摘要：對本院消化科2011年7月～2014年3月收治的35例上消化道出血患者的臨床護(hù)理治療進(jìn)行總結(jié)。對于上消化道出血患者嚴(yán)格按照護(hù)理常規(guī)規(guī)范操作，同時對患者進(jìn)行心里疏導(dǎo)和對患者家屬情緒安撫，使得治療能順利開展并取得良好的效果。

關(guān)鍵詞：上消化道出血；綜合護(hù)理

上消化道出血是指屈氏韌帶（Treitz）以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引起出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變引起的出血。上消化道出血是上消化道疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥，尤其是上消化道大出血，主要表現(xiàn)為嘔血、便血和不同程度的周圍循環(huán)衰竭，如處理不當(dāng)可危及生命。由于在上消化道出血的病因中，潰瘍病約占半數(shù)，食管胃底靜脈曲張占1/4，近年來急性出血性胃炎和糜爛性胃炎伴發(fā)出血的病例也有所增長，約有5%左右病例的出血病灶未能確定，即使剖腹探查也未能找到出血原因。單一治療方法效果往往不能讓人滿意。臨床護(hù)理在治療過程中具有重要作用，做好此類患者的護(hù)理，是促進(jìn)疾病好轉(zhuǎn)、延長出血周期、減少出血次數(shù)的重要措施之一。2011年7月～2014年3月第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院南京分院消化科收治的35例上消化道出血患者，嚴(yán)格按照護(hù)理常規(guī)執(zhí)行操作，并對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)和對患者家屬情緒安撫使得治療能順利開展并取得良好的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

2011年7月～2014年3月，搶救護(hù)理急性上消化道出血患者35例，男性25例，女性10例，年齡25～70歲。肝硬化3例，急性胃黏膜病變8例，消化性潰瘍16例，消化系腫瘤8例，均有不同程度的嘔血、便血和休克癥狀。經(jīng)過治療和綜合護(hù)理，治愈26例，好轉(zhuǎn)5例，轉(zhuǎn)外科手術(shù)2例，病情惡化及死亡2例。

2 臨床觀察

2.1嚴(yán)密觀察生命體征 常規(guī)使用心電血壓監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行監(jiān)測。

2.1.1觀察血壓 消化道大出血可導(dǎo)致休克，失血性休克的主要原因是血容量不足，表現(xiàn)為血壓下降和脈壓差縮小。

2.1.2 觀察脈搏 脈搏的改變是觀察休克的主要標(biāo)志，休克早期脈搏加速，休克晚期脈搏細(xì)而慢。

2.1.3觀察體溫 失血者體溫多低于正?；虿簧?。一般休克糾正后可有低熱或中度熱，一般≤38.5℃，持續(xù)數(shù)日或數(shù)周，原因系出血后分解產(chǎn)物吸收，血容量減少，體溫調(diào)節(jié)中樞失調(diào)而引起發(fā)熱，若體溫≥38.5℃，應(yīng)考慮出血后誘發(fā)感染，如體溫持續(xù)不退或退熱后又不升則應(yīng)考慮再出血。

2.2 觀察嘔血、便血性質(zhì)和量 消化道出血>60ml可出現(xiàn)黑便，呈柏油樣，有腥臭。出血量多，血液在腸道停留時間短，可出現(xiàn)暗紅色或鮮紅色大便，出血部位在幽門以上可出現(xiàn)嘔血，幽門以下則表現(xiàn)為黑便。出血量少，停留時間長則顏色比較暗或黑色。伴有嘔吐者，一般比單純黑便者出血量大。

2.3觀察尿量 尿量可反映全身循環(huán)狀況及腎血流情況，所以應(yīng)記錄24h出入量。

2.4觀察神志、四肢末梢循環(huán)情況 出血量在5%以下無明顯癥狀，出血量在5%以上可出現(xiàn)眩暈、眼花、口渴，出血量在20%以上可出現(xiàn)煩躁不安、表情淡漠、四肢厥冷等休克癥狀。門脈高壓引起的食道胃底靜脈曲張破裂出血的患者，易出現(xiàn)肝昏迷，應(yīng)密切觀察昏迷的前驅(qū)癥狀，做到早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。

2.5觀察有無再出血跡象 上消化道出血患者病情經(jīng)常反復(fù)，出血控制后仍應(yīng)觀察有否再出血。如當(dāng)患者出現(xiàn)口渴、煩躁，出冷汗、黑朦、暈厥，血壓、脈搏不穩(wěn)定，反復(fù)嘔血或黑便次數(shù)多，嘔吐物轉(zhuǎn)為鮮紅色，黑便顏色由黯黑變?yōu)榘导t、變稀薄等癥狀時，應(yīng)考慮有新鮮出血。

3 護(hù)理措施

3.1補充血容量 迅速建立兩條靜脈通道，及時補充血容量，搶救治療開始滴速要快，一般用生理鹽水，平衡鹽溶液，低分子右旋糖酐或其他血漿代用品，但也要避免因過多、過快輸液、輸血引起肺水腫或誘發(fā)再出血，從而加重病情。

3.2基礎(chǔ)護(hù)理

3.2.1一般護(hù)理 出血期間注意保暖、防止著涼或過熱，過熱可使周圍血管擴張，血壓下降，加重休克。絕對臥床休息，避免不必要的搬動，平臥位，頭偏向一側(cè)，防止因嘔血誤吸引起窒息。如出現(xiàn)失血性休克，按休克患者常規(guī)護(hù)理。如出現(xiàn)意識朦朧或煩躁不安時，應(yīng)置床檔，防止墜床。

3.2.2飲食及排便護(hù)理 嚴(yán)重嘔血或明顯出血時，必須禁食，24h后如不繼續(xù)出血，可給少量溫?zé)崃髻|(zhì)易消化的飲食，病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)患者要定時定量，少食多餐，避免進(jìn)食粗糙、生冷、辛辣等刺激性食物。潰瘍病患者應(yīng)給牛奶、蛋糕或豆?jié){等富于蛋白質(zhì)的流質(zhì)飲食，以后再改變飲食種類和增加食量，食管下端靜脈曲張破裂出血患者的飲食，應(yīng)根據(jù)其肝功障礙程度予以調(diào)節(jié)，下三腔管的患者，出血停止24h后從胃管內(nèi)注入流質(zhì)飲食，有意識障礙的患者，應(yīng)給予無蛋白質(zhì)飲食，有腹水者，應(yīng)適當(dāng)限制鈉鹽攝入。上消化道大量出血后，由于血液中蛋白的分解產(chǎn)物在腸內(nèi)吸收，易引起氮質(zhì)血癥。因此肝硬化患者應(yīng)按醫(yī)囑認(rèn)真做好灌腸盡量排出腸道內(nèi)積血，以減少氨的產(chǎn)生和吸收。

3.2.3口腔護(hù)理 每次嘔血后，及時做好口腔護(hù)理，減少口腔中的血腥味，以免再次引起惡心、嘔吐，同時能增加患者舒適感。

3.2.4皮膚護(hù)理 保持皮膚清潔及床鋪清潔、干燥，嘔血、便后及時清潔用物。浮腫患者應(yīng)加強翻身，防止發(fā)生褥瘡。

3.3心理護(hù)理 心理護(hù)理是指在護(hù)理全過程中，由護(hù)士通過各種方式和途徑積極影響患者的心理狀態(tài)，以達(dá)到其自身的最佳身心狀態(tài)，其必要條件是護(hù)士要與患者建立良好的互相信任的治療性人際關(guān)系，并對存在的心理問題有較深的了解和準(zhǔn)確的評估[1]。

患者對疾病缺乏正確認(rèn)識的前提下，易產(chǎn)生緊張恐懼的情緒而加重出血。反復(fù)出血者因反復(fù)住院給家庭帶來沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，感到前途暗淡，消極悲觀，對治療失去信心。因此做好有效的心理護(hù)理尤為重要。醫(yī)護(hù)人員從容的態(tài)度、親切的語言、認(rèn)真的答疑、果斷的決策、沉著、冷靜、熟練的操作，可給患者以安全感，解除患者精神緊張及恐懼心理，同時給患者鼓勵，使之保持良好的心境和樂觀主義精神，有益于良好護(hù)患關(guān)系的建立和進(jìn)一步治療的配合。

3.4止血措施

3.4.1三腔二囊管壓迫止血 插管前檢查有無漏氣，插管過程中必須經(jīng)常觀察患者面色、神志。插管后要保持胃氣囊壓力為50mmHg～70mmHg，食管氣囊壓力為35mmHg～45mmHg，密切觀察引流液的顏色和量，置管24h后宜放出氣囊氣體，以免壓迫過久可能導(dǎo)致黏膜壞死。

3.4.2冰鹽水洗胃法 用特制有兩個口的胃管插入胃內(nèi)。用50ml注射器向胃管內(nèi)緩慢注入0℃～4℃生理鹽水，而從另一開口吸引，反復(fù)進(jìn)行持續(xù)灌洗，用水量根據(jù)病情而定，一般用水量為10，000ml左右，30min使胃內(nèi)溫度下降，起到止血作用。

3.4.3服用腎上腺素鹽水 在500ml生理鹽水中，加去甲腎上腺素10～20mg，經(jīng)胃管緩慢滴入，如能口服者，可每2h口服50ml，以降低門靜脈壓，從而對食管胃底靜脈曲張破裂出血產(chǎn)生止血效果，但對有動脈硬化者應(yīng)慎用。

3.4.4如在緊急情況下，進(jìn)行纖維胃鏡檢查者，應(yīng)做好術(shù)前準(zhǔn)備。

3.5掌握特殊藥物特點 嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，熟練掌握所用藥物的藥理作用、注意事項及不良反應(yīng)，如滴注施他寧、垂體后葉素止血時速度不宜過快，以免引起腹痛、腹瀉、心律失常和誘發(fā)心肌梗死等副作用。

3.6健康宣教 向患者及家屬宣教一些本病的常識，使之對治療過程有一定的了解，取得患者及家屬配合，并協(xié)助醫(yī)生解決一些實際問題，如注意飲食衛(wèi)生、合理安排作息時間，適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉、增強體質(zhì)，戒煙戒酒，注意飲食衛(wèi)生，勞逸結(jié)合，并由家屬做好監(jiān)督工作。教會患者及家屬識別早期出血征象及應(yīng)急措施，出現(xiàn)嘔血或黑便時應(yīng)臥床休息，保持安靜，減少身體活動；幫助掌握有關(guān)病證的病因、預(yù)防、治療知識以減少再度出血的危險；保持良好的心態(tài)和樂觀精神，在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，勿自用處方藥，慎重服用某些藥物，對一些可誘發(fā)或加重潰瘍病癥狀，甚至引起并發(fā)癥的藥物應(yīng)忌用如水楊酸類、利血平、保泰松等。

總之，上消化道出血，起病急、來勢兇險、變化快、易造成失血性休克和循環(huán)衰竭而危及生命。如能及時診斷，進(jìn)行有效的止血治療及認(rèn)真細(xì)致的護(hù)理，尤其加強對患者的心理護(hù)理并對患者及家屬加強健康宣教將使治療得到有效配合，提高治愈率，降低病死率，達(dá)到事半功倍的效果。

參考文獻(xiàn)：

[1]王志紅，周蘭妹.重癥護(hù)理學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2003：171-175.

編輯/哈濤