在抗高血壓藥物治療下，大多數(shù)高血壓患者的血壓能有效地控制在目標水平以下。所謂頑固性高血壓或難治性高血壓，就是指的是改善生活方式和至少使用了3種以上合適劑量降壓藥聯(lián)合治療，其中包括利尿劑，劑量和療程足夠3個月以上而血壓仍未能達到目標水平(<140/90 mmHg)，或使用4種降壓藥物才能控制的高血壓。對頑固性高血壓的處理，首先要尋找原因，然后針對具體原因進行治療。以下所述是幾種主要的原因，1例患者可以同時有幾個原因存在。

1頑固性高血壓的原因分析

1.1血壓測量方法不正確 降壓治療過程中判斷血壓控制情況主要依靠血壓測量，因此血壓測量的準確與否十分重要。血壓測量應遵循高血壓治療指南規(guī)定的條件和操作步驟。通常所見有以下一些錯誤：測量時袖帶大小選擇不合適，上臂圍粗大者使用了普通袖帶；袖帶置于有彈性阻力的衣服外面；放氣速度太快；聽診器置于袖帶內或聽診器下壓力過大。

1.2降壓藥物和治療方案選擇 頑固性高血壓約1/2原因是使用不合適的降壓藥和治療方案。采用不合理的聯(lián)合治療不能顯著增強降壓效應；采用了對某些患者有明顯副作用的降壓藥，導致無法增加劑量提高療效。由于降壓療效差和副作用導致患者的依從性差，不配合治療未堅持服藥。同時服用了同能影響血壓的藥物，如：非類固醇性抗炎藥(NSAIDs)引起水鈉儲留，增強對升壓激素的血管收縮反應，能抵消除鈣拮抗劑外各種降壓藥的作用；擬交感胺類藥物具有激動α腎上腺素能活性作用；三環(huán)類抗抑郁制劑阻止交感神經末梢攝取某些降壓藥；口服避孕藥和糖皮質激素也拮抗降壓藥的作用。

1.3容量超負荷和假性耐藥 容量超負荷是頑固性高血壓病理生理方面最常見的原因。飲食中鈉攝入過多抵消降壓藥作用，除了鈣拮抗劑外，其它降壓藥都需要限制鈉鹽攝入才有較為明顯的降壓作用。肥胖、糖尿病、腎臟損害和慢性腎功能不全時通常有容量超負荷。在一些聯(lián)合治療依然未能控制血壓的患者中，常發(fā)現(xiàn)未使用利尿劑，或者利尿劑的選擇和劑量不合理。

1.4胰島素抵抗 胰島素抵抗[1]是肥胖和糖尿病患者發(fā)生頑固性高血壓的主要原因。繼發(fā)性高胰島素血癥可導致交感活性增強，水鈉儲留和阻力血管平滑肌細胞肥厚。據(jù)最近一組頑固性高血壓的調查分析，胰島素抵抗病例占1/2以上。在降壓藥治療基礎上聯(lián)合使用胰島素增敏劑，可以明顯改善血壓控制。

1.5繼發(fā)性高血壓 繼發(fā)性高血壓占頑固性高血壓病例的10%~30%，其中腎動脈狹窄和原發(fā)性醛固酮增多癥是最常見的原因，尤其在老年患者。約1/3原發(fā)性醛固酮增多癥患者表現(xiàn)為頑固性高血壓，而且不少患者無低血鉀癥。值得注意，在老年高血壓患者中隱性甲狀腺功能減退日益多見。

2頑固性高血壓的治療體會

對頑固性高血壓的處理，應該建立在上述可能原因評估的基礎上。由于涉及的原因較多，采用流程圖的思維和評估方法有助于僅從臨床病史與檢查就能較快找到那些最常見的原因，然后再經一些實驗室和診斷技術尋找那些較復雜和較隱蔽的原因。具體評估流程如下：治療方案是否合適?有無藥物相互干擾作用？患者是否依從治療？生活行為中有無影響降壓作用的不利因素？是否假性高血壓或白大衣性高血壓？是否存在容量超負荷/是否排除了繼發(fā)性高血壓?仔細評估上述問題，80%頑固性高血壓患者將可找到原因并加以糾正。如果依然不能控制血壓，應該進一步進行血液動力學和神經激素檢查，尋找引起治療抵抗的可能機理。這些機理可能是頑固性高血壓的主要原因，也可能是長期治療導致的代償性反應。根據(jù)可能的機理，采用以下降壓藥更有針對性地調整聯(lián)合治療方案。心輸出量增高：β阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑；周圍血管阻力升高：二氫吡啶類鈣拮抗劑，轉換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑；血漿容量增多：攀利尿劑或嚴格控制鈉鹽；血漿兒茶酚胺升高：可樂定或a阻滯劑；血漿腎素活性升高：轉換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑；血漿或尿醛固酮升高：安替舒通[2]。如果所有的方法都失敗了，那么短時期內停止藥物治療，嚴密監(jiān)測血壓，重新開始新的治療方案，可能有助于打破血壓升高的惡性循環(huán)。

總之，頑固性高血壓的處理在加強降壓藥物的正確選擇、提高患者的依從性以及正確的宣教也很重要。改善生活行為：減輕體重，盡量將體重指數(shù)( BMI)控制在<25；減少鈉鹽攝入，每人食鹽量以≤6 g/d為宜；補充鈣和鉀鹽；減少脂肪攝入，膳食中脂肪量應控制在總熱量的25%以下；戒煙、限制飲酒；增加運動。

參考文獻：

[1]張英，黃丹，付麗琴.參加《全國高血壓、冠心病診治進展2002.5》學術會關于高血壓治療的體會[J].中國民康醫(yī)學雜志，2004，16(1）:64.

[2]錢之玉.抗高血壓藥物的評價與研究進展[J].藥學進展，2004，(28)4:145-149.

編輯/張燕