摘要：對1例前置胎盤、中期妊娠、穿透性胎盤植入浸潤膀胱、自發(fā)性子宮破裂、DIC、患者行部宮取胎術、膀胱部分切除修補術、子宮次全切除術、髂內(nèi)動脈結扎術、圍手術期做好心里護理、休克護理、抗炎、抗感染、加強管道及營養(yǎng)護理，結果患者術后13d拔除尿管，術后20d康復出院，患者情況良好。提出除積極嚴密觀察病情，參與搶救外圍手術期護理是確保手術成功和促進患者康復的重要保障。

關鍵詞：穿透性胎盤植入；前置胎盤；膀胱切除修補；DIC；護理

1臨床資料

患者，女，35歲，已婚，農(nóng)民，于2012年8月16日因停經(jīng)4+月，孕5產(chǎn)2，有二次剖宮產(chǎn)史無明顯誘因17∶19出現(xiàn)陣痛伴陰道大出血，并有血凝塊，立即坐公交車至當?shù)匦l(wèi)生院就診，途中感下腹痛疼加劇且呈持續(xù)性腹痛后陰道出血減少，于19：49立即轉入我院婦產(chǎn)科治療，入院時體格檢查：T36.2℃，P92次/min，R22次/min，BP90/60mmHg，神志清楚，表情痛苦，重度貧血面容，自覺胸悶、氣逼，陰道有少量暗紅色血液流出，無血凝塊，腹肌緊張，有壓痛、反跳痛，宮底臍下一橫指，未作內(nèi)診。于20：05進手術室在全麻下行腹式剖宮取胎術，打開腹膜術中見子宮與腹壁廣泛粘邊，子宮下段與膀胱廣泛粘連，分離時見大量鮮血從膀胱破裂口流出，胎盤穿透原手術切口瘢痕并植入膀胱，即行腹式子宮次全切除、膀胱破裂口部分切除修補，手術創(chuàng)面有彌漫性滲血，術中出血約3500ml、見出血不凝。立即行髂內(nèi)動脈結扎術、右側腹腔引流，輸液10000ml、輸同型血紅細胞6.5U、血漿600ml、留置導尿管導出鮮紅色尿液約600ml、淡紅色尿液500ml，術后帶氣管插管，送入ICU，給予呼吸機輔助通氣支持呼吸，心電監(jiān)護監(jiān)測血壓、脈博、血氧飽和度，密切觀察引流管出血情況，生命體征，切口滲血情況，術后繼續(xù)給予輸入紅細胞3U、血漿200ml，于當日8：15拔除氣管插管及呼吸機輔助呼吸，生命體征平穩(wěn)于第2d 8：00轉回婦產(chǎn)科治療，術后13d拔除尿管，術后20d康復出院，隨診至今，患者情況良好，無并發(fā)癥。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 抗休克搶救 患者因有陰道突發(fā)大出血，及時建立留置針靜脈通路，遵醫(yī)囑進行止血、備血、抑制宮縮及留置導尿及完善相關檢查和術前準備。此時患者極度焦慮、恐懼與依賴，護士應與其充分溝通解釋與安慰，使患者有充分的心理準備。

2.1.2 病情觀察 。嚴密觀察患者神志面色和肢體溫度，測血壓脈搏等生命體征。觀察患者的腹痛及陰道出血情況，尿量及顏色發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)血尿大約200mL立即送手術室。

2.2術后護理

2.2.1 休克的護理 嚴密觀察病情變化，觀察意識、脈博、呼吸、血壓、尿量、中心靜脈壓、皮膚色澤和肢端溫度、濕度等。安置患者于休克位，分別抬高頭部和足部20～30cm，以增加回心血量、保證重要組織血供。持續(xù)氧氣吸入6～8L/min，維持血氧飽和度在0.95以上，保證重要組織氧供。根據(jù)CVP調(diào)整輸液量和輸液速度，快速輸液時注意患者主訴，觀察有無胸悶、氣短癥狀，防止左心衰的出現(xiàn)。注意保暖，室溫維持在22～24℃，濕痛55%～65%，禁用熱水袋。

2.2.2 感染的預防 患者因前置胎盤植入子宮破裂DIC手術，大量失血、大量輸注血制品等，機體抵抗力處于極度低下狀態(tài)。為患者治療時，嚴格執(zhí)行無菌操作。遵醫(yī)囑給予抗生素，并嚴格按時給藥。注意保暖，防止著涼，床單元保持平整、干燥、無渣屑、勤翻身防壓瘡。本例患者術后體溫在正常范圍內(nèi)波動。做好會陰部護理，2次/d用碘伏棉球擦拭外陰及尿道口，并觀察惡露的量、顏色、氣味等情況并及時記錄。做好手術切口護理，觀察有無紅、腫、熱、痛等癥狀。加強營養(yǎng)支持治療，補充足夠水分。加強病室環(huán)境管理，保持病房內(nèi)環(huán)境安靜，清潔，通風。病房內(nèi)限制家屬探視人數(shù)。本例患者出院時體溫正常，切口甲級愈合。

2.2.3 管道的護理 管道的?？谱o理方面要做好，嚴格按操作規(guī)范進行。妥善固定各引流管，置引流袋于合適位置，保持通暢。搬動患者時，禁止牽拉或引起引流液逆流。2次/d用碘伏棉球做會陰沖洗.密切觀察引流液的顏色、量，及時記錄。做好各引流管的嚴格交接班。本例患者部分膀胱切除，注意保持導尿管通暢和防止脫出，集尿袋在膀胱水平以下，防止尿液逆流，引起感染。觀察并記錄尿液的顏色和量，如出現(xiàn)大量血尿 ，說明有活動性出血，需間斷或持續(xù)性生理鹽水沖洗 ，防止凝血塊堵塞尿管造成膀胱充盈性出血。保持尿道口清潔干燥，2次/d用碘伏棉球做會陰沖洗，在無菌操作下更換引流袋。本例術后第2d無再次血尿出現(xiàn)。泌尿科會診評估膀胱功能良好，未提出沖洗、夾管等特殊治療方案。術后13d拔除尿管，小便自解，無尿頻、尿急、尿痛等癥狀。

2.2.4 營養(yǎng)失調(diào)的護理 每日及時評估患者的營養(yǎng)狀況，如體質(zhì)量、血糖、電解質(zhì)等。禁食期間經(jīng)靜脈補充水分、能量、蛋白質(zhì) .飲食方面護理在術后第2d已進流質(zhì)飲食，比如粥水，少量多餐喂服，6 h如未見腹脹可進稀粥，約20～40ml/次。盡早飲食的恢復胃腸功能從而提高機體抵抗力。該產(chǎn)婦在術后第2d下午就已少量多次進食稀粥。病情平穩(wěn)后，指導患者進食高蛋白、高維生素、含鐵劑飲食、如蛋、肉、豬肝、紅棗、黑木耳等少吃易產(chǎn)氣和有刺激性氣味的食物，多飲水，適當攝入新鮮水果和蔬菜。注意飲食衛(wèi)生，防止發(fā)生腹瀉。

2.2.5 心理護理 此時患者心理特別脆弱，應給其相應的心理支持，告知子宮切除雖失去了生育能力，但并不影響性生活，使其保持樂觀的情緒，促進康復。

3 結論

近年來，隨孕婦年齡增長、產(chǎn)次增多、不良孕產(chǎn)史、藥物流產(chǎn)、人工流產(chǎn)和剖宮產(chǎn)率的增加，使前置胎盤和胎盤植入的發(fā)病率呈上升趨勢。本例有剖宮產(chǎn)史2次，人流2次，本次妊娠為前置胎盤，妊娠中期發(fā)現(xiàn)胎盤植入、子宮破裂。所以應加強青少年的性教育和孕產(chǎn)期保健，避免多次流產(chǎn)、刮宮，降低剖宮產(chǎn)率等誘發(fā)因素，切實保障母嬰安全。

參考文獻：

[1] James.DK，Steer PJ，段濤，等.高危妊娠[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：1122～1134.

編輯/許言