摘要：目的 探討恙蟲病誤診原因，提高診斷水平。方法 對我院自2012～2013年收治的58例恙蟲病臨床資料進(jìn)行分析，總結(jié)誤診原因。結(jié)果 入院初步診斷恙蟲病25例，誤診有33例，誤診率達(dá)57%；該病早期易誤診為急性上呼吸道感染、敗血癥、支氣管肺炎、血液病、急性胃腸炎、膽囊炎、藥物熱、急性腎小球腎炎、心律失常等疾病。33例誤診病例均根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及恙蟲病特異性焦痂確診，其中12例外斐試驗(yàn)陽性；經(jīng)及時(shí)診治，預(yù)后良好。結(jié)論 恙蟲病臨床表現(xiàn)多樣，易并發(fā)多器官功能衰竭，對本病應(yīng)高度重視，詳細(xì)詢問病史和仔細(xì)體格檢查，合理分析實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)資料，多科會診，對早期發(fā)現(xiàn)、早期治療恙蟲病及減少誤診極其重要。

關(guān)鍵詞：恙蟲?。话l(fā)熱；誤診；胃腸炎；膽囊炎

恙蟲病臨床表現(xiàn)以發(fā)熱，叮咬處皮膚焦痂或潰瘍，淋巴結(jié)腫大及皮疹等為特征，表現(xiàn)多樣、復(fù)雜、合并癥較多，本地既往發(fā)病少，近年來發(fā)病增多，醫(yī)務(wù)人員對該病缺乏認(rèn)識，一旦發(fā)生本病，容易誤診。我院在2012～2013年共收治恙蟲病58例，其中入院時(shí)收入內(nèi)科33例，均誤診，首診誤診率達(dá)57%，現(xiàn)整理報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 58例患者均生活在農(nóng)村，其中男25例，女33例；年齡33～82歲，平均48歲；診斷按照第7版《傳染病學(xué)》標(biāo)準(zhǔn)[1]，發(fā)病在10月2例，11月53例，12月3例，發(fā)病高峰為11月；所有病例否認(rèn)既往有血液、心、肝、腎等疾病史。

1.2 臨床癥狀體征 所有病例均有發(fā)熱，體溫在38.0～41.0℃，呈稽留熱或弛張熱，伴明顯頭痛及全身酸痛。其中伴咳嗽、咯痰26例，呼吸困難4例，胸悶、心悸16例，腹痛、嘔吐、腹瀉7例；便秘1例；神志恍惚、重聽4例。主要體征：伴有肝脾腫大者8例，均無壓痛。伴結(jié)膜充血 12例。肺部濕羅音5例，墨菲征陽性5例，腦膜刺激征陽性5例，相對緩脈14例。58例均可見一個(gè)焦癡或潰瘍，皮損分布于頸段8例，腋窩及胸腹背部12例，腹股溝、會陰部38例；皮損附近有淋巴結(jié)腫大，多在腹股溝、腋下，大小不一，個(gè)別大于2cm，活動性好，有壓痛6例，伴有皮疹18例，為充血性暗紅色斑丘疹，多發(fā)生在胸腹背部，少數(shù)可發(fā)生于四肢。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 外周血常規(guī)白細(xì)胞（3.5～12.5×109/L），白細(xì)胞正常42例，升高5例，下降11例；血小板計(jì)數(shù)減少者3例；蛋白尿（+）以上者6例；肝功能ALT升高≥正常值12例，≥正常值2倍者5例，AST升高10例，無總膽紅素升高；心肌酶譜、乳酸脫氫酶升高18例，α-羥丁酸脫氫酶升高19例，C反應(yīng)蛋白升高24例，無肌酸激酶、CK同工酶升高，腎功能尿素氮升高2例，無肌酐升高；血清外斐反應(yīng)（+）22例（>1：160）。

1.4 其他檢查 X線胸片示肺紋理增多增粗及模糊15例，兩肺中有小片狀陰影2例，心電圖檢查異常10例，多為竇性心動過速、竇性心律不齊。

1.5 入院診斷及誤診情況 本組病例58例，入院初步診斷恙蟲病25例，誤診有33例，誤診率達(dá)57%，見表1。

2結(jié)果

所有病例在診斷后給予阿奇霉素0.5g靜脈滴注，1次/d，并進(jìn)行補(bǔ)液，保持水電解質(zhì)平衡，肝功能異常者加用還原型谷胱甘肽1.2g，2～3d體溫均恢復(fù)正常，體溫正常后維持治療5d，所有患者臨床癥狀及體征消失，血常規(guī)、肝功能、心肌酶譜、尿常規(guī)恢復(fù)正常，胸片及心電圖明顯改善，停藥1w未發(fā)現(xiàn)病例出現(xiàn)發(fā)熱皮疹癥狀。無一例有后遺癥和藥物副反應(yīng)，出院后隨訪6個(gè)月無復(fù)發(fā)。

3討論

本地區(qū)地處長江以北中下游地區(qū)，在稻收季節(jié)，農(nóng)民常在田間操作，易被恙蟲叮咬，有研究表明收獲農(nóng)作物和勞動后回家不及時(shí)洗澡為患恙蟲病的危險(xiǎn)因素[2，3]。恙蟲病的發(fā)病機(jī)制是人體受恙螨幼蟲叮咬后病原體在局部繁殖，后經(jīng)淋巴系統(tǒng)進(jìn)入血液循環(huán)，產(chǎn)生立克次體血癥，病原體死亡后釋放毒素是其致病的主要因素，可導(dǎo)致各種臟器的炎癥和一些變性病變[4]以及臨床上的毒血癥狀。恙螨幼蟲叮咬的局部皮膚出現(xiàn)皮丘疹、焦痂或潰瘍。焦痂是本病特征性特征之一，焦痂的形成是在恙螨幼蟲叮咬處皮膚先出現(xiàn)紅色丘疹，繼而形成水皰，水皰破裂，中央壞死，形成褐色或黑色結(jié)痂[5]，如出現(xiàn)焦痂結(jié)合臨床發(fā)熱、皮疹、淋巴結(jié)腫大等臨床基本可診斷本病，應(yīng)及時(shí)行針對性的治療。

本組病例58例，入院初步診斷恙蟲病25例，誤診有33例，誤診率達(dá)57%，該病早期易誤診為急性上呼吸道感染、敗血癥、支氣管肺炎、血液病、急性胃腸炎、膽囊炎、藥物熱、急性腎小球腎炎、心律失常等疾病。我們通過分析認(rèn)為誤診的主要原因是：①未能詳細(xì)詢問病史，忽略患者發(fā)病前是否到過流行區(qū)，有無戶外、田間工作、露天野營或在林地、草叢上坐臥等重要病史。②未能詳細(xì)體格檢查，患者皮膚典型焦癡或潰瘍、淋巴結(jié)腫大等至關(guān)重要的體征未被發(fā)現(xiàn)；發(fā)病時(shí)值秋冬季，部分患者因害羞心理不配合檢查。③診斷思路狹窄，對本地區(qū)存在恙蟲病流行的認(rèn)識不足，因本病常造成多系統(tǒng)、多器官損害及功能障礙，臨床醫(yī)生即作出錯(cuò)誤判斷，將癥狀和并發(fā)癥當(dāng)作主病診斷，致使誤診。

因此，我們要在臨床工作中認(rèn)真克服和彌補(bǔ)以上之缺點(diǎn)和不足，加強(qiáng)對本病的認(rèn)識，在10～12月恙蟲病的流行季節(jié)，如遇不明原因的發(fā)熱患者，經(jīng)常規(guī)抗感染效果不佳時(shí)，應(yīng)考慮恙蟲病的可能。詳細(xì)詢問病史和仔細(xì)體格檢查，注意對隱蔽處的特征性皮疹檢查，以免失去恙蟲病的重要診斷依據(jù)，合理分析實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)資料，多科會診，才能做到對恙蟲病的早期發(fā)現(xiàn)、早期治療和減少誤診。

參考文獻(xiàn)：

[1] 楊邵基，任紅.傳染病學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：134-139.

[2] 張鹽姝，顧善坤.濱海縣121例恙蟲病流行病學(xué)分析[J].江蘇預(yù)防醫(yī)學(xué).2007，18（4）：31-32

[3] 劉旭群，吳家兵，張國紅，等.2008年安徽省阜陽市恙蟲病流行因素調(diào)查[J].中國媒介生物學(xué)及控制雜志，2010，21（6）：569-570.

[4] 李建強(qiáng).秋冬型恙蟲病30例腎損害臨床分析[J].中國熱帶醫(yī)學(xué)，2006，6（2）：274.

[5] 陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].第12版.北京.人民衛(wèi)生出版社，2006：428-430.

編輯/王海靜