摘要：近年來，我國醫(yī)療糾紛數(shù)量大幅度增加，呈現(xiàn)出指數(shù)增長的態(tài)勢(shì)，嚴(yán)重影響人民群眾切身利益，損害醫(yī)患關(guān)系，阻礙和諧社會(huì)建設(shè)。然而，醫(yī)療糾紛的處置面臨嚴(yán)峻問題：醫(yī)生的過錯(cuò)認(rèn)定困難；過錯(cuò)程度理解和劃分困難、歸責(zé)原則適用困難等。為扭轉(zhuǎn)這一惡性發(fā)展趨勢(shì)，著力解決醫(yī)療糾紛的突出問題，應(yīng)當(dāng)充分借鑒國內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，注重本國國情，通過整體系統(tǒng)的改革予以完善：一是完善相關(guān)立法，明確醫(yī)療過錯(cuò)認(rèn)定的標(biāo)準(zhǔn)和方式；二是強(qiáng)化多方參與，充分發(fā)揮政府的宏觀指導(dǎo)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的直接責(zé)任以及訴訟內(nèi)外糾紛解決機(jī)制的作用；三是糾紛解決考慮公平責(zé)任原則的適用，兼顧醫(yī)患雙方利益，促進(jìn)醫(yī)療糾紛的公平、合理化處置。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療糾紛；過錯(cuò)認(rèn)定；歸責(zé)原則；專家輔助人

根據(jù)相關(guān)報(bào)道表明，近十年來，醫(yī)療糾紛數(shù)量呈現(xiàn)出井噴式增長的勢(shì)頭。醫(yī)療糾紛數(shù)量的增長造成極其嚴(yán)重的后果：①嚴(yán)重?fù)p害醫(yī)患雙方的基本利益。醫(yī)患之間由于利益對(duì)立和信任缺失，加之信息資源的不對(duì)稱，形成勢(shì)同水火的兩方。不論是對(duì)薄公堂還是選擇“私力救濟(jì)”，對(duì)于雙方的基本利益沒有絲毫助益。②醫(yī)療糾紛的惡果需要社會(huì)承擔(dān)，損害社會(huì)的公共價(jià)值和利益。醫(yī)療糾紛產(chǎn)生之后，雙方普遍尋求救濟(jì)，無論是合法化的司法軌道還是非理性的“私力救濟(jì)”，不僅造成權(quán)力機(jī)構(gòu)不能承受之重，也導(dǎo)致社會(huì)普遍處于恐慌之中。如何遏制醫(yī)療糾紛的蔓延，必須尋找糾紛產(chǎn)生的內(nèi)在緣由，通過制度和實(shí)踐的雙重視角分析，借助法制化的手段予以解決，才是真正治本之策。因此，醫(yī)療過錯(cuò)成為醫(yī)療糾紛問題研究的關(guān)鍵。本文的目的即在于對(duì)醫(yī)療過錯(cuò)的認(rèn)定以及規(guī)則原則適用做出理論上的闡述，希望通過理論層面的廓清，對(duì)于完善立法、引導(dǎo)司法以及最終控制糾紛的蔓延勢(shì)頭起到實(shí)際作用。

一、醫(yī)療糾紛中“過錯(cuò)”的定義

醫(yī)療過錯(cuò)顧名思義，為侵權(quán)法中所規(guī)范的在醫(yī)療活動(dòng)過程中醫(yī)方、患方或雙方所出現(xiàn)的過錯(cuò)問題，醫(yī)療過錯(cuò)中的“過錯(cuò)”與侵權(quán)法中的“過錯(cuò)”存在諸多相同之處，但也有某些方面的區(qū)別。醫(yī)療過錯(cuò)主要是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中違反了應(yīng)盡的注意義務(wù)，并由此可以判定其在醫(yī)療行為中存在過錯(cuò)，而對(duì)于過錯(cuò)行為引起的損害結(jié)果則應(yīng)負(fù)侵權(quán)責(zé)任或違約責(zé)任。需要注意的是，在醫(yī)療事故損害賠償糾紛中，醫(yī)療過錯(cuò)只有過失一種過錯(cuò)形式。如果醫(yī)護(hù)人員是故意傷害患者致殘或致死，則構(gòu)成故意傷害罪或故意殺人罪，便不屬于醫(yī)療糾紛的范疇了。過錯(cuò)的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)是指運(yùn)用何種尺度或方法來判定行為人是否具有過錯(cuò)。

二、醫(yī)療過錯(cuò)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)與歸責(zé)原則

（一）判斷醫(yī)方是否存在過失行為的客觀標(biāo)準(zhǔn)——注意義務(wù)

醫(yī)生的注意義務(wù)是指對(duì)自己的專業(yè)領(lǐng)域的工作具備最低基準(zhǔn)的能力保證，當(dāng)出現(xiàn)一定水準(zhǔn)以下的行為時(shí)，即可認(rèn)定醫(yī)生存在過錯(cuò)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)具有高度的職業(yè)注意義務(wù)，常表現(xiàn)為誤診、誤治引發(fā)的醫(yī)療侵權(quán)。根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第五十七條的規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

認(rèn)定醫(yī)療過錯(cuò)的具體標(biāo)準(zhǔn)，成為了過錯(cuò)責(zé)任確定的關(guān)鍵。醫(yī)學(xué)倫理和專家身份要求醫(yī)護(hù)人員以最大善意和標(biāo)準(zhǔn)為患者治病。醫(yī)生為了防止在診療過程中出現(xiàn)誤診、誤治，都會(huì)盡其最大的注意義務(wù)，即一般和特殊注意義務(wù)。由于醫(yī)療服務(wù)的復(fù)雜性，醫(yī)療服務(wù)行業(yè)形成了嚴(yán)格的醫(yī)療技術(shù)規(guī)范和專業(yè)操作規(guī)范。因此，醫(yī)療行為的過錯(cuò)責(zé)任嚴(yán)于一般侵權(quán)行為的過錯(cuò)認(rèn)定，即以醫(yī)療水準(zhǔn)和醫(yī)生應(yīng)盡最善的注意義務(wù)為基準(zhǔn)，醫(yī)生有違反醫(yī)療法律法規(guī)、行政規(guī)章以及醫(yī)療服務(wù)基準(zhǔn)道德的情形。都屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生未盡應(yīng)有之注意義務(wù)，其主觀、客觀方面都存在過失，應(yīng)承擔(dān)醫(yī)療過錯(cuò)責(zé)任。

（二）歸責(zé)原則的選擇和確定

所謂歸責(zé)原則，是歸責(zé)的規(guī)則，也就是確定行為人的民事責(zé)任的根據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)，是責(zé)任的核心問題。經(jīng)過對(duì)醫(yī)療損害賠償糾紛法律關(guān)系性質(zhì)的分析，我們對(duì)其定位為因其權(quán)益爭(zhēng)議產(chǎn)生的糾紛責(zé)任是民事責(zé)任，是主體違反義務(wù)應(yīng)承擔(dān)的終極性法律后果。 醫(yī)療損害侵權(quán)責(zé)任的歸責(zé)原則一般情況下為過錯(cuò)責(zé)任原則。雖然醫(yī)療方與患者雙方盡管法律地位平等，但二者實(shí)際上處于信息不對(duì)稱的狀態(tài)，從傾斜保護(hù)患者權(quán)益的角度來說，此原則有利于減輕患者舉證負(fù)擔(dān)，保護(hù)患者的合法權(quán)益。如醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任中的“法律推定過錯(cuò)”，其實(shí)質(zhì)就是在堅(jiān)持過錯(cuò)責(zé)任構(gòu)成要件的前提下，實(shí)行舉證責(zé)任倒置，將利益的天平傾斜于受害人，從而使被侵權(quán)人免除了舉證責(zé)任而處于有利的地位，達(dá)到充分保護(hù)其合法權(quán)益的目的。

三、我國醫(yī)生過錯(cuò)認(rèn)定及歸責(zé)原則現(xiàn)存不足

無論是過錯(cuò)責(zé)任、過錯(cuò)推定責(zé)任還是無過錯(cuò)責(zé)任，都是法律對(duì)侵權(quán)行為人主觀要件的法律規(guī)定，須借助與客觀事實(shí)來判斷院方主觀上是否有過錯(cuò)。而醫(yī)療行業(yè)高度的專業(yè)性，要認(rèn)定侵權(quán)事實(shí)，離不開醫(yī)療鑒定和作為鑒定重要材料的病歷?！肚謾?quán)責(zé)任法》雖然對(duì)歸責(zé)原則做了規(guī)定，但對(duì)于過錯(cuò)認(rèn)定的醫(yī)療鑒定制度沒有作出明確規(guī)定。縱觀我國現(xiàn)行使用的醫(yī)療鑒定制度，主要存在如下缺陷與不足：

（一）醫(yī)療事故技術(shù)鑒定缺乏中立性

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》與《醫(yī)療事故處理辦法》相比的一進(jìn)步是將技術(shù)鑒定同衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)分離，由醫(yī)學(xué)會(huì)組織，獨(dú)立進(jìn)行。但是，各地醫(yī)學(xué)會(huì)的人事、行政、業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)等與當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政機(jī)關(guān)都有著千絲萬縷的聯(lián)系，其成員都是來自各醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在醫(yī)學(xué)會(huì)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者三方關(guān)系中，雖然在形式上表現(xiàn)為公正，但在內(nèi)在因素上很難控制其不會(huì)有傾向性，客觀上也很難禁止其傾向性。

（二）鑒定結(jié)論的公信力不夠

從現(xiàn)有的法律規(guī)定來看如《民事訴訟法》第63條第二款、第66條的規(guī)定，醫(yī)療技術(shù)事故鑒定作為鑒定結(jié)論，需在法庭上由雙方當(dāng)事人相互質(zhì)證，同時(shí)鑒定專家組代表也應(yīng)作為訴訟參與人參與庭審，從而給法官定案提供專業(yè)性指導(dǎo)意見。由于醫(yī)療事故技術(shù)鑒定是專業(yè)性很強(qiáng)的鑒定，法官很容易單方信服鑒定結(jié)論，提不出一個(gè)相反的觀點(diǎn)。

四、我國醫(yī)療糾紛過錯(cuò)認(rèn)定及歸責(zé)制度的完善

（一）醫(yī)療損害鑒定制度的完善

發(fā)生醫(yī)療損害，雙方就醫(yī)療侵權(quán)損害賠償發(fā)生糾紛時(shí)，在醫(yī)療方舉證否認(rèn)醫(yī)療行為與損害間有因果關(guān)系或者證明自己并無過錯(cuò)，而患者一方又不接受時(shí)，第三方的鑒定結(jié)論就成為極重要的證據(jù)。因此，為使第三方的鑒定結(jié)論具有真實(shí)性、科學(xué)性、客觀性、公正性，須建立權(quán)威的醫(yī)療損害鑒定制度。并完善醫(yī)療事故技術(shù)鑒定體制，將醫(yī)療事故技術(shù)鑒定納入司法鑒定體制。

首先，應(yīng)建立權(quán)威的、獨(dú)立的專家?guī)?。在醫(yī)患雙方發(fā)生爭(zhēng)議、當(dāng)事人要求鑒定時(shí)，應(yīng)由法院組織鑒定工作，即由法院從專家?guī)熘谐槿〔⒋_定若干鑒定專家對(duì)于損害與醫(yī)療行為間有無因果關(guān)系、醫(yī)療方有無過錯(cuò)以及醫(yī)療損害的程度等予以鑒定。只有這樣，才能使醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)最大可能的保持中立，從而消除或減輕患者及家屬對(duì)院方的不信任。

其次，完善鑒定人員的出庭作證制度。建立強(qiáng)制出庭制度。在當(dāng)事人對(duì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定存在異議時(shí)，法院可以通知相關(guān)鑒定人員出庭進(jìn)行質(zhì)證。從司法體制的角度加強(qiáng)完善醫(yī)療事故技術(shù)鑒定體制，是使我國醫(yī)療損害鑒定制度得以完善不可或缺的舉措。

最后，實(shí)行鑒定人資格統(tǒng)一考試，完善鑒定人資格制度。由于我國立法上沒有具體的規(guī)定，因此造成司法鑒定人良莠不齊、非專業(yè)人員濫竽充數(shù)的現(xiàn)狀。為此我們應(yīng)當(dāng)實(shí)行司法鑒定人準(zhǔn)入考試制度。因?yàn)樗痉ㄨb定是為解決法律爭(zhēng)端服務(wù)的?？荚嚨膬?nèi)容應(yīng)涉及與臨床專業(yè)理論知識(shí)和實(shí)踐技能操作，還應(yīng)當(dāng)考試法律基礎(chǔ)知識(shí)。由于我國目前已經(jīng)有大量鑒定人員從事司法鑒定工作，對(duì)于這些人可實(shí)行特定的考核制度，通過考核的可認(rèn)定為具有鑒定人資格的，就可以繼續(xù)從事醫(yī)療損害鑒定。

（二）發(fā)揮專家證人對(duì)醫(yī)療過錯(cuò)認(rèn)定的作用

我國新《民事訴訟法》第七十九條規(guī)定:“當(dāng)事人可以申請(qǐng)人民法院通知有專門知識(shí)的人出庭，就鑒定人作出的專業(yè)意見或?qū)ｉT性問題提出意見。”所謂專家輔助人，又稱專家證人，在醫(yī)療案件中是指具備相應(yīng)醫(yī)學(xué)知識(shí)的人員，經(jīng)過法庭準(zhǔn)許，出席醫(yī)療糾紛鑒定會(huì)或者法庭審理，分析具體醫(yī)療行為是否存在過錯(cuò)，患者的損害后果是否與醫(yī)療行為存在因果關(guān)系。醫(yī)療侵權(quán)發(fā)生后，無論是過錯(cuò)還是過錯(cuò)推定制度認(rèn)定，都離不開基本醫(yī)療事實(shí)的查清。醫(yī)療侵權(quán)的訴訟解決方式專業(yè)性強(qiáng)，院方無論在實(shí)力和專業(yè)上一般較患者占有絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，特別是在專業(yè)性這個(gè)環(huán)節(jié)上，基本上是院方提供的專業(yè)意見被采納的可能性大，致使而且在法庭對(duì)質(zhì)的結(jié)果基本上是有利于醫(yī)方的。

建立健全專家輔助人制度可以解決醫(yī)療糾紛訴訟中最難處理的雙方在醫(yī)療知識(shí)上面的不對(duì)等；在專業(yè)技術(shù)層面有效平衡雙方的不對(duì)等，使法官能夠及時(shí)查清案件事實(shí)，公正作出裁判；另外，避免本省鑒定由于業(yè)內(nèi)裙帶關(guān)系帶來的不公正鑒定結(jié)果，消除患方的顧慮。具體言之從以下方面加以完善：

1.對(duì)于實(shí)踐中出庭作證的專家輔助人進(jìn)行嚴(yán)格界定

專家證人資格的確定，應(yīng)當(dāng)由審理本案的法官加以確定。當(dāng)事人提出專家證人的名單，并說明其適用條件，由主審法官進(jìn)行資格審查與確定。認(rèn)為符合專家證人條件和要求的，方可允許其為過錯(cuò)認(rèn)定提出專業(yè)性證言或鑒定意見。

2.建立完善異地專家證人制度

基于我國幅員遼闊，地區(qū)發(fā)展差異較大的客觀國情，設(shè)立異地專家輔助人可以在事實(shí)層面協(xié)助患方和法官平衡專業(yè)知識(shí)不足的缺點(diǎn)，有助于認(rèn)定院方在診療行為中是否有過錯(cuò)，以及過錯(cuò)的形式。建議從醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定專家中抽調(diào)醫(yī)學(xué)專家和司法鑒定機(jī)構(gòu)共同組成鑒定小組，特別是考慮從異地醫(yī)學(xué)會(huì)選擇鑒定專家，負(fù)責(zé)具體醫(yī)療損害的鑒定，鑒定結(jié)論實(shí)行個(gè)人負(fù)責(zé)制，由鑒定專家在鑒定報(bào)告簽名，并出庭接受質(zhì)證。詳細(xì)的鑒定報(bào)告更有說服力，也有利于庭審質(zhì)詢展開，這點(diǎn)司法鑒定報(bào)告較醫(yī)療事故鑒定報(bào)告做的詳實(shí)，其根本原因在于司法鑒定人員較醫(yī)療事故鑒定人員中立性、客觀性保持的較好。這樣設(shè)計(jì)更便于落實(shí)和具備可操作性，可以在醫(yī)療過錯(cuò)認(rèn)定和事實(shí)認(rèn)定層面具有多重意義。

五、結(jié)語

面對(duì)我國日益增長的醫(yī)療糾紛案件，醫(yī)療過錯(cuò)糾紛所占比例日趨升高。尤其是醫(yī)療過失行為程度的認(rèn)定與損害責(zé)任的承擔(dān)，更是處理醫(yī)療事故糾紛案件中的焦點(diǎn)和難點(diǎn)。如果不能很好地體會(huì)立法精神，很可能使裁判結(jié)果與事實(shí)相悖，使當(dāng)事人的合法權(quán)益得不到充分地保護(hù)。借鑒國外在解決醫(yī)療損害案件的做法，引進(jìn)異地專家證人制度，和醫(yī)療損害鑒定再造作了探討和構(gòu)建，以平衡在醫(yī)療損害案件中醫(yī)患雙方信息、地位的不平等，以期還原案件真是面貌，最大程度的維護(hù)雙方的合法權(quán)益。我們相信，通過立法機(jī)關(guān)、政府和醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)生過錯(cuò)認(rèn)定方面的多方協(xié)調(diào)努力，終將完善歸責(zé)原則的適用和相應(yīng)賠償措施，為保護(hù)患者合法權(quán)益設(shè)立有效屏障，從而建立起更加和諧統(tǒng)一的醫(yī)患關(guān)系。

參考文獻(xiàn)：

[1]參見《醫(yī)療糾紛年增長100%，醫(yī)生成改革滯后犧牲品》，《南方周末》2012年4月20日

[2]楊立新：《〈侵權(quán)責(zé)任法〉改革醫(yī)療損害責(zé)任制度的成功與不足》《中國人民大學(xué)學(xué)報(bào)》，2010年第4期

[3]強(qiáng)美英：“醫(yī)療侵權(quán)中的過錯(cuò)”，古津賢主編：《醫(yī)療侵權(quán)法論》，長春：吉林大學(xué)出版社，2008年版，第197頁

[4]陳從紅.民事訴訟中司法鑒定人訴訟地位研究——從專家輔助人看我國司法鑒定人地位的新發(fā)展[J].法治與社會(huì)，2013

作者簡(jiǎn)介：

曹馨露（1992～），四川資陽人，西南政法大學(xué)，2011級(jí)法學(xué)院在讀，訴訟法方向。

韓蕊（1993～），四川仁壽人，西南政法大學(xué)，2011級(jí)法學(xué)院在讀，訴訟法方向。

邵芳菲（1992～），女，漢，天津市人，西南政法大學(xué)，2011級(jí)法學(xué)院本科在讀，訴訟法方向。

王雨榮（1992～），女，漢，福建省寧德人，西南政法大學(xué)，2011級(jí)法學(xué)院本科在讀，訴訟法方向。