近年來，胃癌的發(fā)病率逐年上升，手術(shù)是治療胃癌的主要方法。術(shù)后患者回家修養(yǎng)，在此期間一旦發(fā)生腸梗阻，容易發(fā)生電解質(zhì)、水平衡失調(diào)、腸壞死、腹膜炎等，嚴(yán)重時導(dǎo)致患者感染性休克或低血容量性休克，給患者的身心健康造成了較大的危害。2014年4月2日我科收治1例胃癌術(shù)后腸梗阻伴感染性休克的患者，通過積極的手術(shù)治療，對癥治療及術(shù)后護(hù)理，取得了一定的治療效果，現(xiàn)將護(hù)理體會總結(jié)如下。

1臨床資料

1.1一般資料 患者，男性，55歲，2010年2月因患胃癌在我院行全胃切除術(shù)。2014.03.10出現(xiàn)進(jìn)食后惡心、嘔吐，無腹脹、腹痛，伴排氣排便停止。檢查腹部CT、上消化道造影及胃鏡均提示：胃癌術(shù)后改變，食管中下段擴(kuò)張，空腸輸入袢及周圍腸道粘連。于2014.4.2患者以\"胃癌術(shù)后腸梗阻\"收住我院腫瘤外科。入院后給予留置胃腸減壓，及輸液治療3d。入院后第四天，在全麻下行腸粘連松解術(shù)，復(fù)發(fā)腫瘤切除，食管--空腸吻合術(shù)，空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)。術(shù)后第1～4d，檢測生命體征平穩(wěn)，無腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等其他特殊不適，各項(xiàng)引流量及色均正常。由于患者腸梗阻，全身營養(yǎng)狀況差，術(shù)后主要加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療，并給予抗炎、抑酸、祛痰、對癥治療。術(shù)后第5d時，患者出現(xiàn)嗜睡狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在，瞳孔直徑為3mm。全身寒顫，四肢冰涼，脈搏細(xì)速，心率135次/min左右，血壓78/50㎜Hg，體溫38.2°C，呼吸28次/min，血氧飽和度88%。立即給予面罩吸氧6L/ml，急查血?dú)?，給予升溫毯保暖，5min監(jiān)測生命體征一次。查體：全身營養(yǎng)狀況差，衰弱；聽診雙肺呼吸音清，無心包摩擦音，心率快，律齊，腹部凹陷，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波，上腹部正中輕度壓痛，傷口敷料無滲液，傷口皮膚愈合良好。結(jié)合病史、癥狀，考慮為感染性休克。結(jié)合各科會診治療：①給予泰能抗感染；②使用去甲腎上腺素維持血壓；③加強(qiáng)補(bǔ)液、營養(yǎng)支持、改善循環(huán)（血漿、白蛋白、免疫球蛋白、胸腺肽、脂肪乳、氨基酸、葡萄糖、維生素）；④完善相關(guān)檢查（監(jiān)測血常規(guī)、血培養(yǎng)、DIC全套、引流液涂片及培養(yǎng)、PCT、內(nèi)毒素、CRP）.

1.2結(jié)果 該患者經(jīng)過規(guī)范的治療及護(hù)理后，各項(xiàng)指標(biāo)均正常，于術(shù)后2w治愈出院。

2護(hù)理體會

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理 入院后因?yàn)樾枰M(jìn)行第二次手術(shù)，責(zé)任護(hù)士要對患者做好解釋工作，讓患者了解本病的治療及護(hù)理知識，多講有利因素，予以鼓勵，讓患者調(diào)整好心態(tài)減輕恐懼及悲觀的情緒，增強(qiáng)患者的信心，促進(jìn)其配合各項(xiàng)檢查治療，以最佳的心態(tài)接受手術(shù)。

2.1.2禁食胃腸減壓 患者因腸梗阻，醫(yī)囑給予絕對禁食，行留置胃管進(jìn)行胃腸減壓，因胃癌手術(shù)后，腸胃內(nèi)部容積變小，所以留置胃管時必須注意胃管的留置深度。當(dāng)胃管進(jìn)入食管下段后，可以抽吸胃液，在操作時應(yīng)當(dāng)注意保持胃管的位置，增加胃管的舒適度。在此期間護(hù)士應(yīng)注意觀察胃管吸引出物的顏色、性質(zhì)及量并做好記錄。妥善固定胃管，每2 h抽吸1次，保持引流通暢。因?yàn)楸３治腹艿耐〞澈陀行У臏p壓，能通過減壓管吸出胃腸道內(nèi)積液、積氣，減輕腹脹，降低胃腸內(nèi)壓力和腸管的膨脹程度，減輕管壁水腫及充血程度[1]。

2.1.3灌腸護(hù)理 促進(jìn)排便、排氣是灌腸的重要作用。遵醫(yī)囑使用110mL甘油灌腸劑保留灌腸。灌腸時，讓患者保持臀高頭低的左側(cè)臥位。腸梗阻患者因?yàn)楦雇?、腹脹，將會增高腹部壓力，引起排便反射。在灌腸前，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)給予患者必要的指導(dǎo)和心理護(hù)理，盡量延長灌腸液停留在腸內(nèi)的時間，以便使腸管獲得更好的刺激，從而實(shí)現(xiàn)促進(jìn)排便、排氣的效果。

2.1.4支持治療 灌腸、胃腸減壓等會造成患者體內(nèi)電解質(zhì)、水紊亂與營養(yǎng)不良，所以給予患者營養(yǎng)支持護(hù)理是十分重要的。因?yàn)樵摶颊咝柽B續(xù)性靜脈輸入高營養(yǎng)藥物，應(yīng)選擇用靜脈留置針輸液，避免了反復(fù)穿刺，造成血管損傷。遵循醫(yī)囑給予患者靜脈補(bǔ)充脂肪乳、氨基酸、葡萄糖等熱量，并詳細(xì)記錄出入量。

2.2術(shù)后對感染性休克的護(hù)理

2.2.1動態(tài)觀察病情 密切觀察監(jiān)測患者的生命體征、病情變化情況及患者神志意識狀態(tài)的反應(yīng)，與此同時，觀察患者的變化是測定其休克的一項(xiàng)重要指標(biāo)?；颊哐獕合陆凳切菘说囊桓腥局匾憩F(xiàn)，需每隔5mim測量血壓并記錄一次，持續(xù)面罩吸氧6L/min，必要時進(jìn)行動態(tài)的觀察分析。另外，還需要進(jìn)行患者的體溫、呼吸觀察、血氧飽和度的監(jiān)測、測量其CVP、肢端皮溫與色澤情況以及血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)等其它檢查，如有異常及時告知醫(yī)生[2]。

2.2.2 體位及人工氣道管理 腹部手術(shù)及氣管插管患者常規(guī)給予去枕半臥位，有利于膈肌下降、腹腔引流 、減輕腹肌張力?；颊叱霈F(xiàn)休克時，要立即取中凹位，上身抬高15°左右，下肢抬高20°，此時可增加其回心血量、改善腦部血流量，這可有利于患者呼吸，改善其組織缺氧的狀況[3]。在使用人工通氣時，做好機(jī)械通氣患者各設(shè)置參數(shù)記錄和交班，確保呼吸機(jī)正常使用，做好呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的防治。有拔管指證的患者，可及時拔除氣管插管，減少插管地刺激。

2.2.3 加強(qiáng)補(bǔ)液改善循環(huán)對癥治療 通過液體復(fù)蘇在感染性休克治療中是最基本最重要的。其原則是先晶后膠，以有效的疏通微循環(huán)，并達(dá)到迅速擴(kuò)容，維持血容量，及時的用堿性液體改善酸中毒的情況[4]。立即三條靜脈通路輸入液體，先一路快速輸入平衡液，120～140滴/min，在2h內(nèi)大約輸入1500～2000ml之后，等血壓回升以后，滴數(shù)可減緩；另一路使用血管活性藥物，8mg去甲腎上腺素+生理鹽水46ml以3～5ml/h維持血壓；再建立一路輸入膠體（白蛋白、冰凍血漿、羥乙基淀粉等）。在使用時要嚴(yán)格防治藥物外滲，并且嚴(yán)密觀察患者出量入量，重點(diǎn)觀察尿量。

2.2.4腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理 術(shù)后第2d，給予生理鹽水100ml加10%氯化鉀2g，營養(yǎng)管緩慢注入，促進(jìn)腸蠕動。術(shù)后3d以后可滴注能全素500ml/d，之后逐漸加量，并輔用米湯、菜湯、肉湯、果汁等以增加營養(yǎng)。所配置營養(yǎng)液的容器進(jìn)行更換消毒，以避免營養(yǎng)液的污染。每次滴注時要患者采取半臥位，抬高床頭30～45°角，防止?fàn)I養(yǎng)液返流，減少吸入性肺炎的發(fā)生。滴注前后要用溫開水進(jìn)行管道沖洗，防止管路賭塞，營養(yǎng)液需要現(xiàn)配現(xiàn)用，溫度在38°C左右，濃度從低到高，速度由慢變，容量由少至多，可通過胃腸營養(yǎng)泵對其進(jìn)行輸注，并觀察患者有無惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等不良反應(yīng)[5]。

2.2.5預(yù)防肺部感染 拔除氣管插管后，給予生理鹽水10ml加沐舒坦30ml霧化吸入4次/d，霧化吸入具有消炎抗菌，稀釋痰液粘稠度的作用。并指導(dǎo)患者每2～3h進(jìn)行有效的咳嗽、咳痰，做5～6次深呼吸，然后在護(hù)理人員協(xié)助下坐起拍背咳痰，特別是術(shù)后5d以內(nèi)。如果患者痰液粘稠較多，咳嗽困難，無力咳痰時，應(yīng)采取嚴(yán)格無菌的氣管內(nèi)吸痰。

2.2.6各項(xiàng)引流管的護(hù)理 告知患者各項(xiàng)引流管的目的及注意事項(xiàng)，所有引流管應(yīng)妥善固定好，定時擠捏，防止受壓、打折、或扭曲，保持引流通暢，應(yīng)密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量并詳細(xì)記錄，如有特殊情況及時報告醫(yī)生進(jìn)行處理。

2.3出院指導(dǎo) 胃切除術(shù)后1年以內(nèi)胃容量受限，易少量多餐，進(jìn)食營養(yǎng)豐富易消化的飲食，以后慢慢過渡至普通飲食。忌生、硬、燙、辛辣刺激性食物，忌暴飲暴食，戒煙戒酒。樂觀向上，保持心情舒暢。避免過度勞累。需服藥者，按醫(yī)囑要求用藥。做到定期復(fù)查，不適就診。

3 討論

胃癌術(shù)后腸梗阻合并感染性休克患者需加強(qiáng)各方面的監(jiān)測和護(hù)理。首先在手術(shù)前要進(jìn)行合理的心理疏導(dǎo)，減輕患者的顧慮好不良情緒，使患者戰(zhàn)勝疾病及面對手術(shù)的信心和勇氣。胃腸減壓、灌腸及營養(yǎng)支持是腸梗阻患者常規(guī)的治療措施。該例患者合并感染性休克，術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)主要包括密切觀察生命體征，病情變化；加強(qiáng)補(bǔ)液改善循環(huán)對癥治療；體位與人工氣道的管理；腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理；預(yù)防肺部感染；各項(xiàng)引流管的護(hù)理。因此要求護(hù)士熟練掌握操作技術(shù)，熟知其注意事項(xiàng)與護(hù)理要點(diǎn)。患者出院前還要進(jìn)行健康教育，指導(dǎo)患者在日常生活中注意飲食衛(wèi)生，多食易消化食物，不易暴飲暴食。避免餐后劇烈活動，保持大便通暢，如有惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等癥狀及時來就診，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，采取相應(yīng)的護(hù)理措施，就可能降低病死率，提高生存率。

參考文獻(xiàn)：

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[5] 李燕.管飼腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理體會[J].臨床護(hù)理學(xué)，2010（23）. 編輯/王海靜