摘要：隨著人們對(duì)腹溝區(qū)的解剖與功能認(rèn)識(shí)的逐漸深入，恥骨肌孔的認(rèn)識(shí)和概念的建立，促進(jìn)了疝手術(shù)方法的不斷改進(jìn)與完善，疝的手術(shù)治療理念也從自身組織的修補(bǔ)轉(zhuǎn)為人工合成高分子生物材料的修補(bǔ)，疝治療的綜合效果大大提高。本文主要探討了腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)及其臨床應(yīng)用，并分析了腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)的原因及再次手術(shù)的處理。

關(guān)鍵詞：腹股溝；疝；外科手術(shù)；組織黏合劑

目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者越來(lái)越關(guān)注于無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)后疼痛、血腫、積液等并發(fā)癥的發(fā)生情況以及復(fù)發(fā)的情況。為減少這些并發(fā)癥以及疝復(fù)發(fā)的出現(xiàn)，國(guó)外已有在無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)中使用醫(yī)用膠（包括化學(xué)膠、與生物膠）固定補(bǔ)片的報(bào)道，并獲得較滿意的效果，但國(guó)內(nèi)還鮮有報(bào)道，我科采用的是巴德公司的疝修補(bǔ)平片、預(yù)裁補(bǔ)片和疝環(huán)充填補(bǔ)片，并用4號(hào)絲線固定。筆者統(tǒng)計(jì)了在2010年3月～2013年3月的數(shù)據(jù)，采用臨床資料分組對(duì)照研究，在眾多腹股溝疝平片無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)中分析疝復(fù)發(fā)的原因，以探討其減少術(shù)后并發(fā)癥的應(yīng)用價(jià)值。

1資料與方法

1.1一般資料 本科2010年3月開(kāi)始行無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)。到2013年3月共行腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)578例，5例為股疝，88例為直疝，485例為腹股溝斜疝，其中有術(shù)后復(fù)發(fā)的有6例，復(fù)發(fā)率為（1.O%）。復(fù)發(fā)病例中l(wèi)例為女性，9例為男性，復(fù)發(fā)時(shí)間為術(shù)后20 d～2年，年齡為31～72歲。

1.2方法 第一次手術(shù)8例為平片修補(bǔ)。2例為網(wǎng)塞加平片修補(bǔ)，再次手術(shù)時(shí)用原切口進(jìn)路。仍用網(wǎng)片行無(wú)張力疝修補(bǔ)，第二次手術(shù)時(shí)有5例取出上次修補(bǔ)材料。

2結(jié)果

10例患者中5例第一次手術(shù)為斜疝。再次手術(shù)4例為斜疝，1例為直疝；另5例第一次手術(shù)為直疝。再次手術(shù)4例直疝，1例為股疝。1例合并有前列腺增生伴排尿困難；2例有慢性咳嗽，2例有高血壓病。我院88例直疝中有4例復(fù)發(fā)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)所有病例網(wǎng)片都有不同程度的移位。網(wǎng)片卷縮成團(tuán)塊狀。未能遮蓋疝的突出位置，5例恥骨緣無(wú)網(wǎng)片覆蓋。我們?cè)缙?50例有4例復(fù)發(fā)，后期400多例復(fù)發(fā)2例，有明顯改善。10例再次手術(shù)患者均用網(wǎng)片修補(bǔ)。術(shù)后隨訪6個(gè)月～7年無(wú)復(fù)發(fā)，見(jiàn)表1。

3復(fù)發(fā)原因分析

3.1修補(bǔ)材料原因 在所有復(fù)發(fā)病例中，都有不同程度的修補(bǔ)材料移位，網(wǎng)片卷縮成團(tuán)塊，腹股溝管后壁修補(bǔ)材料移位，這是復(fù)發(fā)的共同原因。不能全部覆蓋腹股溝管后壁，網(wǎng)塞不能擋住腹股溝管內(nèi)環(huán)口。手術(shù)中我們發(fā)現(xiàn)5例恥骨緣無(wú)網(wǎng)片覆蓋。Hesselbach氏三角網(wǎng)片覆蓋不全。初期我們所用網(wǎng)片規(guī)格為30 cm×30 cm，術(shù)前裁剪成8 cm×6 cm消毒后使用，雖然修補(bǔ)手術(shù)時(shí)我們的補(bǔ)片已完全覆蓋腹股溝管后壁。但再次手術(shù)時(shí)我們發(fā)現(xiàn)患者均有網(wǎng)片移位卷曲。因此我們認(rèn)為可能是網(wǎng)片太小及網(wǎng)片收縮有關(guān)。有人也報(bào)道有平片過(guò)小、卷曲、移位等導(dǎo)致復(fù)發(fā)問(wèn)題，后期我們應(yīng)用8 cm×12 cm不用裁剪的成型網(wǎng)片，復(fù)發(fā)率有明顯下降[1-2]。

3.2縫合技術(shù) 疝復(fù)發(fā)與縫合技術(shù)有一定關(guān)系?？p合固定網(wǎng)片時(shí)如有張力，早期活動(dòng)可造成網(wǎng)片邊緣撕裂并移位。如縫合網(wǎng)片時(shí)過(guò)于靠邊，網(wǎng)片纖維撕開(kāi)，可能使網(wǎng)片固定不夠牢固可靠，有報(bào)道實(shí)驗(yàn)研究證明進(jìn)針點(diǎn)距切緣3 mm時(shí)撕裂切緣的張力為30 N，6 mm時(shí)是35 N，12 mm時(shí)近似60 N，繼續(xù)增大進(jìn)針點(diǎn)距離并不會(huì)增大撕裂切緣的張力，因此縫合時(shí)不該太靠邊緣。由于腹股溝韌帶及髂恥束易于顯露縫合?？p合相對(duì)容易，而腹直肌外緣顯露相對(duì)較難，縫合有時(shí)不夠確切，因此復(fù)發(fā)病例為網(wǎng)片內(nèi)側(cè)向外側(cè)方向移位為多。中華外科學(xué)會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組在腹股溝疝、股疝和腹壁切口疝手術(shù)治療方案中，強(qiáng)調(diào)把網(wǎng)片圓角固定在距恥骨緣1.5～2 cm的恥骨腱膜組織上，這是極其重要的修補(bǔ)操作步驟。本組復(fù)發(fā)病例有于此處理不妥，有5例恥骨緣無(wú)網(wǎng)片覆蓋，因?yàn)槿粞a(bǔ)片不把恥骨面覆蓋，就可能導(dǎo)致復(fù)發(fā)。

3.3疝的類(lèi)型 從我們的病例中可看到直疝復(fù)發(fā)率比斜疝明顯增高，我院88例直疝手術(shù)中有4例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為4/88（4.9%），明顯高于斜疝的2/485（0.4%），直疝多發(fā)生于身體弱、腹壓高、年齡大的老年人，他們組織退化，肌纖維強(qiáng)度及量減少，伴隨腹壓增高的疾病增多。眾所周知，直疝的發(fā)生與腹橫筋膜受損薄弱有直接聯(lián)系，組織的修復(fù)愈合能力較差說(shuō)明復(fù)發(fā)與患者身體狀況及局部薄弱有明顯關(guān)系。直疝患者修補(bǔ)時(shí)網(wǎng)片附著處無(wú)斜疝者堅(jiān)固，這些可能是直疝比斜疝易復(fù)發(fā)的原因。

4再次手術(shù)問(wèn)題

再次手術(shù)時(shí)一般主張?jiān)俅涡袩o(wú)張力修補(bǔ)術(shù)。本組10例再次手術(shù)患者均用網(wǎng)片再次無(wú)張力修補(bǔ)，術(shù)后患者無(wú)并發(fā)癥，術(shù)后隨訪6個(gè)月～7年無(wú)復(fù)發(fā)[3]。對(duì)再次手術(shù)患者修補(bǔ)材料是否取出。我們視患者第二次修補(bǔ)時(shí)是否有阻礙修補(bǔ)及原修補(bǔ)材料有無(wú)作用而定，有作者也認(rèn)為原補(bǔ)片不卷縮成團(tuán)和不影響本次手術(shù)則不切除為好。如因疝環(huán)填充物網(wǎng)塞成團(tuán)狀并較大，以取出為宜，而平片一般對(duì)再次修補(bǔ)阻礙不大，可不取出。全組10例患者中2例網(wǎng)塞取出，3例網(wǎng)片取出，5例網(wǎng)片未取出，再次用網(wǎng)片修補(bǔ)后患者無(wú)不適。我們認(rèn)為如患者上次修補(bǔ)材料阻礙此次修補(bǔ)則要取出上次修補(bǔ)材料。雖然修補(bǔ)材料與組織結(jié)合較緊密，但經(jīng)細(xì)致分離仍可取出，但要注意舊修補(bǔ)材料有些與腹膜或腸壁粘連，要避免損傷腸壁。修補(bǔ)材料雖然相容性好，對(duì)身體影響不大，但畢竟為異物，舊材料還是將其取出好。腹股溝疝復(fù)發(fā)原因較多。通過(guò)改進(jìn)材料及縫合技術(shù)，加強(qiáng)訓(xùn)練，術(shù)中認(rèn)真探查是否有兩種以上的疝存在，可減少腹股溝疝復(fù)發(fā)。腹股溝直疝復(fù)發(fā)率比斜疝復(fù)發(fā)率高，腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)再次手術(shù)時(shí)，行無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)效果較為良好。

5結(jié)論

在無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)中正確選擇術(shù)式[4]，合理選擇適宜的修補(bǔ)裝置，是手術(shù)成功的基礎(chǔ)，效果的保障。而且需要注意的是，術(shù)中分離疝囊時(shí)，要注意保護(hù)骼腹溝、骼腹下和腹生殖神經(jīng)及精索血管，避免術(shù)后產(chǎn)生腹股溝區(qū)麻木、疼痛和缺血性睪丸炎及萎縮。今后的無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)趨于簡(jiǎn)單化，門(mén)診化。手術(shù)微創(chuàng)化，免縫合，在眾多的修補(bǔ)術(shù)中尋求最安全、最合理的修補(bǔ)術(shù)式。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/肖慧