摘要：在采用根管醫(yī)治術(shù)醫(yī)治牙髓病、根尖周病及樁冠修復(fù)中根管治療期急癥（IAE）發(fā)生率較高，通過對(duì)520例臨床病例分析統(tǒng)計(jì)，結(jié)合國內(nèi)外有關(guān)論點(diǎn)，對(duì)IAE發(fā)生主要原因進(jìn)行了分析歸納，并提出了防治措施。

關(guān)鍵詞：根管醫(yī)治術(shù)；IAE；氫氧化鈣；操作在采用根管醫(yī)治術(shù)醫(yī)治牙髓病、根尖周病及樁冠修復(fù)期間可能產(chǎn)生牙齒疼痛、根尖周組織腫脹（Interappintmentemergencies-IAE根管治療期急癥）等急癥反應(yīng)，發(fā)生率為25%~40%[1，4]，據(jù)Torabinejad等2000例根管醫(yī)治統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)[2]，發(fā)生無癥狀死髓牙根管急癥發(fā)作和術(shù)后疼痛急癥反應(yīng)病例占到了50%左右，這無疑增加了患者痛苦及復(fù)診次數(shù)，造成治療復(fù)雜化。通過對(duì)520例類似病例原因進(jìn)行分析，對(duì)根管醫(yī)治期間如何預(yù)防IAE發(fā)生方面提出見解及可行措施。分析如下：

1臨床資料

通過對(duì)2007年以來520例根管醫(yī)治病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析， 其中上頜前牙272例，后牙26例；下頜前牙194例，后牙28例。因意外露髓及牙髓炎醫(yī)治225例；因牙髓壞死及根尖炎醫(yī)治295例；其中有瘺管92例。分析數(shù)據(jù)包括患者年齡、性別、牙位、診療、根充及IAE復(fù)發(fā)等信息。

2治療方法

患者初診時(shí)常規(guī)拍X光片，開髓，牙髓有活力者先失活。隨機(jī)抽取38例牙髓炎及意外露髓病例進(jìn)行一次性根充，采取拔髓，擴(kuò)銼，用雙氧水（3﹪）及氯亞明（2%）重復(fù)沖洗，吸干，根管消毒采用甲醛甲酚棉球拭干，根管充填采用氧化鋅糊劑加牙膠尖;對(duì)其它病例患者需來診3~4次，采取開髓、拔髓、根備、封甲醛甲酚5~7d再行根充方法。術(shù)后常規(guī)拍片，對(duì)根管有滲出的封碘仿棉捻1~2w后再行根充，可選擇氧化鋅糊劑加牙膠尖及少許碘仿作為根管沖填物，或選用成品根管充填糊劑（META Metapex）碧蘭麻糊劑、氫氧化鈣糊劑等。

判斷標(biāo)準(zhǔn)：據(jù)Mohdsulong等IAE判斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，疼痛嚴(yán)重且伴有局部或面部腫脹者為重度，藥物治療或降低咬牙合能緩解疼痛者為中度，無疼痛或有輕微疼痛不需做處理者為無發(fā)作。其中前兩種情況為發(fā)作癥狀。

3結(jié)果

觀察520例根管醫(yī)治期IAE發(fā)生情況，根充術(shù)后發(fā)生65例，發(fā)病率12.5%；牙髓炎術(shù)后發(fā)生16例，發(fā)病率8.5％；牙髓壞死、根尖炎術(shù)后發(fā)生49例，發(fā)病率16.61％。其中有瘺管患牙術(shù)后發(fā)生僅3例，發(fā)病率3.26％;無瘺管患牙術(shù)后發(fā)生58例，發(fā)生率28.57％， 牙髓炎或意外露髓患牙一次性根充術(shù)后發(fā)生4例，發(fā)生率10.53%，明顯高于多次根充者。超填根管術(shù)后發(fā)生率為(37／115)32.17％，恰填根管術(shù)后發(fā)生率為(28／386)7.25％，欠填根管術(shù)后發(fā)生率為(2／19)10.52％。拔髓、根備后發(fā)生19例，發(fā)生率3.6%，在520例根管治療患者中共發(fā)生84例IAE癥狀，發(fā)病率為（84/520）16.15%。下頜牙發(fā)生率為48/298（16.11%），其中下頜前牙16/298(5.4%) ，下頜前磨牙24/298(8.04%)， 下頜磨牙8/298(2.67%)。上頜牙發(fā)生率為17/222(0.76%)，其中上頜前牙6/222(0.27%)，上頜前磨牙9/222(0.41%)，上頜磨牙2/222(0.09%)。從數(shù)據(jù)可知下頜牙發(fā)病率高于上頜牙，另外我們發(fā)現(xiàn)術(shù)前有叩痛者明顯高于無叩痛者。

4討論

通過統(tǒng)計(jì)分析，我們發(fā)現(xiàn)，患者身體、病理、咬牙合及醫(yī)治操作創(chuàng)傷等與IAE發(fā)生有關(guān)聯(lián)。

分析IAE發(fā)生率，根尖周炎及牙髓壞死組明顯高于牙髓炎及意外露髓組，可能與其根管內(nèi)細(xì)菌種類、數(shù)量、毒力等明顯高于牙髓炎組有關(guān)。有學(xué)者認(rèn)為，活髓牙或牙髓壞死并發(fā)瘺管牙適用一次性根充，除有瘺管牙外，不應(yīng)采用常規(guī)預(yù)防性抗菌素控制病情一次性根管治療[5]。通過觀察520例病例中早期牙髓炎或意外露髓患牙醫(yī)治情況，一次性根充IAE發(fā)生率明顯高于多次根充，該說法得到驗(yàn)證。

通過臨床觀察，證實(shí)下頜牙根管治療期間急癥發(fā)生率明顯高于上頜牙，這可能與下頜骨骨質(zhì)致密，不能緩沖炎癥滲出物聚集所產(chǎn)生壓力有關(guān)。另外上頜血運(yùn)豐富，抗感染能力強(qiáng)，也是發(fā)生IAE癥狀少原因。陳希平等[6]認(rèn)為下頜IAE發(fā)生是由于體位關(guān)系，感染物不易被沖出來有關(guān)，且有被沖出根尖孔的危險(xiǎn)。下前牙根管治療與前磨牙組、磨牙組比較，后者發(fā)生率高，可能是因?yàn)榍把栏艽执?，根備時(shí)容易把內(nèi)容物清理干凈。另外單根管牙不易遺漏根管。后牙由于根管數(shù)目多、變異大、形態(tài)復(fù)雜，操做難度大，發(fā)生IAE機(jī)率也相應(yīng)增加。另外后牙工作長度相對(duì)短，根備時(shí)力度過大易超出根尖孔，從而對(duì)根端組織形成創(chuàng)傷致使IAE發(fā)生[7]。

根尖周炎癥滲出物無法引流而導(dǎo)致疼痛腫脹可引起IAE發(fā)生，而根尖骨質(zhì)破壞區(qū)則可緩沖壓力，緩解疼痛。根尖周無X線透設(shè)區(qū)牙IAE發(fā)生率高[2]，有瘺管牙根管預(yù)備后瘺道可緩解壓力，并能引流根管和根尖周組織的分泌物，可降低IAE發(fā)生。

根管醫(yī)治中牙髓摘除、根管預(yù)備、用藥、沖洗、充填等操作不當(dāng)可造成根端組織機(jī)械、生物化學(xué)性創(chuàng)傷而引起根尖炎癥和疼痛，特別是使用刺激性根管沖洗劑和根管藥物，可造成根端炎癥擴(kuò)散，局部壓力增高。另外，細(xì)菌、毒素及殘髓組織被推出根尖孔也可引起急性炎癥，原因?yàn)闆_洗時(shí)壓力過大及調(diào)節(jié)不當(dāng)。在醫(yī)治過程中器械超出根尖孔對(duì)根尖周組織刺激也可導(dǎo)致根尖周強(qiáng)烈炎癥反應(yīng)。組織受損傷后，導(dǎo)致局部血管通透性增加和體液滲出，血管外組織中液體聚集，壓迫周圍末梢神經(jīng)，從而引起疼痛。

根充材料超填會(huì)引起根周壓力增高造成物理性損傷，根充材料化學(xué)性刺激可導(dǎo)致化學(xué)性損傷，對(duì)敏感體質(zhì)會(huì)產(chǎn)生排異反應(yīng)[8]，考慮與側(cè)枝根管、藥物外滲、及對(duì)根端反復(fù)刺激等有關(guān)，從而導(dǎo)致IAE發(fā)生。通過觀察分析520例病例，其中115例根充物超填，術(shù)后37例出現(xiàn)IAE，發(fā)生率32.17%；欠填19例，根端有欠填均小于2mm，術(shù)后2例出現(xiàn)IAE，發(fā)生率10.52%。

5防治

根管IAE發(fā)生與患者身體素質(zhì)、病變情況及醫(yī)生治療操作方法等方面關(guān)系密切，在治療過程中醫(yī)生應(yīng)保持高度責(zé)任感，采取正確方法，實(shí)施規(guī)范操作。在醫(yī)治中應(yīng)特別注意操作輕柔，動(dòng)作仔細(xì)，根管工作長度測量應(yīng)準(zhǔn)確，選擇合適沖洗劑，按牙齒解剖形態(tài)去凈殘髓，實(shí)施嚴(yán)格根備，及時(shí)處理咬牙合創(chuàng)傷，消除充填物高點(diǎn)。操作中盡量消除超填、欠填問題，根據(jù)牙髓、根管實(shí)際狀態(tài)合理選擇充填材料，對(duì)有滲出感染根管應(yīng)選擇含碘或氫氧化鈣充填材料。寫醫(yī)囑時(shí)應(yīng)細(xì)致，并保證患者及時(shí)復(fù)診。

氫氧化鈣（Calcium hydroxide CH）作為一種根管內(nèi)封藥，具有較強(qiáng)抗菌性，并能滅活內(nèi)毒素，且毒性、組織反應(yīng)性小，并可減輕封藥癥狀，提高遠(yuǎn)期療效[9]，近年來在牙髓治療中得到了廣泛應(yīng)用。在臨床工作中，我們采用氫氧化鈣作為根管內(nèi)封藥，在根備時(shí)配合地塞米松、替硝唑液使用，同期反復(fù)蕩洗，根備后封氫氧化鈣藥捻，根充時(shí)用氫氧化鈣根充糊劑加牙膠尖充填，臨床效果很好，可有效減少IAE發(fā)生，在安全性方面較其它藥物具有明顯優(yōu)勢，值得推廣應(yīng)用。

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編輯/孫杰