摘要：目的 探討無創(chuàng)心輸出量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)UCSOM在危重病患兒臨床救治過程中的應(yīng)用價(jià)值。方法 對(duì)我院2011年3月～2013年9月共計(jì)9例收住PICU的危重病患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，同時(shí)采用無創(chuàng)心輸出量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)USCOM技術(shù)和PiCCO心輸出量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)雙盲測(cè)定入選患兒心輸出量（CO）、每博輸出量（SV）、心指數(shù)（CI）、每搏量指數(shù)（SVI）和全身血管阻力指數(shù)（SVRI）等參數(shù)，并將兩種方法所測(cè)得結(jié)果進(jìn)行比較分析。結(jié)果 兩種方法測(cè)得危重病患兒的心輸出量數(shù)據(jù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），且兩種監(jiān)測(cè)方法具有好的相關(guān)性（CO r=0.95，CI r=0.97，P<0.001）。結(jié)論 無創(chuàng)心輸出量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（USCOM）是運(yùn)用連續(xù)多普勒超聲波技術(shù)測(cè)定患兒心功能數(shù)據(jù)，明確患兒血流動(dòng)力學(xué)狀況。該項(xiàng)監(jiān)測(cè)技術(shù)與目前臨床公認(rèn)的有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)手段PiCCO相比具有以下優(yōu)點(diǎn)：①無創(chuàng)；②操作簡(jiǎn)便，重復(fù)性強(qiáng)；③價(jià)格低廉；④準(zhǔn)確度高，與上述有創(chuàng)檢測(cè)手段相比相關(guān)性良好，且可床旁操作，可幫助臨床醫(yī)生動(dòng)態(tài)準(zhǔn)確獲得患兒的即時(shí)信息，早期發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)處置，評(píng)估治療效果，可有望提高危重病患兒救治成功率。

關(guān)鍵詞：無創(chuàng)心輸出量（USCOM）；危重病患兒；脈搏連續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)（PiCCO）；血流動(dòng)力學(xué)；應(yīng)用價(jià)值

Abstract：Objective Discuss the application value of noninvasive cardiac output monitoring system UCSOM in the process of clinical treatment in critically ill children.Methods Retrospective analysis 9 cases in our department from March 2011 to July 2013， Summary the critical data who had different application of using noninvasive cardiac output monitoring system USCOM technology and PiCCO（cardiac output monitoring system）at the same time with double blind method. We had measured their cardiac output （CO）， stroke volume （SV）， cardiac index （CI）， Stroke Volume Index （SVI） and systemic vascular resistance index （SVRI）， and other parameters.Comparative analysis the associated data measured in the two methods. Results Within two methods， comparison of the data that the cardiac output （CO），stroke volume （SV） had no statistically significant（p>0.05）And the data from USCOM monitoring method had better correlation with PiCCO（cardiac output monitoring system） （CO r = 0.95， CI r = 0.97， P< 0.001）. Conclusion Noninvasive cardiac output monitoring system （USCOM） is to use continuous doppler ultrasonic measurement technology with cardiac function data， explicite the hemodynamic status of children. Compared with the clinical acknowledged hemodynamic monitoring method like PiCCO， The USCOM monitoring technology possesses the following advantages： ①the noninvasive； ②the operation is simple， repetitive is strong； ③ low price； ④ the accuracy is high， and bedside operation， can help doctors get the accurate dynamic real-time information of critically ill children， early detection problem， timely disposal， evaluate treatment effect， all above are expected to improve the success rate of treatment within critically ill children.

Key words：Noninvasive cardiac output （USCOM）； Critically ill children； Pulse continuous cardiac output monitoring （PiCCO）；Hemodynamics； Application value

心輸出量監(jiān)測(cè)是危重病患兒尤其血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患兒救治中非常重要的內(nèi)容，它對(duì)于及早掌握病情變化，早期發(fā)現(xiàn)心血管功能及血流動(dòng)力學(xué)異常，尤其對(duì)于指導(dǎo)臨床針對(duì)性用藥，以及監(jiān)測(cè)藥物療效，具非常重要的意義。但監(jiān)測(cè)心輸出量的經(jīng)典方法：如熱稀釋法PiCCO心輸出量監(jiān)測(cè)和SWAN-GANZ導(dǎo)管均為有創(chuàng)性操作，操作相對(duì)繁瑣困難，部分患兒無法進(jìn)行或耐受插管操作，易引起損傷及感染等并發(fā)癥；在危重患兒中的應(yīng)用常受到限制。近年來，誕生出一種新型的無創(chuàng)心輸量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)USCOM（ultrasonic cardiac output monitor），文獻(xiàn)報(bào)道該儀器能夠準(zhǔn)確、實(shí)時(shí)、連續(xù)地獲得心臟每次搏動(dòng)輸出量的變化。本研究同時(shí)采用USCOM技術(shù)和熱稀釋法PiCCO心輸出量監(jiān)測(cè)危重病患兒心輸出量（CO）和心排血指數(shù)（CI）的變化，并將兩種方法所測(cè)得的數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比，評(píng)價(jià)兩者結(jié)果的相關(guān)性，驗(yàn)證USCOM監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的準(zhǔn)確性和可靠性。

1 資料與方法

1.1一般資料 2011年3月～2013年9月我院PICU收治的9例血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的危重患兒，男5例，女4例，9例危重病患兒中危重手足口病3例，感染性休克1例，高空墜落傷1例，車禍傷1例，溺水1例，病毒性腦干腦炎1例，重癥肺炎1例。年齡范圍1歲3個(gè)月～11歲2個(gè)月，平均中位年齡4歲3個(gè)月。

1.2方法 每位患兒分別采用兩種方法測(cè)量CO和CI，兩種方法分兩組雙盲監(jiān)測(cè)，分別測(cè)量3～4對(duì)CO和CI取平均值。

1.2.1有創(chuàng)心輸出量采用PiCCO心輸出量監(jiān)測(cè)[1]，常選右側(cè)頸內(nèi)靜脈和股動(dòng)脈進(jìn)行置管，9例均經(jīng)股動(dòng)脈放置PiCCO動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管，經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈放置雙腔中心靜脈導(dǎo)管，每次連續(xù)測(cè)量3次，求其平均值來校正脈搏連續(xù)心輸出量（PCCO），并計(jì)算心輸出量（CO）及其指數(shù)（CI）。根據(jù)患兒年齡、體型、體重及所要穿刺部位選取合適型號(hào)的穿刺導(dǎo)管套裝。對(duì)于意識(shí)清楚患兒給予靜脈咪達(dá)唑侖（0.1～0.3mg/kg）適當(dāng)鎮(zhèn)靜和2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉。

1.2.2無創(chuàng)心輸出量[2]采用澳大利亞生產(chǎn)的USCOM檢測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行床邊檢測(cè)危重患兒的心輸出量，即將探頭置于被檢查者的胸骨上窩，探頭指向胸骨上切跡方向，稍用力壓。并緩慢向周圍移動(dòng)，以獲得最好信號(hào)及最佳聲頻反饋記錄下數(shù)據(jù)。根據(jù)多普勒連續(xù)波原理，使用3.3MHz 探頭，通過升主動(dòng)脈血流量檢測(cè)每次取3～5個(gè)連續(xù)多普勒流量波形圖及由此獲得CO和CI。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，一般資料進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

9例危重病患兒采用USCOM技術(shù)及PiCCO心輸出量檢測(cè)的心輸出量分別為（1.94±0.71）、（2.07±0.98）L/min，心臟指數(shù)分別為（3.69±1.65）、（3.84±1.83） L/min/m2，兩種檢測(cè)方法無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），見表1。兩種方法監(jiān)測(cè)心輸出量具有高度的相關(guān)性，監(jiān)測(cè)CO的相關(guān)系數(shù)r=0.95（P<0.001），檢測(cè)CI的相關(guān)系數(shù)r=0.97（P<0.001）。

3 討論

危重病患兒臨床醫(yī)療救治過程中，常見病多發(fā)病如嚴(yán)重膿毒癥、感染性休克、心力衰竭、危重手足口病、ARDS、病毒性腦干腦炎和多器官功能衰竭等常伴有效循環(huán)血容量降低和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。

目前國(guó)內(nèi)外監(jiān)測(cè)心輸出量的方法有多種，但不外乎有創(chuàng)和無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)兩種方法。

Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管[3]具體操作是從外周靜脈如股靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或肘靜脈等穿刺置管，導(dǎo)管經(jīng)上腔或下腔靜脈進(jìn)入右心房、右心室到達(dá)肺動(dòng)脈，連接監(jiān)測(cè)裝置，間斷注入0℃冷鹽水或糖水通過熱稀釋原理得出心輸出量等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。

PiCCO心輸出量監(jiān)測(cè)常選用右側(cè)頸內(nèi)靜脈和左右股動(dòng)脈進(jìn)行置管，經(jīng)股動(dòng)脈放置PiCCO動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管，經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈放置雙腔中心靜脈導(dǎo)管，連接監(jiān)測(cè)裝置，通過頸內(nèi)靜脈熱稀釋溫度感受儀注入3～5ml0℃冷鹽水或糖水，利用經(jīng)肺熱稀釋法測(cè)量單次的心輸出量，每次連續(xù)測(cè)量3次，求其平均值來校正脈搏連續(xù)心輸出量（PCCO），并計(jì)算心輸出量（CO）及其指數(shù)（CI）。兩種有創(chuàng)監(jiān)測(cè)心輸出量的方法突出優(yōu)點(diǎn)是測(cè)得指標(biāo)比較準(zhǔn)確可信。

Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管長(zhǎng)期以來被認(rèn)為是測(cè)定心輸出量的金標(biāo)準(zhǔn)，但該方法操作難度大，置管長(zhǎng)度長(zhǎng)，對(duì)患兒有很大創(chuàng)傷，要求無菌操作環(huán)境嚴(yán)格，易導(dǎo)致?lián)p傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，PiCCO心輸出量監(jiān)測(cè)置管相對(duì)難度較小，置管長(zhǎng)度相對(duì)較短，但同樣是有創(chuàng)操作，同時(shí)兩者均存在材料昂貴，不能進(jìn)行長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)。

無創(chuàng)心輸出量監(jiān)測(cè)儀USCOM是一種新近推出的新型無創(chuàng)心輸出量測(cè)定儀，它采用成熟的多普勒連續(xù)波技術(shù)，精確測(cè)定心臟每次搏動(dòng)時(shí)血流動(dòng)力學(xué)狀況。

本研究發(fā)現(xiàn)9例危重病患兒采用USCOM技術(shù)及PiCCO心輸出量檢測(cè)的心輸出量分別為（1.94±0.71）、（2.07±0.98）L/min，心臟指數(shù)分別為（3.69±1.65）、（3.84±1.83） L/min/m2，兩種檢測(cè)方法無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。兩種方法監(jiān)測(cè)心輸出量具有高度的相關(guān)性，監(jiān)測(cè)CO的相關(guān)系數(shù)r=0.95（P<0.001），檢測(cè)CI的相關(guān)系數(shù)r=0.97（P<0.001）。

Critchley等[4]通過監(jiān)測(cè)麻醉狀態(tài)下狗的心輸出量，將無創(chuàng)USCOM心輸出量監(jiān)測(cè)和有創(chuàng)的超聲流量檢測(cè)儀器插入至升主動(dòng)脈進(jìn)行比較，結(jié)果兩種方法心輸出量偏差僅0.01L/min，相關(guān)系數(shù)>0.90，提示兩者心輸出量高度相關(guān)。

Tan等[5]通過檢測(cè)重癥監(jiān)護(hù)病房術(shù)后機(jī)械通氣患者的心輸出量，將無創(chuàng)USCOM心輸出量監(jiān)測(cè)與有創(chuàng)心輸出量監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管的熱稀釋法比較，也發(fā)現(xiàn)兩種方法具有好的相關(guān)性，兩種方法心輸出量偏差0.18L/min，Horster等[6]通過無創(chuàng)USCOM心輸出量監(jiān)測(cè)與有創(chuàng)PiCCO心輸出量監(jiān)測(cè)檢測(cè)膿毒癥患者的心輸出量來驗(yàn)證USCOM的準(zhǔn)確性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)采用USCOM技術(shù)及PiCCO心輸出量檢測(cè)的心輸出量分別為（6.55±2.19）、（6.50±2.18）L/min，兩種檢測(cè)方法無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。兩種方法監(jiān)測(cè)心輸出量具有高度的相關(guān)性，監(jiān)測(cè)CO的相關(guān)系數(shù)r=0.89（P<0.01），兩種方法心輸出量偏差0.36L/min，綜上提示USCOM監(jiān)測(cè)心輸出量有較好的準(zhǔn)確性。

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編輯/哈濤