摘要：CO中毒較常見(jiàn)，醫(yī)務(wù)人員、患者及民眾對(duì)其都有一定的了解，但是醫(yī)生對(duì)于它的認(rèn)識(shí)存在不足，并且在機(jī)理及防治方面沒(méi)有進(jìn)一步的思考和研究。其次，此類(lèi)患者雖然存在于我們生活的周?chē)?，死亡也占有一定的比例，但是民眾沒(méi)有足夠的重視和預(yù)防，仍有相當(dāng)數(shù)量的中毒患者集中發(fā)生在冬季。為了提高中毒患者的生存質(zhì)量，減少死亡率，重視所有患者的高壓氧治療，建立隨訪記錄，進(jìn)行公共教育，才是重中之重。

關(guān)鍵詞：CO中毒；醫(yī)學(xué)防治

2013年（1～12月）急診共接診64例CO患者，年齡4～82歲，男性19例，女性45例，死亡4例（30～46歲），住院22例，留觀31例，就診時(shí)癥狀好轉(zhuǎn)自動(dòng)離院7例。90%以上緣于生活中使用節(jié)煤爐取暖導(dǎo)致中毒。

CO中毒是急性中毒的重要死亡原因之一。多年來(lái)，眾多中毒程度不一的患者通過(guò)急診的綠色通道初步經(jīng)驗(yàn)診斷后，經(jīng)治療癥狀好轉(zhuǎn)后出院。當(dāng)然，采取何種治療方法，基于患者病情，經(jīng)濟(jì)條件，以及患者和家屬的意愿共同決定的，但是所有的患者都未建立隨訪記錄。

1 中毒機(jī)制

除了COHb形成導(dǎo)致的低氧血癥外，多種中毒機(jī)制參與其中。

1.1 CO中毒患者的臨床表現(xiàn)和COHb的水平不一致，同時(shí)癥狀的改善也和COHb的清除并無(wú)關(guān)聯(lián)。在實(shí)驗(yàn)研究中，用吸入CO和輸注經(jīng)CO處理的紅細(xì)胞兩種方法使COHb達(dá)到相同水平時(shí)，前者引起的癥狀比后者重，這提示CO彌散至組織引起的堆積效應(yīng)，尤其是長(zhǎng)時(shí)間CO暴露所造成細(xì)胞毒性的重要性。事實(shí)上，組織低PO2促進(jìn)細(xì)胞CO堆積及其與亞鐵血紅素的結(jié)合[1]。

1.2 目前已知，CO中毒導(dǎo)致的組織缺氧和直接的細(xì)胞變化涉及各種機(jī)制所引起的免疫或炎癥損傷，包括：CO和細(xì)胞內(nèi)蛋白結(jié)合； NO的產(chǎn)生多于亞硝酸鹽的產(chǎn)生；中性粒細(xì)胞引起的脂質(zhì)過(guò)氧化；線粒體氧化應(yīng)激；細(xì)胞凋亡；免疫介導(dǎo)的損傷；遲發(fā)型炎癥反應(yīng)。多數(shù)明確的毒理已證實(shí)可以被高壓氧調(diào)節(jié)。

2 CO中毒的診斷需三個(gè)要素

近期CO暴露史；CO中毒癥狀和血COHb升高。

2.1 癥狀 無(wú)特異性，最常見(jiàn)的癥狀有頭痛、頭暈、惡心/嘔吐，意識(shí)模糊，疲乏，胸痛，氣促和昏迷。單憑任何一個(gè)癥狀組合均難以診斷或排除CO中毒。

2.2 體征 櫻桃紅并不常見(jiàn)。長(zhǎng)期以來(lái)，\"櫻桃紅\"被認(rèn)為是CO中毒患者的特征性皮膚表現(xiàn)，但只有COHb水平達(dá)到致死劑量，皮膚和黏膜才會(huì)出現(xiàn)\"櫻桃紅\"。既使采用反射比分光光度計(jì)檢測(cè)死于CO中毒患者的皮膚顏色，也只有不及半數(shù)的患者皮膚\"櫻桃紅\"。

2.3 測(cè)量COHb 其意義在于確診，不能預(yù)測(cè)癥狀與預(yù)后，不能改變臨床處理策略。臨床診斷急性CO中毒必須證實(shí)COHb水平升高。非吸煙者COHb>3%～4%，視為超過(guò)正常范圍，吸煙者COHb水平一般在3%～5%，故COHb>10%才被認(rèn)為高于正常。血COHb水平可用分光光度法計(jì)算COHb數(shù)值。動(dòng)脈血和靜脈血均可用于檢測(cè)且兩者水平相當(dāng)，證明人體CO儲(chǔ)存和肺CO分壓相近[2]。對(duì)已明確的高CO暴露，且已有臨床癥狀的患者，未必全需要進(jìn)行COHb檢測(cè)。CO中毒患者通常以精神錯(cuò)亂或精神狀態(tài)改變而被送入急診科，均應(yīng)該進(jìn)行常壓氧氣吸入，等待COHb檢測(cè)加以確診。中毒環(huán)境的相關(guān)信息尤為重要，因此CO暴露到COHb測(cè)量存在一定時(shí)間間隔，所測(cè)出COHb水平可正常或偏低。

3 對(duì)于所有CO中毒患者，通過(guò)氧氣面罩或氣管導(dǎo)管進(jìn)行高流量吸氧是首選治療。

在無(wú)法進(jìn)行高壓氧療時(shí)，給予常壓吸入治療6h，直到COHb水平恢復(fù)正常，且癥狀緩解或消失。

3.1 COHb水平受吸入氧濃度影響，吸入氧濃度越高，其下降速度越快。所有重癥急性CO中毒患者都應(yīng)考慮給予高壓氧治療，并在間歇期給予100%常壓氧治療。

3.2 沒(méi)有研究證明高壓氧治療比常壓氧治療降低死亡率，但可預(yù)防遠(yuǎn)期和永久性神經(jīng)認(rèn)知障礙[3]。未行高壓氧治療的CO中毒患者遺留遠(yuǎn)期認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)因素包括：年齡大于36歲，暴露于CO環(huán)境時(shí)間大于24h，意識(shí)喪失以及COHb大于25%。研究發(fā)現(xiàn)[4]，輕度中毒和中毒中毒患者6w后遺留認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率相似。大量研究中小兒的臨床表現(xiàn)與成年人并無(wú)顯著差異。某些條件下高壓氧治療可能受到限制，如火災(zāi)引起CO中毒。其他特殊人群如孕婦和兒童，中毒后有更高遺留永久性神經(jīng)損害的風(fēng)險(xiǎn)，成人治療標(biāo)準(zhǔn)也普遍適用于這些人群，高壓氧治療已經(jīng)安全用于孕婦。

3.3 急性CO中毒高壓氧治療的合適劑量、頻率尚無(wú)定論。因此治療方案和次數(shù)應(yīng)由高壓氧治療師慎重選擇，也就是說(shuō)，最佳高壓氧治療方案，尚不確定，對(duì)癥狀持續(xù)存在的患者推薦重復(fù)3次最大劑量治療。

4 隨訪

對(duì)意外中毒者隨訪4～6w，篩查認(rèn)知障礙后遺癥，懷疑自殺中毒，進(jìn)行精神隨訪。急性突發(fā)CO中毒的所有患者應(yīng)該臨床隨訪1～2月，盡管發(fā)生率并不高，但遲發(fā)及漸進(jìn)性認(rèn)知障礙仍可能發(fā)生，包括：記憶力紊亂，抑郁，焦慮，計(jì)算能力下降，前庭及運(yùn)動(dòng)功能障礙，

故對(duì)尚未恢復(fù)正常狀態(tài)的患者應(yīng)進(jìn)行神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估及治療。

與正常人群相比，存活的急性CO中毒患者遠(yuǎn)期死亡率更高，遺留的腦部損傷可能造成\"額外死亡\"，中毒后有心肌損害證據(jù)的患者應(yīng)該進(jìn)行相關(guān)心臟評(píng)估。

5預(yù)防

通過(guò)公共教育項(xiàng)目（室內(nèi)取暖和意外燃燒等的風(fēng)險(xiǎn)）提高人們對(duì)CO中毒危險(xiǎn)因素的警覺(jué)，并在可產(chǎn)生大量CO燃料及設(shè)備上張貼警示可以有效降低CO中毒發(fā)病率，有條件者安裝CO報(bào)警器減少中毒。

遲發(fā)性腦病目前治療仍是難點(diǎn)。除了民眾和公眾的共同重視減少發(fā)生外，重視所有中毒患者的高壓氧治療，是改善預(yù)后的有效措施。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/許言