摘要：總結了60例TCRA治療宮腔粘連患者的圍手術期護理經驗，包括心理護理、術前準備；術中仔細觀察病情變化及醫(yī)護密切配合；術后加強觀察和護理、積極預防可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，積極配合醫(yī)生做好預防術后宮腔再粘連的護理，以及?？朴盟幍脑敿氈笇АＵJ為加強心理護理、詳細的健康教育以及全方位的圍手術期護理、嚴防并發(fā)癥的發(fā)生，是提高宮腔粘連手術成功率的重要保證。

關鍵詞：宮腔粘連分離術；圍手術期；護理宮腔粘連(intrauterine adhesion，IUA)又稱Asherman綜合征，是一種由于宮腔手術創(chuàng)傷引起的子宮內膜部分或全部受損的疾病，臨床上主要表現(xiàn)為月經過少或閉經，周期性下腹痛，不孕或習慣性流產及胎盤粘連。宮腔鏡下宮腔粘連分離術（transcervical resection of adhesions，TCRA）是直視下有針對性地分離或切除宮腔粘連，使患者術后恢復月經，改善妊娠及分娩結局的標準方法[1]，但該方法可引起體液過度負荷綜合征、出血、穿孔和感染等并發(fā)癥，因此，加強心理護理，做好術前術中術后觀察及護理是手術成功的重要保障。我科2012年1月~2013年12月行TCRA60例，現(xiàn)將圍手術期觀察及護理總結如下。

1臨床資料

本組患者60例，年齡19~41歲，平均30歲，已婚者58例，未婚2例，全部有流產刮宮史，月經量明顯減少者55例，閉經者5例，再次發(fā)生宮腔粘連6例，有生育要求的58例，術前經宮腔鏡檢查診斷為不同程度的宮腔粘連。

閉經者手術時間不受限制，月經減少者于月經干凈后3~7d，手術在硬膜外麻醉或全麻下進行，體位采用膀胱截石位，用5%的甘露醇作為膨宮液，進行TCRA術。術后根據(jù)情況，9例宮腔放置宮內節(jié)育器（Intrauterine Device，IUD）；30例宮腔放置IUD+Floey球囊導尿管（宮腔引流管）；21例宮腔放置IUD+Floey球囊導尿管，并予欣可聆防粘連液。術后特級護理、心電監(jiān)護6h，導尿管術后12h左右拔除，宮腔引流管術后第5d拔除。

2護理

2.1術前護理①一般護理：入院即對患者進行認真的評估，根據(jù)患者年齡，認知程度開展健康教育，協(xié)助患者做好術前各項常規(guī)檢查，如白帶檢查等。②心理護理：部分患者因不育而痛苦不堪，承擔著巨大的社會壓力，她們情感上缺乏支持，繼而產生內疚、自卑和孤獨感。大部分宮腔粘連的患者有生育要求，對手術寄予很大的期望。因此耐心傾聽患者的主訴，了解其對手術的顧慮，詳細向患者介紹宮腔鏡手術的方法和優(yōu)點， 同時告知可能出現(xiàn)的情況，使患者精神放松，消除不良心理因素， 取得患者主動積極的配合， 減少手術并發(fā)癥發(fā)生的可能。③胃腸道準備：術前禁食8h，禁水4~6h。④陰道準備：術前3d碘伏消毒液擦洗+甲硝唑粉末1.0上藥qd，以防感染的發(fā)生。

2.2術中護理做好術中的監(jiān)護， 防止手術并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3術后護理

2.3.1心理護理宮腔粘連患者病因不同，迫切需要解決的問題不同，術后期望不同，所以心理護理內容也不同，要因人而異[2]?；颊邠男g后效果差及不能恢復生育功能，護士應多與患者溝通，講解宮腔鏡的治療效果，宮腔鏡是目前診斷及治療宮腔粘連最有效的方法。宮腔鏡直視下能明確宮腔粘連的部位、范圍、性質和程度，而且能徹底、準確地進行粘連分離，以增強患者的信心；同時多與患者家屬交流，取得家庭的支持和鼓勵。

2.3.2常規(guī)護理術后患者臥床6~12h，心電監(jiān)護6h，每30min監(jiān)測脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度1次，吸氧2~4h，氧流量2~4 L/min，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生并協(xié)助處理；觀察體溫及末梢溫度，注意保暖。

2.3.3用藥護理術后放置IUD的同時，給予激素周期治療，促使子宮內膜生長，周期性脫落，防止出現(xiàn)粘連。具體方法為術后第2d開始予補佳樂2mg口服tid，共服21d，用補佳樂的第12d加用黃體酮100mg口服bid，共服10d。然后停藥。下一周期在月經第5d開始。補佳樂的主要不良反應是肝功能損害，故告知患者定期復查肝功能。

2.3.4并發(fā)癥的觀察及預防

2.3.4.1體液過度負荷綜合征此并發(fā)癥發(fā)生于大量、快速的低粘度無電解質膨宮液，宮壁開放血管或血竇和腹膜吸收進入體循環(huán)所致，發(fā)生率雖低，但有癥狀嚴重甚至死亡的報道[3]，患者體液過度負荷綜合征主要導致水中毒和稀釋性低鈉血癥，患者首先表現(xiàn)心率緩慢和血壓增高，然后血壓降低、惡心、嘔吐、頭痛、視物模糊、焦慮不安、精神紊亂和昏睡。如診治不及時繼而出現(xiàn)抽搐、心血管功能衰竭甚至死亡[4]。

2.3.4.2出血一般術后陰道有少量流血，不需處理，如出血多會陰部墊計量衛(wèi)生墊，能準確測量出血量，有宮腔引流管者觀察引流液的顏色、量，同時觀察患者有無煩躁、多汗、血壓下降、腹脹、嚴重腹痛，應警惕子宮穿孔、內出血等。

2.3.4.3 感染對于手術創(chuàng)面大、時間長，尤其是有既往盆腔炎史者，預防性抗生素應用是必須的。要求在執(zhí)行各項護理技術操作時一定要遵循無菌技術操作原則，尤其是各種導管的護理，防止導管相關性感染、逆行感染，否則會影響手術效果。

2.3.5預防術后宮腔再粘連的護理宮腔粘連復發(fā)與術前宮腔粘連程度密切相關，術前宮腔粘連越重，術后復發(fā)概率越高，我們在TCRA術后需要采取一定預防宮腔再粘連措施。宮內放置IUD具有刺激子宮內膜增生及作為支架有預防宮腔粘連的作用；宮腔內放置Floey球囊導尿管可有效分離子宮前后、上下壁，且引流宮腔內積血、炎性分泌物，減少感染機會利于內膜修復，有效防止宮腔再粘連；欣可聆防粘連液具有一定的粘性，降解周期與粘連形成過程相一致，通過形成隔離屏障，有效防止術后宮腔再粘連，達到手術最佳效果[6]。護理應注意：①Floey球囊導尿管連接一次性引流袋，每天更換引流袋，外陰清潔2次/d。②引流袋妥善固定，下床活動時引流袋不要超過恥骨聯(lián)合水平。③欣可聆防粘連液10ml，1次/d應用，用20ml一次性注射器，充分消毒Floey球囊導尿管后，一邊夾管，一邊注入欣可聆防粘連液，保留30min后放開引流，整個過程由護士協(xié)助醫(yī)師進行，一定要嚴格無菌技術操作。

2.5術后健康指導術后12h后拔除尿管，鼓勵患者下床排尿，早期床邊活動；術后禁食、禁水6h，6h后進流質，逐漸進半流質，排氣后進普食，應選擇高蛋白、高維生素飲食，促進宮腔受損組織恢復。

3出院指導

①注意休息，保持會陰部清潔。②教會患者激素周期治療的具體方法，強調要堅持用藥，不得隨意停藥，定期復查肝功能。③術后1月內禁止性生活、盆浴。④有月經者術后3個月月經干凈3~7d行宮腔鏡檢查+取環(huán)，個別未恢復月經者亦選擇術后3個月宮腔鏡檢查+取環(huán)，并在出院小結上留下科室電話號碼，有情況隨時聯(lián)系，隨時指導。

4討論

宮腔粘連是子宮內膜的一種損傷性疾病，任何造成子宮內膜基底層受損而使肌層裸露的因素均可導致宮腔粘連的發(fā)生[7]，本組60例均有刮宮手術史，因此加強育齡婦女的避孕工作尤為重要，應該加強宣教，增強大家的避孕意識，盡量少做刮宮手術甚至不做刮宮手術。

護士必須學習、掌握宮腔鏡手術相關的理論知識，宮腔鏡技術是近代婦科領域里使用的一種新技術，從診斷發(fā)展到手術，改善了患者的生活質量，在婦科領域得到越來越多的應用，但同時也提高了手術的難度和風險，護理人員要密切觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的早期癥狀，尤其是體液過度負荷綜合征，及時采取有效的治療及護理措施，有利于手術成功。

參考文獻:

[1]Amer MI，Abd-EI-Maeboud KH.Amnion graft following hysteroscopic lysis of intrauterine[J].J Obstert Gynaecol Res，2006，32（6）:559.

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[6]陸義紅，衛(wèi)兵，蔣莉莎.宮腔粘連分離術后3種防粘連方法分析[J].中國婦幼保健，2010，25(29):4297-4299.

[7]楊文卿，劉明星，馮健懷.宮腔鏡手術治療宮腔粘連98例臨床觀察和配合[J]. 青海醫(yī)藥雜志，2009，39(5):39.編輯/申磊