摘要：目的 探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)的護(hù)理及其臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 對(duì)2011年1月～2013年7月我院開展的腹腔鏡下經(jīng)膽道鏡保膽取石術(shù)120例進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 120例病例均痊愈出院，手術(shù)時(shí)間30～50min，平均住院時(shí)間5d。結(jié)論 腹腔鏡下經(jīng)膽道鏡保膽取石術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是治療膽囊結(jié)石的良好方法。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡；膽道鏡；保膽取石術(shù)；護(hù)理

膽囊結(jié)石是一種臨床常見的疾病，近年來隨著營養(yǎng)、衛(wèi)生狀況的改善，膽囊結(jié)石的發(fā)生率逐年增加，女性高于男性，大約為3：1，其中以肥胖者多見[1]。臨床以往采用的腹腔鏡膽囊切除術(shù)后常常出現(xiàn)各種生理功能紊亂癥狀。因此，保膽取石成為當(dāng)代臨床治療的迫切需求。我院采用腹腔鏡下經(jīng)膽道鏡保膽取石術(shù)治療有功能的膽囊結(jié)石120例，效果滿意，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下：

1資料與方法

1.1一般資料 本組患者120例，男50例，女70例；年齡24～75歲，平均49歲，病程6個(gè)月～1年，術(shù)前根據(jù)臨床癥狀、體征、肝膽超聲、膽囊功能試驗(yàn)，證實(shí)膽囊單發(fā)結(jié)石或多發(fā)結(jié)石數(shù)目<5個(gè)且直徑<3cm，膽囊功能良好、無萎縮、超聲測(cè)定空腹與脂肪餐后膽囊收縮面積﹥30%，排除嚴(yán)重肝腎功能不全年老體弱及不適合手術(shù)者。

1.2方法 手術(shù)均采用全身麻醉，仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，依次連接腔鏡各儀器，取臍下緣一直徑約1.0cm切口，穿刺氣腹針，氣腹壓力常規(guī)調(diào)至13kpa，建立氣腹，置入10mm的戳卡放入腹腔鏡頭，探查腹腔和盆腔，確定膽囊的位置、形態(tài)、大小、以及與周圍粘連情況。如果膽囊壁呈藍(lán)色，說明膽囊壁薄，炎癥較輕，可以保膽囊。如果膽囊壁呈現(xiàn)白色，說明膽囊壁厚，炎癥水腫較重或者已經(jīng)化膿。需結(jié)合患者及其家屬的意愿，多不建議保膽。腹腔鏡下聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)，適用于膽囊大，膽囊壁松弛、與網(wǎng)膜無明顯粘連且活動(dòng)性好的膽囊。在距膽囊底部最近右肋緣下切口長約2.0cm，在腹腔鏡引導(dǎo)下找到膽囊，從右肋緣下彈簧抓鉗夾住膽囊底部并提至腹壁外，排出氣腹，注意防止撕裂肝臟及撕破膽囊，操作輕柔，兩把組織鉗夾住膽囊底部，根據(jù)結(jié)石大小在其底部作一1.0cm左右切口，用吸引器吸出膽汁，置入膽道鏡，注入生理鹽水沖洗，每500ml生理鹽水加入鹽酸生上腺素0.5mg，以減少局部出血，保證手術(shù)野清晰，觀察膽囊黏膜、結(jié)石，對(duì)細(xì)小泥沙樣結(jié)石采用負(fù)壓吸引裝置吸出；對(duì)于顆粒狀結(jié)石均用取石籃或取石網(wǎng)套取，較大的結(jié)石直接用鉗子夾取，并近距離觀察膽囊黏膜，取凈結(jié)石后，仔細(xì)探查膽囊至膽囊管開口處，直至膽總管處膽汁流出順暢，退出膽道鏡，用3-0號(hào)可吸收線連續(xù)全層縫合膽囊底部切口，并行漿肌層包埋，以防止膽漏，減少粘連影響膽囊的收縮功能。還納膽囊入腹腔后再造氣腹，腹腔鏡下觀察有無膽漏、出血及有無肝臟損傷等，逐層關(guān)腹，敷料固定。

2結(jié)果

全組120例手術(shù)，均在腹腔鏡下經(jīng)膽道鏡完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間30～50min，平均40min。術(shù)中出血30～100ml，平均60ml，術(shù)后平均住院時(shí)間5d。全部病例均一期縫合膽囊底部切口，無膽漏等并發(fā)癥，術(shù)后進(jìn)行為期12個(gè)月的隨訪觀察，無復(fù)發(fā)病例。

3護(hù)理配合

3.1術(shù)前準(zhǔn)備

3.1.1術(shù)前訪視 進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，熟悉病情，做好患者的心理護(hù)理。術(shù)前針對(duì)患者不同的年齡、文化程度、職業(yè)、性格特征做好解釋工作，介紹手術(shù)室環(huán)境，使患者保持良好、穩(wěn)定的心理狀態(tài)，讓其了解保膽取石術(shù)的優(yōu)點(diǎn)與其它治療方法的區(qū)別，減輕對(duì)手術(shù)的恐懼，使其樹立信心，配合手術(shù)，使手術(shù)順利進(jìn)行。

3.1.2患者的準(zhǔn)備 術(shù)前晚指導(dǎo)患者進(jìn)低脂流食，禁食易產(chǎn)氣類食物。如：牛奶、豆類等，術(shù)晨囑患者禁食水，皮膚除洗澡外，對(duì)臍部應(yīng)徹底清洗干凈，臍部易積垢，清潔不徹底，影響皮膚消毒，易造成切口感染，進(jìn)手術(shù)室前應(yīng)解小便排空膀胱。常規(guī)留置尿管。

3.1.3手術(shù)器械及物品的準(zhǔn)備 除備常規(guī)基礎(chǔ)器械外，準(zhǔn)備腹腔鏡器械，膽道鏡器械、取石網(wǎng)、取石鉗、單極線、吸引器2套，帶引流裝置的護(hù)皮膜，3-0微喬線，電刀筆，術(shù)前必須認(rèn)真檢查電視顯像系統(tǒng)功能是否完好，吸引器功能是否完好，器械滅菌是否合格，手術(shù)開始前檢查器械功能是否完好，使其處于備用狀態(tài)。

3.1.4手術(shù)間的準(zhǔn)備 手術(shù)要在較大的房間進(jìn)行，調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度及濕度。準(zhǔn)備好必要的物品及藥品。

3.2術(shù)中護(hù)理 患者進(jìn)入手術(shù)間核對(duì)無誤后，巡回護(hù)士為其建立靜脈通道，協(xié)助麻醉醫(yī)生進(jìn)行全身麻醉插管，全麻成功后，按手術(shù)需要擺好體位，并給予保暖措施；術(shù)前將顯像系統(tǒng)調(diào)試好，以確保其功能；根據(jù)術(shù)式和醫(yī)生的要求備好手術(shù)器械；認(rèn)真檢查各器械的完整性，確保手術(shù)順利進(jìn)行；術(shù)中密切觀察患者生命體征、出血量及手術(shù)進(jìn)展情況并及時(shí)準(zhǔn)確記錄。將高頻電刀負(fù)極板貼于遠(yuǎn)離心臟肌肉豐厚平坦處，調(diào)節(jié)電刀功率值。將顯示器放于術(shù)者對(duì)側(cè)靠前。常規(guī)消毒皮膚后，鋪無菌單，完成臺(tái)上臺(tái)下各儀器導(dǎo)線的連接。并將其調(diào)至正常功率。

3.3術(shù)后器械處理

3.3.1基礎(chǔ)器械的處理 術(shù)后要嚴(yán)格清點(diǎn)器械物品，并設(shè)立使用登記制度。把器械各個(gè)軸關(guān)節(jié)打開用軟刷水下刷洗，刷洗干凈后放入萬金浸泡10min后，用清水沖洗干凈，再用軟化水沖洗，然后用氣槍吹干或烘烤箱烘干。最后進(jìn)行分類打包。

3.3.2腔鏡器械的處理 首先卸下鏡頭用蒸餾水清洗，再用軟紗布醮乙醇擦拭保持清潔，避免鏡頭碰撞硬物，仔細(xì)檢查確保無損壞，存放在特定的盒內(nèi)備用。將顯像系統(tǒng)、冷光源、單極線等用濕布擦凈并固定好放置合適的位置。清洗器械時(shí)特別注意要將器械拆卸至最小單位，用高壓水槍沖洗管腔及用軟刷分別刷洗后，置于超聲清洗機(jī)內(nèi)清洗5～10min，再用流動(dòng)水徹底清洗干凈后放入萬金內(nèi)浸泡，再用清水及軟化水沖洗干凈后吹干、分類包裝滅菌、并由專人保管。

4討論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，人們對(duì)膽囊這一重要的消化器官有了更進(jìn)一步的了解。膽囊除了具有濃縮、收縮和調(diào)節(jié)緩沖膽管壓力的作用外，還是一個(gè)復(fù)雜的化學(xué)和免疫功能器官。腹腔鏡下聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)在手術(shù)過程中不易損傷膽囊、血管和胃腸道，既保證了膽囊結(jié)石的清除，又保證了膽道的完整性和必要的膽囊生理功能，有效的減少了膽囊切除術(shù)后引起的并發(fā)癥。加上住院時(shí)間短，患者術(shù)后恢復(fù)較快，生存質(zhì)量得到提高。因此，在行腹腔鏡下聯(lián)合膽道鏡手術(shù)時(shí)需要護(hù)理人員有穩(wěn)、準(zhǔn)、快的專業(yè)操作技能，并且由于該儀器設(shè)備價(jià)格昂貴、易折、易壞，因此應(yīng)放置于專用手術(shù)間的固定位置，由專人管理，定期檢查。手術(shù)室護(hù)士必須熟練掌握儀器的性能、原理、操作規(guī)則，熟練的技術(shù)和嚴(yán)格的檢查管理制度才能有效提高護(hù)理配合質(zhì)量。

編輯/孫杰