摘要：目的 探討 股骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板結(jié)合MIPO技術(shù) （minimally invasive plate osteosynthesis）治療股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的臨床效果。方法 19例股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折按AO/ASIF分類(lèi)： A2型3例、A3型6例，C2型7例、C3型3例，采用股骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板結(jié)合MIPO進(jìn)行固定，配合松質(zhì)骨拉力螺釘固定髁間粉碎骨折塊。結(jié)果 19例患者均獲隨訪，時(shí)間6～22（12.4±2.5）個(gè)月，骨折均愈合滿(mǎn)意，按Kolmenrt 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)： 優(yōu)12例，良5例，一般1例，差1例，優(yōu)良率89%。結(jié)論 股骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板結(jié)合MIPO技術(shù)治療股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，具有創(chuàng)傷小，出血少，節(jié)省手術(shù)時(shí)間，固定牢靠等優(yōu)點(diǎn)。

關(guān)鍵詞：股骨遠(yuǎn)端粉碎骨折；MIPO技術(shù)；股骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板

股骨遠(yuǎn)端復(fù)雜粉碎性骨折多見(jiàn)于高能量損傷及老年骨質(zhì)疏松患者，在臨床治療上較為棘手，選擇性?xún)?nèi)固定器材較多，如動(dòng)力髁加壓鋼板，lag加壓釘?shù)龋嬖诠潭ú焕?，易并發(fā)骨折不愈合，膝關(guān)節(jié)僵硬，感染等并發(fā)癥。我科于2012年9月～2014年7月運(yùn)用股骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板結(jié)合MIPO技術(shù)治療19例股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，效果滿(mǎn)意，報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男13例，女6例；年齡27～77歲，平均51歲。交通車(chē)禍傷15例， 墜落傷2例，摔傷2例。閉合性骨折17例，開(kāi)放性骨折2例，合并肱骨骨折2例，肋骨骨折3例。入院后給予脛骨結(jié)節(jié)牽引1w后手術(shù)。骨折類(lèi)型按AO/ASIF分類(lèi)：A2型3例、A3型6例、C2型7例、C3型3例。開(kāi)放性骨折2例，根據(jù)Gustilo分型， Ⅰ型2例。

1.2 方法 治療方法入院后行均行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，2例開(kāi)放性骨折急診給予清創(chuàng)縫合后抗炎治療，病情平穩(wěn)后均于7d內(nèi)手術(shù)，手術(shù)在硬膜外麻醉下或全麻下進(jìn)行，對(duì)于A2A3型骨折取股骨遠(yuǎn)端外側(cè)切口4～5cm，暴露股骨外側(cè)髁，骨膜剝離器沿股骨骨膜與股外側(cè)肌之間建立隧道，助手持續(xù)牽引，保護(hù)骨折端血供不受影響，運(yùn)用MIPO技術(shù)置入股骨遠(yuǎn)端鎖定解剖鋼板，于骨折遠(yuǎn)近端置入兩枚克氏針，C臂機(jī)輔助透視確認(rèn)下肢力線(xiàn)及長(zhǎng)度恢復(fù)滿(mǎn)意后，后分別于骨折遠(yuǎn)端置入4～5枚鎖定螺釘，近端置入3～4枚螺釘固定固定，術(shù)畢沖洗縫合傷口。對(duì)于C型骨折，取髕旁外側(cè)切口5～6cm，向內(nèi)牽開(kāi)髕骨，暴露關(guān)節(jié)腔后，顯露粉碎骨折端，選擇克氏針臨時(shí)復(fù)位固定髁間骨折，配合空心拉力螺釘固定，使髁間骨折成為髁上骨折，術(shù)中盡量解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面，對(duì)于粉碎性骨折伴有骨質(zhì)缺損患者，必要時(shí)需進(jìn)行自體髂骨或異體骨填充缺損，當(dāng)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折恢復(fù)滿(mǎn)意，余下操作同治療A型骨折。術(shù)后1w開(kāi)始使用CPM 機(jī)持續(xù)功能鍛煉。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染， 術(shù)后第2d開(kāi)始行股四頭肌等張收縮功能鍛煉，術(shù)后1w行CPM機(jī)功能鍛煉。術(shù)后1w、6w、3月、6月、12月復(fù)查X光片，根據(jù)骨折愈合情況囑患者部分負(fù)重或完全負(fù)重。

2 結(jié)果

19 例患者均獲隨訪，時(shí)間6～22（12.4±2.5）個(gè)月，18例患者在6～9月愈合，1例延遲愈合，無(wú)內(nèi)固定物斷裂，無(wú)感染情況。根據(jù)患者膝關(guān)節(jié)疼痛程度、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及日常生活工作能力進(jìn)行療效判定，按Kolmenrt 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)： 優(yōu)12 例，良5例，一般1例，差1例，優(yōu)良率89%。

3 討論

3.1 MIPO技術(shù)治療股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的優(yōu)勢(shì) 股骨遠(yuǎn)端粉碎性股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折多屬高能量損傷，軟組織損傷重，骨折情況復(fù)雜，該類(lèi)骨折保守治療往往效果不滿(mǎn)意，若選擇切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中對(duì)粉碎性骨折端血供破壞嚴(yán)重，伸膝裝置多遭受?chē)?yán)重破壞，出血多，不利于骨折愈合，且易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)僵硬。MIPO技術(shù)在治療股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折主要是通過(guò)閉合復(fù)位[1]，保證下肢力線(xiàn)長(zhǎng)度恢復(fù)滿(mǎn)意后，通過(guò)骨膜及肌肉隧道置入內(nèi)固定物，不剝離骨折端，不干擾骨折端的血供，使骨折端沿原始生物學(xué)環(huán)境生長(zhǎng)，有利于骨折的愈合，且術(shù)中無(wú)需廣泛切開(kāi)軟組織，對(duì)軟組織損傷較小，出血少，有益于患者關(guān)節(jié)功能鍛煉及早日康復(fù)[2]。本組19例患者運(yùn)用MIPO技術(shù)治療在骨折愈合及關(guān)節(jié)功能愈合方面均取得滿(mǎn)意效果。

3.2股骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板在治療股骨遠(yuǎn)端粉碎骨折的優(yōu)點(diǎn) 股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折傳統(tǒng)治療方式為切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，內(nèi)固定方式主要為動(dòng)力髁鋼板系統(tǒng)或lag拉力螺釘?shù)?，此?lèi)內(nèi)固定方式損傷范圍大，周?chē)浗M織損傷較為嚴(yán)重，且固定不牢靠，易發(fā)生骨折不愈合、斷釘、斷板。股骨遠(yuǎn)端解剖鎖定板[3]根據(jù)股骨遠(yuǎn)端解剖特點(diǎn)設(shè)計(jì)而成，其主要相當(dāng)于外固定支架內(nèi)置，其獨(dú)特的彈性微動(dòng)作用可使骨折端發(fā)生應(yīng)力刺激，利于骨折端愈合，且接骨板在骨面上不產(chǎn)生額外的壓力，降低了內(nèi)固定物對(duì)骨膜的壓迫性損傷，盡可能多地保護(hù)了骨骼的血運(yùn)，其螺釘通過(guò)鋼板上的鎖定孔和骨骼固定成不同角度，多角度及立體整體鎖定方式使螺釘、鋼板及骨骼成為牢固的整體，可避免螺釘拔出，避免螺釘發(fā)生松動(dòng)，牢固的固定為患者術(shù)后早期的功能鍛煉創(chuàng)造條件，螺釘與接骨板可靠的錨合力對(duì)老年骨質(zhì)疏松患者固定效果尤為顯著[4]，避免螺釘松動(dòng)，鎖定螺釘為自攻自鉆系統(tǒng)，易于置入。本組5例老年骨質(zhì)疏松骨折患者均未發(fā)生內(nèi)固定物松動(dòng)及斷裂現(xiàn)象，均取得滿(mǎn)意療效。

3.3術(shù)中操作的注意事項(xiàng) 股骨遠(yuǎn)端粉碎性C型骨折由于累及關(guān)節(jié)面，術(shù)中需恢復(fù)關(guān)節(jié)面解剖形態(tài)及均衡性，避免膝內(nèi)外翻畸形及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，術(shù)中在治療C型骨折時(shí)需選擇克氏針臨時(shí)復(fù)位固定髁間骨折，配合選擇空心拉力螺釘對(duì)骨折端進(jìn)行適當(dāng)加壓，避免過(guò)緊加壓導(dǎo)致股骨髁間變窄，克氏針及拉力螺釘置入需注意方向，避免影響接骨板的置入。術(shù)中需避免對(duì)粉碎性骨折塊廣泛剝離，盡量保護(hù)好骨折端血供，對(duì)于伴有骨缺損患者，可給予異體骨或自體骨填充缺損，對(duì)于關(guān)節(jié)內(nèi)游離骨塊需予以取出，避免形成游離體，影響關(guān)節(jié)功能。對(duì)于關(guān)節(jié)外A型粉碎性骨折，不必強(qiáng)求解剖復(fù)位，術(shù)中使用橋接技術(shù)保護(hù)局部骨折端生物學(xué)環(huán)境，達(dá)到骨折端功能復(fù)位即可，骨折端的彈性固定及完整骨膜均有利于骨折端的愈合。術(shù)中在股骨近端可做小切口，有利于骨折近端接骨板的置入，可調(diào)整鋼板位于股骨干中心位置上，防止螺釘與皮質(zhì)相切[5]。術(shù)中保護(hù)好周?chē)浗M織，有利于患者術(shù)后早期功能鍛煉，術(shù)后功能鍛煉對(duì)于患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能較為重要，本組1例患者由于術(shù)后不能積極功能鍛煉，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較差。

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編輯/王海靜