尤其多見于晚期結(jié)直腸癌（4%～24%）、卵巢癌（5%～42%）和胃癌（30%～40%）患者[1]?；颊咭虿荒苓M(jìn)食導(dǎo)致惡病質(zhì)加重，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量和生存時(shí)間，治療和護(hù)理起著非常重要的作用，本文就惡性腸梗阻的治療和護(hù)理重點(diǎn)綜述如下。

1 惡性腸梗阻的分類及表現(xiàn)

惡性腸梗阻可分為機(jī)械性腸梗阻和功能性腸梗阻。機(jī)械性腸梗阻可由腸腔外腫瘤、腸系膜和網(wǎng)膜腫物壓迫或腸道原發(fā)腫瘤堵塞腸腔、腫瘤沿腸腔環(huán)形浸潤(rùn)縮窄等引起。功能性腸梗阻又稱動(dòng)力性腸梗阻，是由于腫瘤浸潤(rùn)腸系膜、腸道肌肉及腸道神經(jīng)叢，導(dǎo)致腸運(yùn)動(dòng)障礙而引起，或?yàn)楦卑┚C合征性神經(jīng)病變、慢性假性腸梗阻和化療藥物神經(jīng)毒性所致的麻痹性腸梗阻。

惡性腸梗阻主要的病理過程表現(xiàn)為：腫物阻塞腸道使腸內(nèi)容物不能或部分通過，腸管擴(kuò)張腸壁變薄對(duì)水電解質(zhì)的吸收能力下降，同時(shí)腸壁表面積增大，腸腔內(nèi)液體分泌進(jìn)一步增加，形成了分泌-擴(kuò)張-分泌的惡性循環(huán)。隨著梗阻時(shí)間延長(zhǎng)，腸壁缺血水腫，使血管活性腸肽分泌（ VIP） 增多，VIP是一種神經(jīng)遞質(zhì)，能促進(jìn)腸道分泌水電解質(zhì).增加腸內(nèi)容物，導(dǎo)致腸道梗阻更加嚴(yán)重，梗阻腸腔內(nèi)壓力不斷增加導(dǎo)致腸壁血流障礙，充血水腫，最終腸壁發(fā)生壞死和穿孔。另一方面，腸梗阻時(shí)腸道內(nèi)細(xì)菌大量繁殖，毒素入血，可引起嚴(yán)重感染和中毒性休克。腸梗阻患者最終可因多臟器功能衰竭而死亡。

2 診斷

MBO的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《晚期癌癥患者合并腸梗阻治療的專家共識(shí)》（2007年）：①惡性腫瘤病史。② 既往未行或曾行腹部手術(shù)、放療或腹腔內(nèi)灌注藥物治療。③ 間歇性腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀，伴或不伴肛門排氣或排便。④腹部。體檢可見腸型、腹部壓痛、腸鳴音亢進(jìn)或消失。⑤腹部CT或X線腹部平片可見腸腔明顯擴(kuò)張和多個(gè)液平面。

MBO的診斷首選腹部CT。 CT掃描對(duì)梗阻診斷率、梗阻病因診斷率、梗阻部位診斷率以及對(duì)絞窄的診斷率均明顯高于腹部X線片[2]。與腹部平掃比較，增強(qiáng)掃描與后處理技術(shù)的正確率顯著增強(qiáng)，與增強(qiáng)掃描相比，后處理圖像能明顯提高診斷腫瘤性腸梗阻病因的正確率[3]。

3 治療

MBO的主要治療方法包括手術(shù)治療、內(nèi)鏡下支架治療和藥物治療三種方式。晚期腫瘤合并MBO的患者，就其治療的目標(biāo)來說，改善生活質(zhì)量是第一位的，延長(zhǎng)生存是第二位的。

3.1 手術(shù)治療 一般認(rèn)為，手術(shù)治療僅適用于機(jī)械性梗阻和（或）腫瘤局限、部位單一的梗阻，并且有可能對(duì)進(jìn)一步化療及抗腫瘤治療獲益的患者[4]。傳統(tǒng)的手術(shù)方法為一期腸切除吻合術(shù)和旁路手術(shù).然而該方法效果仔在爭(zhēng)議，因?yàn)榛伎弦话泱w質(zhì)較差.很多患者不能承受手術(shù)。對(duì)于不適合大手術(shù)的患者可以進(jìn)行簡(jiǎn)單的造瘺術(shù)，緩解癥狀。。

3.2 放置支架 1991年開始運(yùn)用可擴(kuò)式支架治療腸梗阻，之后這種方法得到了普遍的推廣[5]。該支架在內(nèi)鏡下導(dǎo)入，可以自身擴(kuò)展，并將腸段擴(kuò)張，使腸路通暢，減小了梗阻段的壓力。支架分為兩類：可閉合式和不可閉合式，各有優(yōu)缺點(diǎn)。可閉合式支架置入后腫瘤不易向支架內(nèi)生長(zhǎng)，但容易移位；不可閉合式雖不容易移位，但腫瘤可向內(nèi)生長(zhǎng)造成再次梗阻[6]。

3.3 藥物治療 藥物治療是晚期惡性腫瘤合并腸梗阻最常用的治療手段。

3.3.1 鎮(zhèn)痛藥 惡性腸梗阻患者的疼痛分為持續(xù)性的腹痛和絞痛，通常使用強(qiáng)阿片類藥物治療持續(xù)性腹痛，抗膽堿能藥治療絞痛。

3.3.2 抗分泌藥 臨床上最常用的是生長(zhǎng)抑素類藥物和抗膽堿能藥。奧曲肽是一種生長(zhǎng)抑素合成類似物，它通過與胃腸道生長(zhǎng)抑素受體結(jié)合而抑制生長(zhǎng)抑素的釋放，減少胃腸分泌、減緩胃腸道運(yùn)動(dòng)、減少膽汁分泌、減少內(nèi)臟血流、增加水電解質(zhì)的吸收，持續(xù)靜脈泵入給藥能保持穩(wěn)定的血藥濃度，可改善臨床癥狀和生存質(zhì)量，但對(duì)患者的總生存期無明顯延長(zhǎng)[7]。

3.3.3 止吐藥 包括胃復(fù)安（甲氧氯普胺）、氯丙嗪、苯海拉明和5一羥色胺受體拮抗劑等。

3.3.4 其他藥物 袁軍等采用杜密克（乳果糖）聯(lián)合番瀉葉治療惡性腸梗阻改善患者生存質(zhì)量[8]。艾迪聯(lián)合體外高頻熱療法有顯著的臨床療效，能有效地提高患者的療效率，更好地改善患者的生活質(zhì)量并提高生存率[9]。中藥灌腸、中藥滴肛對(duì)癌性不完全性腸梗阻，有緩解梗阻癥狀、改善患者生活質(zhì)量的作用[10，11]。瞿媛媛等用中藥敷于腹部，并用溫水袋熱敷，痊愈18例，好轉(zhuǎn)10例，無效2例[12]。

4 護(hù)理

4.1 心理護(hù)理 由于對(duì)癌癥的恐懼，加之腸梗阻所導(dǎo)致身體的不適，從而產(chǎn)生各種疑惑、焦慮及抑郁心理，甚至萌生絕望心理，極易表現(xiàn)出焦慮、不安、情緒反復(fù)無常，對(duì)疾病以至生活失去信心。我們經(jīng)常巡視病房，同情、理解患者的疾苦，用積極、樂觀的情緒感染患者。王金萍等對(duì)患者進(jìn)行人性化護(hù)理，包括情緒干預(yù)、持續(xù)胃腸減壓、行為干預(yù)，提高了患者生活質(zhì)量[13]。

4.2 減壓導(dǎo)管的護(hù)理 普通胃管、經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管以及經(jīng)肛門腸梗阻導(dǎo)管均可吸出胃腸道積液、積氣，降低胃腸內(nèi)壓力和腸管的膨脹，減輕管壁水腫及充血程度。減壓期間護(hù)士向患者解釋禁食的重要性，妥善固定各類導(dǎo)管，保持引流通暢，觀察和記錄引流液性質(zhì)、顏色及數(shù)量。觀察腹痛、腹脹、排氣及排便情況。患者引流量逐漸減少，腹部癥狀改善，排便及排氣恢復(fù)，拔除導(dǎo)管后進(jìn)流質(zhì)飲食，少食多餐，以清淡飲食為宜，然后逐漸過渡至正常飲食。

4.3 腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN） 惡性腸梗阻患者由于長(zhǎng)時(shí)間禁食且加上腫瘤導(dǎo)致分解代謝增加，容易導(dǎo)致患者體內(nèi)脂肪、蛋白儲(chǔ)備大量消耗，加速惡病質(zhì)產(chǎn)生，及時(shí)充分的營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于加快腸梗阻恢復(fù)、減少并發(fā)癥及提高生存質(zhì)量有重要意義。由于完全腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥較多，有研究認(rèn)為只有預(yù)計(jì)生存期長(zhǎng)、一般狀況良好、準(zhǔn)備擇期手術(shù)的患者適宜選擇TPN[14]。

4.4 中藥灌腸的護(hù)理 惡性腸梗阻中藥灌腸的方劑為大乘氣湯加減化裁而來。灌腸前先囑患者排空尿液，協(xié)助患者取左側(cè)臥位，注意保暖，臀下墊小枕，抬高1Ocm，灌腸液溫度以39～41℃為宜，保留藥液lh以上。動(dòng)作輕柔，緩慢注藥，注藥過程中注意詢問患者的感受，腹脹時(shí)囑深吸氣，并予調(diào)慢注藥速度。灌腸后觀察患者有無排便，排便的性狀、顏色和量。

4.5 預(yù)防并發(fā)癥 惡性腸梗阻的處理復(fù)雜，且容易產(chǎn)生各種并發(fā)癥。如長(zhǎng)期留置胃管可能引起的鼻黏膜潰瘍壞死，長(zhǎng)期禁食加上抗生素大量使用導(dǎo)致的二重感染，長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的肺部并發(fā)癥、泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡等。因此我們?cè)谧o(hù)理上應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防；加強(qiáng)鼻腔的清潔潤(rùn)滑，選擇合適的漱口液；指導(dǎo)女性患者保持會(huì)陰部的清潔衛(wèi)生。根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果合理用藥。惡液質(zhì)患者及無法自行活動(dòng)的患者應(yīng)早期上氣墊床，協(xié)助翻身活動(dòng)，經(jīng)常查看患者受壓部位的皮膚情況。

惡性腸梗阻是晚期癌癥的一種常見并發(fā)癥，需根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況、預(yù)計(jì)生存期、家庭經(jīng)濟(jì)條件等選擇治療方案。優(yōu)質(zhì)的護(hù)理對(duì)提高患者生存治療有著積極的意義。

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編輯/王海靜