摘要：目的 總結(jié)分析兒科成立\"質(zhì)量控制小組\"后對(duì)可是護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)缺陷的影響。方法 隨機(jī)抽取2012年1~8月及2013年1~8月兒科病歷各400份，按照軍事醫(yī)學(xué)出版社出版的《護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》及本院制定的《護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行護(hù)理病歷質(zhì)量檢查。結(jié)果 自2013年1月開(kāi)展\"質(zhì)量控制小組\"活動(dòng)后，護(hù)理病歷中\(zhòng)"矛盾書(shū)寫(xiě)\"和書(shū)寫(xiě)缺陷比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，（P<0.05），效果顯著。結(jié)論 \"質(zhì)量控制小組\"對(duì)護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的提高起到了關(guān)鍵作用，確保了護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：質(zhì)量控制小組；護(hù)理病歷；書(shū)寫(xiě)缺陷質(zhì)量控制小組活動(dòng)是指一個(gè)組織以質(zhì)量為中心，以全員參與為基礎(chǔ)，目的在于通過(guò)讓顧客滿意和本組所有成員自豪及社會(huì)受益而達(dá)到長(zhǎng)期成功的管理途徑[1]。護(hù)理病歷是綜合評(píng)價(jià)患者從入院到出院期間疾病的發(fā)生、發(fā)展以及轉(zhuǎn)歸的原始記錄，是患者住院期間診療及護(hù)理情況的客觀反映，是醫(yī)生調(diào)整治療方案的依據(jù)，更是對(duì)危重患者治療、搶救過(guò)程及護(hù)理活動(dòng)的重要記錄，其內(nèi)容也是醫(yī)療事故進(jìn)行技術(shù)鑒定的重要依據(jù)[2]。書(shū)寫(xiě)是否準(zhǔn)確、及時(shí)、客觀、真實(shí)，將直接影響醫(yī)師治療效果及搶救治療方案。是衡量護(hù)理質(zhì)量高低的指標(biāo)之一。為了適應(yīng)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中的\"體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄屬于患者復(fù)印或復(fù)制資料的范圍，具有法律效力\"的要求，避免由于護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)缺陷引起的醫(yī)療糾紛[3]。2013年1月，兒科成立了護(hù)理質(zhì)量控制小組，以質(zhì)量管理小組的形式對(duì)全科護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行了檢查分析，制定了改進(jìn)措施，全面提高了科室護(hù)士病歷書(shū)寫(xiě)水平，取得了明顯效果。現(xiàn)介紹如下。

1資料與方法

1.1一般資料為了保證護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)和提高，正確引導(dǎo)兒科護(hù)士有效地促進(jìn)護(hù)士觀察、思考和解決問(wèn)題的能力，我院兒科建立了質(zhì)量控制小組，成員包括護(hù)士長(zhǎng)及2名責(zé)任組長(zhǎng)，2名責(zé)任組長(zhǎng)具有大專以上學(xué)歷，已取得護(hù)師職稱，在兒科工作5年以上，有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)、專業(yè)知識(shí)和熟練的操作技能，以及豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，在護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)下開(kāi)展工作。

1.2方法

1.2.1護(hù)理病歷抽查方法隨機(jī)抽取兒科2012年1~8月出院病歷400份（均為危重或發(fā)生病情變化住院1w以上患者的病歷），按照軍事醫(yī)學(xué)出版社的《護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》及本院制定的《護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》進(jìn)行護(hù)理病歷質(zhì)量檢查，檢查病歷的醫(yī)囑單、體溫單、危重患者護(hù)理記錄單、評(píng)估單、治療單等是否存在各類(lèi)缺陷，以及前述的護(hù)理文書(shū)書(shū)與醫(yī)療記錄之間是否存在書(shū)寫(xiě)不一致。

1.2.2對(duì)策

1.2.2.1原因分析根據(jù)病歷抽查結(jié)果，\"質(zhì)量控制小組\"對(duì)護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)存在的各類(lèi)缺陷和\"矛盾書(shū)寫(xiě)\"進(jìn)行逐個(gè)逐層分析，找出10個(gè)末端因素，經(jīng)過(guò)論證后確定其中6個(gè)為主要原因：①護(hù)理法制觀念淡薄，自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)。護(hù)理人員沒(méi)有充分認(rèn)識(shí)到護(hù)理記錄在醫(yī)療糾紛舉證材料中的作用[4]；②兒科新上崗護(hù)士多，護(hù)理人員基礎(chǔ)理論水平低下，專業(yè)知識(shí)欠缺，還未準(zhǔn)確掌握護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范；③兒科病員特殊，低年資護(hù)士臨床經(jīng)驗(yàn)不足，觀察患者不嚴(yán)密，不細(xì)致，不能準(zhǔn)確及時(shí)地發(fā)現(xiàn)其病情變化；④醫(yī)護(hù)溝通欠缺，關(guān)于病情未達(dá)到共識(shí)；⑤兒科病員缺乏評(píng)估技巧。陪護(hù)人員流動(dòng)性大，其父母照顧患兒經(jīng)驗(yàn)欠缺，不能準(zhǔn)確、全面描述患兒的病情變化；護(hù)士在與其交談時(shí)如缺乏針對(duì)性，就不能掌握第一手資料；⑥兒科工作瑣碎、繁雜，工作量大，科室質(zhì)控護(hù)士及護(hù)士長(zhǎng)忙于應(yīng)付基礎(chǔ)護(hù)理工作，質(zhì)控管理力度不夠，未分層把關(guān)，流程不完善。

1.2.2.2對(duì)策實(shí)施質(zhì)量控制小組對(duì)護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)缺陷通過(guò)嚴(yán)密、細(xì)致的原因分析討論后，制定了一系列切實(shí)可行的整改措施：①由科室組織全科醫(yī)護(hù)人員解讀《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》護(hù)理文書(shū)則證據(jù)化制度培訓(xùn)，對(duì)引起護(hù)理糾紛的病歷進(jìn)行實(shí)例點(diǎn)評(píng)，對(duì)醫(yī)院制定的《護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》解讀實(shí)施；將科室的病歷質(zhì)量納入科室一級(jí)考核范疇參與績(jī)效管理，根據(jù)病歷缺陷程度落實(shí)獎(jiǎng)懲制度；②對(duì)科室質(zhì)量控制人員考核，制定\"質(zhì)控護(hù)士\"工作職責(zé)和流程，質(zhì)控護(hù)士每日對(duì)全科護(hù)理文書(shū)進(jìn)行檢查，及時(shí)向責(zé)任人指出問(wèn)題，要求其改正。每周護(hù)士會(huì)議上由護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告質(zhì)控檢查本上護(hù)理病歷存在的問(wèn)題，宣布質(zhì)量控制小組制定的針對(duì)性改進(jìn)措施，指導(dǎo)護(hù)士正確的書(shū)寫(xiě)方法[5]；③將兒科低年資護(hù)士分組管理，有計(jì)劃地進(jìn)行護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范的培訓(xùn)及考核；每日嚴(yán)格床頭交接班，指導(dǎo)低年資護(hù)士觀察、記錄嬰幼兒及新生兒的病情變化；④護(hù)士長(zhǎng)及各護(hù)理組織每日重點(diǎn)查看病危、病重患兒病情變化的描述，陽(yáng)性體征等護(hù)理記錄是否和醫(yī)生達(dá)成一致，及時(shí)溝通修改；⑤各級(jí)別護(hù)士嚴(yán)格遵守醫(yī)囑執(zhí)行制度，明確口頭醫(yī)囑只有搶救患者時(shí)下達(dá)，護(hù)士需復(fù)述無(wú)誤后執(zhí)行然后督促醫(yī)生補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑；護(hù)理記錄單記錄時(shí)間應(yīng)嚴(yán)格限制矛盾時(shí)間（如患兒8點(diǎn)入院，7點(diǎn)55分即有護(hù)理記錄）的情況出現(xiàn)。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)處理采用SPS13.0軟件，計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)。

2結(jié)果

在兒科實(shí)行\(zhòng)"質(zhì)量控制小組\"活動(dòng)前，抽查2012年1月~8月共400份護(hù)理病歷各類(lèi)書(shū)寫(xiě)缺陷共187處（見(jiàn)表1）。通過(guò)實(shí)行\(zhòng)"質(zhì)量控制小組\"活動(dòng)后，以同樣的方法抽取2013年1~8月護(hù)理病歷400份，按照相同的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行護(hù)理病歷質(zhì)量檢查，統(tǒng)計(jì)各類(lèi)缺陷共49處，與\"質(zhì)量控制小組\"活動(dòng)實(shí)施前相比，護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)缺陷比較差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明事實(shí)\"質(zhì)量控制小組\"活動(dòng)后，護(hù)理病歷缺陷率降低，效果顯著（見(jiàn)表2）。

3討論

護(hù)理病歷是醫(yī)療文件的重要組成部分，它是發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)重要的舉證資料，作為兒科這個(gè)高危、高風(fēng)險(xiǎn)科室的護(hù)士，必須高度重視護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，最大限度地減少由于護(hù)理病歷缺陷引起的醫(yī)療糾紛[6]。\"質(zhì)量控制小組\"活動(dòng)中，通過(guò)細(xì)致的原因分析和有效的對(duì)策實(shí)施，強(qiáng)化了護(hù)理的法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)，通過(guò)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)使護(hù)士認(rèn)識(shí)到護(hù)理病歷的內(nèi)容不是機(jī)械文字堆砌，也不是憑空想象的主觀產(chǎn)物，而是通過(guò)積極主動(dòng)的觀察和護(hù)理操作運(yùn)用豐富的醫(yī)學(xué)和護(hù)理知識(shí)來(lái)判斷和描述的結(jié)果，只有依靠嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度，扎實(shí)的理論知識(shí)和豐富的工作經(jīng)驗(yàn)才能完成，護(hù)理病歷的書(shū)寫(xiě)進(jìn)而真正體現(xiàn)了護(hù)理病歷是\"記\"出來(lái)的而不是\"寫(xiě)\"出來(lái)的。通過(guò)對(duì)護(hù)理病歷實(shí)施質(zhì)控檢查提高了科室質(zhì)控人員的業(yè)務(wù)能力，能夠正確引導(dǎo)護(hù)士有效地促進(jìn)護(hù)理觀察、思考和解決問(wèn)題的能力。把病歷管理重點(diǎn)從\"事后把關(guān)\"轉(zhuǎn)移到\"事前預(yù)防\"上來(lái)，從管結(jié)果變?yōu)楣芤蛩?、管過(guò)程，使環(huán)節(jié)質(zhì)量控制與終末質(zhì)量控制有機(jī)結(jié)合起來(lái)，做到了科學(xué)、規(guī)范、真實(shí)、及時(shí)、完整的控制護(hù)理行為，有效解決醫(yī)療護(hù)理工作中存在的實(shí)際問(wèn)題，提高了醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。同時(shí)，\"質(zhì)量控制小組\"活動(dòng)的開(kāi)展，為今后進(jìn)一步防范和減少護(hù)理病歷缺陷的發(fā)生提供了一定的依據(jù)和可行的方法。

參考文獻(xiàn)：

[1]邢文英.質(zhì)量控制小組基礎(chǔ)教程[M].第2版.北京原子能出版社，2008:8.

[2]凌云霞，楊順秋.護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范[M].第1版.北京軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2012:2.

[3]林鳳若，楊襯.提高護(hù)理病歷質(zhì)量的對(duì)策[J].現(xiàn)代護(hù)理，2001，7（2）：45.

[4]唐萍珠.實(shí)施有效護(hù)患溝通提高患者滿意度[J].當(dāng)代護(hù)士，2010，3：29.

[5]辛燕飛.信息化管理下護(hù)理文件缺陷分析與管理對(duì)策[J].中國(guó)護(hù)理管理，2009，9（3）:34-35.

[6]楊玲，李玉萍，鄧少芬，等.品質(zhì)圈活動(dòng)在提高護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2005，22（5）：654.編輯/哈濤