摘要：膝關(guān)節(jié)置換術(shù)目前已成為治療各種疾病導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)毀損病變的重要手段，逐漸受到醫(yī)師與患者的認(rèn)可，髕腱短縮是術(shù)后常見癥狀之一。本次研究從膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后髕腱短縮原因、髕腱解剖與作用、髕腱長(zhǎng)度變化對(duì)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)的影響等方面出發(fā)，探討其利弊，總結(jié)預(yù)防措施。

關(guān)鍵詞：膝置換術(shù)；全膝置換術(shù)；單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；髕腱短縮；臨床影響隨著生物材料技術(shù)的不斷發(fā)展，人工關(guān)節(jié)材料不斷推陳出新，人工材料其醫(yī)用價(jià)值得到極大的提高，在正確掌握手術(shù)適應(yīng)證、保障高質(zhì)量的治療與護(hù)理水平的基礎(chǔ)上，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為治療毀損性膝關(guān)節(jié)炎等部分膝關(guān)節(jié)疾病的可靠手段，受到廣大醫(yī)師與患者的歡迎[1]。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，包括人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）、單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)等一系列手術(shù)，其中TKA開展較早，療效較顯著，據(jù)統(tǒng)計(jì)療效優(yōu)良率可達(dá)90%以上。近年來(lái)隨著社會(huì)醫(yī)療水平、手術(shù)技術(shù)與經(jīng)驗(yàn)的不斷提高，接受膝置換術(shù)患者例數(shù)逐年增多，但與之相對(duì)的是相關(guān)并發(fā)與后遺癥發(fā)生例數(shù)也逐漸增長(zhǎng)，且隨著診療技術(shù)的不斷進(jìn)步，學(xué)術(shù)界對(duì)膝置換術(shù)關(guān)注熱點(diǎn)主要集中在術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防與功能恢復(fù)。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（range of motion，ROM）是評(píng)價(jià)膝置換術(shù)后預(yù)后效果的主要指標(biāo)之一，關(guān)系患者接受治療的初衷。膝置換術(shù)后ROM影響因素眾多，其中最常見、最易發(fā)現(xiàn)、最可疑的因素即為髕腱短縮，目前有關(guān)其影響與作用機(jī)制學(xué)術(shù)界尚無(wú)確切結(jié)論，本次研究就此進(jìn)行探討。

1膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后髕腱短縮原因

1.1膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后髕腱短縮原因概述 自開展膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，就有了關(guān)于髕腱短縮報(bào)道，TKA于國(guó)外開展較早，故術(shù)后髕腱短縮現(xiàn)象相關(guān)研究也開展較早，國(guó)內(nèi)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)逐漸得到推廣，相關(guān)研究也逐漸增多。一般來(lái)說(shuō)，術(shù)后8～10個(gè)月后所有患者均會(huì)發(fā)生不同程度的髕腱短縮，但因受影像學(xué)技術(shù)、人體生物學(xué)等因素影響，其短縮的長(zhǎng)度精確測(cè)量難度較大。據(jù)此，有學(xué)者設(shè)立具有研究意義的髕腱短縮標(biāo)準(zhǔn)，目前，多數(shù)學(xué)者以1年為期，髕腱短縮≥10%被視作是有醫(yī)學(xué)診斷價(jià)值的短縮[2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)1年內(nèi)髕腱短縮10%的比率約為34%～81%，部分影響預(yù)后，因此有關(guān)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后髕腱短縮研究逐漸受到學(xué)術(shù)界重視[3]。

1.2膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后髕腱短縮原因 目前，學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)為致髕腱短縮的原因是內(nèi)外因素綜合作用的結(jié)果，外在因素包括術(shù)后的機(jī)能恢復(fù)不良、水腫、疼痛所致的股四頭肌肌力下降，內(nèi)在原因?yàn)楣怯线^(guò)程中舊有或新發(fā)創(chuàng)傷所致的膠原反應(yīng)，此外，有學(xué)者認(rèn)為骨愈合中的缺血重建也可致髕骨短縮[3]。

有關(guān)TKA術(shù)后髕骨短縮直接原因研究較多，主要論點(diǎn)如下：TKA術(shù)中及術(shù)后切口、切口暴露增加了伸膝裝置被損耗的幾率，TKA術(shù)中內(nèi)側(cè)髕骨和沿著髕腱所做切口以及切除髕下脂肪墊均減少了對(duì)周圍組織對(duì)髕腱的支持誘發(fā)缺血重建機(jī)制，外側(cè)支持帶固定不充分也可間接影響髕骨與髕韌帶的血供，術(shù)中對(duì)髕腱周圍組織的創(chuàng)傷操作致疤痕產(chǎn)生影響長(zhǎng)遠(yuǎn)預(yù)后，等[4]。部分學(xué)者提出于TKA術(shù)后早期開展康復(fù)訓(xùn)練可有效抑制髕腱短縮，因?yàn)閺纳飳W(xué)角度來(lái)看，關(guān)節(jié)長(zhǎng)期缺乏活動(dòng)，可造成關(guān)節(jié)攣縮、股四頭肌麻痹致髕腱短縮。

單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后髕腱短縮率極低，據(jù)統(tǒng)計(jì)縮小范圍在-13%～11%，達(dá)到具有臨床意義的短縮患者例數(shù)極少。從手術(shù)的性質(zhì)來(lái)看，單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)幾乎不可能發(fā)生髕腱短縮，其原因如下：①致髕腱短縮內(nèi)外機(jī)制較少，相較于TKA其手術(shù)創(chuàng)傷小、切口暴露范圍小，手術(shù)不涉及伸膝裝置，甚至無(wú)需翻轉(zhuǎn)髕骨，術(shù)后出血少，不易并發(fā)水腫、疼痛與炎癥反應(yīng)，術(shù)后恢復(fù)快，有利于股四頭肌肌力的維持，且因創(chuàng)傷小，膠原反應(yīng)與缺血重建反應(yīng)輕；②術(shù)后恢復(fù)迅速，有利于功能恢復(fù)，抑制髕腱短縮[6]。因此，本次研究主要探討TKA術(shù)后髕腱短縮及其影響。

2膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后髕腱長(zhǎng)度變化與臨床影響

髕腱是伸膝裝置、膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)系統(tǒng)的重要組成部分，其變化可影響后兩者的作用機(jī)制，一個(gè)健康者，其髕腱其長(zhǎng)短與膝關(guān)節(jié)因生物選擇而匹配，不存髕腱變化問(wèn)題，但針對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后髕腱變化與被替換后的膝關(guān)節(jié)是否存在相關(guān)、如何相關(guān)、相互作用的機(jī)制，學(xué)術(shù)界爭(zhēng)議較大，甚至有部分學(xué)者認(rèn)為TKA術(shù)后髕腱短縮并不影響膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，或者說(shuō)并不起絕對(duì)作用[5]。

2.1髕腱解剖位置及其作用 髕腱連接髕骨與脛骨結(jié)節(jié)，近端稍寬、遠(yuǎn)端稍窄呈扁平樣，寬約24～33 mm，厚約3～5 mm，長(zhǎng)約4.6 mm，包括髕韌帶、內(nèi)外側(cè)支持帶，在膝關(guān)節(jié)屈伸過(guò)程中，通過(guò)兩端腔骨粗隆附著點(diǎn)，利用復(fù)雜的力學(xué)結(jié)構(gòu)，引導(dǎo)控制髕骨移動(dòng)以形成相對(duì)穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)[6]。髕腱主要由纖維構(gòu)成，無(wú)彈性，但具有一定的張力，隨著膝蓋的運(yùn)動(dòng)，一般認(rèn)為短縮超過(guò)10%，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生幾率大大增加，被視作有有意義短縮。

2.2髕腱長(zhǎng)度的測(cè)量 髕腱因一直處于動(dòng)態(tài)屈曲過(guò)程中，測(cè)量不易，目前常用的方法為糾正投影放大比率換算法，一般應(yīng)用X線計(jì)算機(jī)處理系統(tǒng)行數(shù)字拍攝，測(cè)出實(shí)體距離后以換算出肌腱長(zhǎng)度，為得出確切的長(zhǎng)度糾正偏差，又多應(yīng)用雙盲法，多人、多次、多時(shí)段測(cè)量取均值，盡管有人提出運(yùn)用X線連續(xù)拍攝等方法測(cè)定，但多數(shù)患者出于對(duì)X線放射傷害的顧慮，不愿采取此方法。

2.3膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后髕腱長(zhǎng)度的變化及影響

2.3.1髕腱長(zhǎng)度對(duì)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度影響 ROM是衡量膝關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床療效與預(yù)后水平的重要指標(biāo)之一，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度重要指標(biāo)為膝關(guān)節(jié)屈曲度，正常情況下，人體正常緩步行走，膝關(guān)節(jié)變化屈曲最大角度約為60°～70°，上下樓需抬腿、提膝其膝關(guān)節(jié)變化屈曲最大角度為90%，直接從坐位、蹲位臟器活動(dòng)度可達(dá)100°以上[6]。據(jù)臨床證實(shí)，TKA術(shù)后即使替換材料完美的恢復(fù)了原有的正常物理形態(tài)，患者ROM水平與健康狀態(tài)幾無(wú)差別，但隨著時(shí)間的推移，ROM水平仍會(huì)因替代材料正常磨損，發(fā)生退化。此外，術(shù)前活動(dòng)水平、手術(shù)情況、患者自身恢復(fù)能力、術(shù)后指導(dǎo)、假體性質(zhì)類型等均可影響術(shù)后ROM水平，部分患者術(shù)后即可感受到細(xì)微的差異[7]。

髕腱是伸膝裝置的重要組成部分之一，其長(zhǎng)度變化可影響膝關(guān)節(jié)屈曲度，進(jìn)而影響ROM水平，髕腱長(zhǎng)度的短縮客觀上限制了其伸縮范圍，直接影響相對(duì)穩(wěn)定的力學(xué)結(jié)構(gòu)，經(jīng)物理學(xué)模型證實(shí)，當(dāng)肌腱長(zhǎng)50 mm時(shí)，每短縮1 mm，屈曲度降低1°[8]。生物解剖學(xué)表明，在伸膝的過(guò)程中，髕腱中股內(nèi)斜肌與股外斜肌相互協(xié)同，促髕骨于滑車溝內(nèi)平滑運(yùn)動(dòng)，兩者肌力、繼發(fā)順序發(fā)生異常均可破壞這種相對(duì)穩(wěn)定的生物力學(xué)系統(tǒng)，影響髕骨正常活動(dòng)，進(jìn)而致伸膝裝置功能異常[8]。有研究表明，對(duì)于置換后髕骨關(guān)節(jié)，因髕韌帶作用，但屈曲＜90°時(shí)，盡管隨著屈曲加深，角度不斷增大，符合不斷增加，但髕韌帶與髕骨接觸應(yīng)力變化并不顯著，而在屈伸90°時(shí)，瞬間可增至34 MPa的集中應(yīng)力，且在進(jìn)行高度屈曲活動(dòng)中，部分患者可出現(xiàn)髕骨關(guān)節(jié)分離現(xiàn)象，髕腱所承受的牽引力也急劇上升，直至患者不耐受，致活動(dòng)受限，嚴(yán)重影響患者正?；顒?dòng)[8]。

2.3.2髕腱短縮對(duì)髕骨影響 此外，高位髕骨是TKA術(shù)后常見并發(fā)癥，是造成髕骨不穩(wěn)的主要原因之一，而髕腱于脛骨附著點(diǎn)位置及髕腱長(zhǎng)度與髕骨高位密切相關(guān)，但有關(guān)于髕腱長(zhǎng)度與高位髕骨相關(guān)性研究較少，TKA術(shù)后并發(fā)高位髕骨是否是由髕腱過(guò)長(zhǎng)引起的還有待商榷，有部分學(xué)者認(rèn)為髕腱短縮有助于抑制高位髕骨，在實(shí)際診療過(guò)程中并不認(rèn)為髕腱短縮是不良事件，反而認(rèn)為其具有一定的積極意義[9]。

髕骨短縮易致髕骨低位，后者給全膝翻修外翻髕骨造成巨大的困難，多應(yīng)用松解術(shù)、橫切或截下脛骨結(jié)節(jié)解決。

3髕腱短縮的預(yù)防

從前文可知，致TKA術(shù)后髕腱短縮原因較為復(fù)雜，包括內(nèi)在機(jī)制與外在機(jī)制，據(jù)此需針對(duì)性的預(yù)防與控制。目前，尚無(wú)可確切抑制TKA術(shù)后髕腱短縮的方法，但通過(guò)有效的屈曲位縫合減少術(shù)后創(chuàng)傷、抑制水腫、確切止痛、高標(biāo)準(zhǔn)的心理護(hù)理有助于抑制髕腱并發(fā)，抑制髕腱短縮。此外，及早的開展康復(fù)訓(xùn)練也是有效抑制髕腱短縮的方法之一，但對(duì)TKA患者而言，因術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)、創(chuàng)傷較大，開展正確的康復(fù)鍛煉難度較高，若貿(mào)然開展反而影響預(yù)后，給治療帶來(lái)負(fù)面影響。故目前康復(fù)鍛煉主要應(yīng)用于單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，一般來(lái)說(shuō)術(shù)后48 h即可拔除引流管并開始進(jìn)行股四頭肌主動(dòng)收縮訓(xùn)練，第2 d增加膝蓋被動(dòng)訓(xùn)練，配合CPM機(jī)屈伸膝關(guān)節(jié)，術(shù)后3 d便可活動(dòng)至90°、下床進(jìn)行負(fù)重活動(dòng)，術(shù)后1 w便可進(jìn)行起坐訓(xùn)練，術(shù)后2 w便可開展負(fù)重徒步訓(xùn)練[10]。

4結(jié)論

有關(guān)于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后髕腱短縮原因、作用機(jī)制、利弊、預(yù)防與治療措施，隨著接受膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者例數(shù)的增多逐漸受到醫(yī)學(xué)界的重視。本次研究綜述相關(guān)學(xué)者觀點(diǎn)，客觀陳述膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后髕腱縮短的原因、髕腱短縮生物學(xué)機(jī)制、髕腱縮短對(duì)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度影響等方面，系統(tǒng)闡述其臨床影響。筆者相信，隨著相關(guān)研究的不斷深入，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)仍具有廣闊的應(yīng)用前景。

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