顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是由于腦動(dòng)脈局部血管異常改變產(chǎn)生的腦血管瘤樣突起[1]，其原因多由于先天性血管發(fā)育異常、血流改變、高血壓、動(dòng)脈硬化、血管炎癥等多重因素造成動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)的改變[5]，也有文獻(xiàn)報(bào)道，非先天性疾病，病因尚不明確[9]。瘤體破裂多以蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarach-noidhemorrhage，SAH）為首發(fā)癥狀，臨床表現(xiàn)為劇烈頭痛，嚴(yán)重者出現(xiàn)意識(shí)喪失和功能障礙。其病死率、致殘率極高。首次出血幸存者若得不到及時(shí)正確處理，3w內(nèi)有40%病例發(fā)生再出血[2]，且再出血的病死率高達(dá)80%[1]；首次發(fā)病6個(gè)月內(nèi)再出血率為30%～50%，再次出血病死率25%～35%[3]。動(dòng)脈瘤一旦破裂出血，血管痙攣發(fā)生率25%～30%[4]，是腦血管疾病中病死率最高的疾病。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤傳統(tǒng)的治療方式為開顱手術(shù)。1973年誕生了顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的介入療法。介入的發(fā)展包括可脫星球囊技術(shù)、游離彈簧圈、機(jī)械可脫性彈簧圈（MDS）和電解彈簧圈（GDC，EDC）技術(shù)等幾個(gè)階段。特別是GDC的問(wèn)世，使顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)介入治療有了歷史性的突破。目前在歐洲地區(qū)，80%的動(dòng)脈瘤首選血管內(nèi)介入治療，北美地區(qū)為40%，而國(guó)內(nèi)則為15%～20%[5]。為降低死亡率，及時(shí)準(zhǔn)確診斷和治療動(dòng)脈瘤顯得尤為重要，血管內(nèi)介入手術(shù)具有微創(chuàng)、痛苦小、并發(fā)癥少、相對(duì)安全、恢復(fù)快等特點(diǎn)。被越來(lái)越多的患者和家屬認(rèn)可，現(xiàn)將此類患者圍手術(shù)期護(hù)理分析報(bào)道如下。

1 臨床資料

我科2011年1月～2013年4月共收治顱內(nèi)動(dòng)脈瘤107例，其中男35例，女72例；年齡20～83歲，平均58.8歲；其中伴有高血壓84例；以蛛網(wǎng)膜下腔出血為首發(fā)癥狀入院87例。根據(jù)部位不同分為前交通支、后交通支、眼動(dòng)脈段、頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤；最少一個(gè)最多11個(gè)動(dòng)脈瘤；實(shí)行彈簧圈栓塞95例次；最多一人放置36枚彈簧圈。以上患者均采取腦血管造影確診顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。

2 護(hù)理

2.1手術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理 動(dòng)脈瘤伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，由于生活習(xí)慣的改變和對(duì)介入治療這個(gè)新技術(shù)的不了解，再者因?yàn)閯×业念^痛、嘔吐等表現(xiàn)，患者往往產(chǎn)生焦慮、恐懼，擔(dān)心自己的病情和治療效果。因此患者入院后護(hù)士積極與其溝通，指導(dǎo)避免血壓升高的方法，預(yù)防感冒、用力打噴嚏和咳嗽[7]。講解本病的特點(diǎn)，相關(guān)知識(shí)，介入治療的方法、注意事項(xiàng)、手術(shù)中配合等強(qiáng)調(diào)治療的正面效果，增強(qiáng)患者的信心，是的患者在最佳心理狀態(tài)下接受治療。

2.1.2防止動(dòng)脈瘤再出血的護(hù)理 有文獻(xiàn)報(bào)道，再出血的最高危險(xiǎn)發(fā)生在動(dòng)脈瘤破裂后第1w后期和第2w早期，資料表明感冒、咳嗽、用力排便、情緒不穩(wěn)等均可引發(fā)動(dòng)脈瘤再出血[8]，因此應(yīng)積極護(hù)理防止再出血。

2.1.2.1絕對(duì)臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，抬高床頭15°～30°以利于靜脈回流，減少必要的活動(dòng)，盡量減少外界不良環(huán)境的刺激，檢查、治療、護(hù)理集中進(jìn)行，保證患者充分休息，保持病房安靜，減少陪護(hù)，給予充足的營(yíng)養(yǎng)支持和充分的睡眠。

2.1.2.2監(jiān)控血壓 重視降壓藥物的應(yīng)用，心電監(jiān)護(hù)以了解血壓的動(dòng)態(tài)變化，并做好護(hù)理記錄，本組患者均采用不同的口服或者靜脈滴注降壓藥物，以維持血壓的穩(wěn)定。使得血壓控制在16/12kPa[1]。血壓過(guò)低對(duì)患者不利，因?yàn)橹刖W(wǎng)膜下腔出血常合并腦血管痙攣，引起腦缺血，而低血壓會(huì)加重腦缺氧。

2.1.2.3預(yù)防顱內(nèi)壓驟降 腦動(dòng)脈瘤患者脫水時(shí)，一定要控制輸液速度，除非排除顱內(nèi)高壓危象或腦疝，一般不提倡快速輸入更不能加壓輸入法，行腦室引流時(shí)，引流速度一定要慢，引流的位置不能過(guò)低，維持腦壓100mmHg左右，做腰穿檢查和治療時(shí)，一次排放腦積液不超過(guò)30ml[1，7]。

2.1.2.4避免引起顱內(nèi)壓增高的因素，便秘、咳嗽、打噴嚏、癲癇發(fā)作，均可引起顱內(nèi)壓增高，因此，吃飯、進(jìn)水、等采取側(cè)臥或者頭高位，防止引起嗆咳、預(yù)防感冒、可給予藥物治療，對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，進(jìn)食蔬菜、水果、保持大便通暢，必要時(shí)給予緩瀉劑，本組患者均給予果導(dǎo)或開塞露應(yīng)用。

2.1.3手術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.3.1做好相關(guān)檢查及皮膚準(zhǔn)備，檢查血、尿、糞常規(guī)、心電圖、增強(qiáng)CT、凝血功能、肝腎功能等。常規(guī)腹股溝皮膚準(zhǔn)備，手術(shù)前6h禁水12h禁食。進(jìn)手術(shù)室常規(guī)留置尿管。

2.1.3.2手術(shù)前用藥的準(zhǔn)備，做好碘過(guò)敏試驗(yàn)，并記錄在相應(yīng)欄目。備好手術(shù)中的造影劑、麻藥、抗凝劑等，手術(shù)前給予尼膜同持續(xù)泵入，預(yù)防腦血管痙攣。

2.1.3.3因手術(shù)后要臥床，手術(shù)前應(yīng)訓(xùn)練患者床上大小便、床上進(jìn)食、對(duì)于神智不清、癲癇發(fā)作、有躁動(dòng)的患者應(yīng)加床擋或者約束帶并專人護(hù)理，防止墜床或者發(fā)生意外。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1一般護(hù)理

2.2.1.1體位 術(shù)后常規(guī)臥床24h，禁食6h[4]，穿刺肢體制動(dòng)24h，8h可側(cè)臥，不可屈曲[7]，健側(cè)翻身。抬高床頭15°～20°[1]，以利于顱內(nèi)靜脈血回流，防止腦水腫。若有出血或者血腫，應(yīng)延長(zhǎng)臥床時(shí)間。

2.2.1.2飲食 鼓勵(lì)患者進(jìn)低鹽、低脂、易消化飲食，少量維生素K含量高的蔬菜如菠菜、綠莧菜、韭菜等[1，7]。

2.2.1.3嚴(yán)密觀察病情變化，并提供相應(yīng)對(duì)策，①雖然顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)危險(xiǎn)性較大，效果較滿意。目前實(shí)行電子病歷，閱讀比較方便，可以及時(shí)查看手術(shù)記錄，也可以向醫(yī)生了解手術(shù)經(jīng)過(guò)，以便實(shí)施有針對(duì)性的護(hù)理。給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)生命體征變化，維持血壓在（120～130）/（80～90）mmHg[1]，防止腦組織缺氧；②定時(shí)記錄生命體征、心電圖變化、精神狀態(tài)、水電平衡及引流情況等。腦動(dòng)脈瘤破裂手術(shù)后血壓調(diào)節(jié)極為重要，此類患者手術(shù)后血壓應(yīng)保持略高水平，以增加腦血管灌流量，減少腦血管痙攣。但是血壓不宜過(guò)高，血壓過(guò)高會(huì)增加術(shù)后出血機(jī)會(huì)。對(duì)于血壓較高的患者，一般給予硝普鈉靜脈泵入，采用微量泵控制。血壓過(guò)高或者過(guò)低時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生，在醫(yī)生的指導(dǎo)下完成血壓調(diào)節(jié)；③嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)、瞳孔并做好護(hù)理記錄；④指導(dǎo)患者有效咳嗽，避免因腹壓增加導(dǎo)致局部出血、咳嗽嚴(yán)重者，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)咳藥或?qū)ΠY治療；⑤保持大便通暢，防止用力排便，以免因血壓增高而出血。對(duì)于排便困難者，術(shù)后可給予緩瀉劑。留置導(dǎo)尿管者做好會(huì)陰護(hù)理，預(yù)防尿道感染；⑥神經(jīng)功能障礙患者術(shù)后有肢體感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)障礙，多因術(shù)后腦血管痙攣所致。

2.2.1.4藥物治療 詳細(xì)了解手術(shù)過(guò)程中出血、抗凝藥物的使用情況等，觀察皮膚有無(wú)瘀斑，牙齦有無(wú)出血，小便是否發(fā)紅，女人月經(jīng)量是否增多，檢查凝血功能，若有異常及時(shí)報(bào)告。由于某些造影劑的高活性或化學(xué)毒性及栓塞劑的栓塞作用可造成腎臟損害，尤其合并高血壓、糖尿病、腎病等患者，故手術(shù)后應(yīng)囑患者多飲水，以增加造影劑的排泄，適量補(bǔ)液，觀察尿液顏色、性質(zhì)、量，做尿常規(guī)檢查，監(jiān)測(cè)尿素氮、肌酐、了解腎臟功能。做好相應(yīng)的處理措施。

2.2.2并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.2.2.1術(shù)后再出血是腦動(dòng)脈畸形與顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞后常見(jiàn)并發(fā)癥，臨床上主要表現(xiàn)為突發(fā)精神緊張、煩躁不安、表情痛苦和呼吸困難，意識(shí)障礙或加重，肌力減退或喪失，小便失禁[10]。因血壓波動(dòng)引起，應(yīng)采取措施避免一切引發(fā)血壓驟升的因素，向患者做好術(shù)后指導(dǎo)，給予鎮(zhèn)靜藥物緩解焦慮、緊張情緒；調(diào)整飲食，保證充分休息。術(shù)后使用心電監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓，每30min觀察血壓1次，必要時(shí)采取控制性低血壓治療，使收縮壓150mmHg以內(nèi)，或平均壓在75～93mmHg[1]。根據(jù)血壓調(diào)整用藥劑量。必須加強(qiáng)病情觀察。

2.2.2.2腦血管痙攣防止是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤圍手術(shù)期管理的重要內(nèi)容，預(yù)防措施包括使用尼莫地平、鎮(zhèn)靜、避免低血壓及低鈉血癥。尼莫地平是鈣通道阻滯劑，易通過(guò)血腦屏障，選擇性擴(kuò)張腦血管，能預(yù)防和緩解各種原因?qū)е碌哪X血管痙攣，增加腦血流，改善缺血區(qū)的供應(yīng)，并有一定的降壓作用[11]。由于導(dǎo)管在腦血管內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)，機(jī)械性刺激容易誘發(fā)腦血管痙攣，表現(xiàn)為一過(guò)性神經(jīng)功能障礙，如：頭痛、短暫的意識(shí)障礙、肢體癱瘓、麻木、失語(yǔ)等，早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理，可避免腦缺血、缺氧而出現(xiàn)不可逆的神經(jīng)功能障礙。病情平穩(wěn)后2h觀察患者意識(shí)、生命體征變化一次，同時(shí)注意語(yǔ)言、肢體運(yùn)動(dòng)障礙情況。為預(yù)防腦血管痙攣，術(shù)后根據(jù)醫(yī)囑使用尼莫地平等藥物治療。采用微量注射泵控制藥物劑量和速度，避光輸注，如有不適及時(shí)停用。

2.2.2.3腦梗死 術(shù)后血栓形成或血栓栓塞引起腦梗死是術(shù)后的并發(fā)癥之一[6]，術(shù)后早期嚴(yán)密觀察語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能變化，經(jīng)常與患者交流，囑其回答簡(jiǎn)單問(wèn)題或活動(dòng)肢體，以便及早發(fā)現(xiàn)病情變化并進(jìn)行處理，如發(fā)生一側(cè)肢體無(wú)力、偏癱、失語(yǔ)神志不清，應(yīng)考慮有腦梗死的可能，需及時(shí)行擴(kuò)血管、擴(kuò)容治療。術(shù)后患者處于高凝狀態(tài)，常給予短期48h肝素化，配合長(zhǎng)期阿司匹林治療，預(yù)防腦梗死，治療者密切觀察有無(wú)腦出血傾向，并詳細(xì)記錄。

2.2.2.4穿刺點(diǎn)局部血腫 局部血腫易發(fā)生在術(shù)后6h內(nèi)，原因是動(dòng)脈硬化血管彈性差或術(shù)中肝素過(guò)量或凝血機(jī)制障礙，術(shù)后肢體活動(dòng)頻繁，局部壓力不夠等多種因素。頸動(dòng)脈穿刺術(shù)后沙袋壓迫穿刺點(diǎn)8～10h，并加壓包扎、去枕平臥2d，絕對(duì)臥床3d，股動(dòng)脈穿刺術(shù)后沙袋壓迫穿刺點(diǎn)6～8h，同側(cè)下肢禁止做屈伸動(dòng)作，制動(dòng)24h。觀察穿刺點(diǎn)局部有無(wú)滲血、瘀斑、血腫及腹部情況。如出現(xiàn)血腫可延長(zhǎng)壓迫時(shí)間，一般可自行吸收。如出血量較大，壓迫股動(dòng)脈，可用1%魚精蛋白mL緩慢靜脈注射，以對(duì)抗全身肝素化所致的出血，行局部冷敷，并抬高下肢15°，以利于靜脈血回流，出現(xiàn)股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)滲血時(shí)及時(shí)處理，后期給予熱敷、理療，使得血腫逐漸消退。本組患者5例穿刺點(diǎn)瘀斑，1例血腫，經(jīng)上述治療很快痊愈。

2.2.2.5血栓形成 ①下肢動(dòng)脈血栓形成：術(shù)后因患者處于高凝狀態(tài)、肢體癱瘓、加上精神緊張，缺乏適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，易造成下肢靜脈血栓。故術(shù)后2h觀察下肢末梢循環(huán)情況，如足背動(dòng)脈搏動(dòng)，毛細(xì)血管充盈時(shí)間，穿刺側(cè)下肢皮膚顏色、溫度、痛感覺(jué)是否正常。增加被動(dòng)四肢活動(dòng)、按摩或彈力長(zhǎng)筒襪，以降低血栓發(fā)生率；②腦血栓形成：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療相關(guān)的腦血栓并發(fā)癥為10%左右[12]，可出現(xiàn)語(yǔ)言功能障礙、癱瘓、昏迷等臨床癥狀，術(shù)后觀察神志、瞳孔生命體征變化，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生。本組患者及時(shí)早期下肢床上被動(dòng)活動(dòng)，病情許可則下床活動(dòng)故無(wú)血栓并發(fā)癥發(fā)生。

3 結(jié)果

本組107例患者均在介入導(dǎo)管室進(jìn)行腦血管造影或彈簧圈栓塞術(shù)，手術(shù)順利完成，其中5例出現(xiàn)穿刺點(diǎn)瘀斑，1例血腫；有不同程度的咳嗽，均采用尼莫地平微量注射泵泵入，防止腦血管痙攣，無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生，2例死亡，其余均治愈出院住院天數(shù)5～32d，平均住院15d，出院后3～6個(gè)月電話隨訪?；颊呔钭匀?。

4 結(jié)論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者病情經(jīng)過(guò)兇險(xiǎn)，瘤體隨時(shí)可能破裂，已經(jīng)破裂的動(dòng)脈瘤再次出血的風(fēng)險(xiǎn)更大[12]也是臨床危急重癥之一，護(hù)理人員對(duì)本病特點(diǎn)應(yīng)充分認(rèn)識(shí)，微彈簧栓塞是通過(guò)超選擇性微導(dǎo)管技術(shù)將彈簧圈安全、順利地輸送到動(dòng)脈瘤內(nèi)，使其盤曲致密地填塞瘤腔[4]與外科手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤相對(duì)安全，操作簡(jiǎn)單、對(duì)腦組織損傷小，可降低遲發(fā)型腦血管痙攣的發(fā)生，促進(jìn)腦細(xì)胞恢復(fù)，改善患者預(yù)后。介入治療是治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的新技術(shù)，挽救了患者的生命。加上完善的術(shù)前準(zhǔn)備、及時(shí)得當(dāng)?shù)男g(shù)后觀察和護(hù)理，可有效防止或減少微彈簧圈對(duì)局部腦血管痙攣、血栓栓塞、瘤體破裂、栓塞后綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高率內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療的成功率，為栓塞治療提供可靠的保障。微癱瘓圈栓塞術(shù)是一項(xiàng)對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤很有發(fā)展前景的介入治療方法。更有待于進(jìn)一步學(xué)習(xí)、應(yīng)用、更好地為患者服務(wù)。同時(shí)也深深體會(huì)到醫(yī)務(wù)人員，特別是護(hù)士除了具有扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)和嫻熟的護(hù)理技能，還要有人性化服務(wù)的技巧，對(duì)患者親切、同情、耐心、體貼、做好解釋工作，鼓勵(lì)患者放下包袱、戰(zhàn)勝恐懼、積極配合醫(yī)生治療，是至關(guān)重要的。

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編輯/哈濤